中醫(yī)藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎的研究進展
痛風是一組異質(zhì)性疾病，遺傳性或獲得性引起的尿酸排泄減少 或嘌呤代謝障礙。臨床見高尿酸血癥 及尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風石、間質(zhì)性腎炎，嚴重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。常伴尿酸性尿路結(jié)石 。
祖國醫(yī)學很早就相關(guān)本病的文獻記載，如《金匱要略· 中風歷節(jié)病脈并治五》論及歷節(jié)病的臨床表現(xiàn)為：“ 諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐” 。近年來，隨著本病發(fā)生率的提高和醫(yī)療水平的不斷進步，中醫(yī)界對本病的研究和認識也越來越深刻。本文從病因病機、治療兩方面綜述如下。
病因病機
脾腎失調(diào)，濕、痰、瘀為害
潘氏將痛風病因病機進行歸納，主要歸為脾腎虧虛；濕、痰、瘀為實。若脾的運化功能失常，則分清別濁與傳輸功能失職，痰濕生成過多( 血中尿酸生成過多) ，可發(fā)為痛風；若腎虛，腎的氣化作用失常，開合不利，則水濕內(nèi)停，痰濕積聚過多( 血中尿酸排泄障礙) 。也可發(fā)為痛風。臨床上，痛風患者多見于中、老年，多有家族遺傳史。說明痛風與素體稟賦不足或年老體衰，脾腎虧虛有關(guān)。同時痛風病人常與肥胖、糖尿病、原發(fā)性高血壓病相伴發(fā)，而上述疾病常常與脾腎虧虛，痰濕內(nèi)盛相關(guān)，也佐證了脾腎虧虛是痛風的病機關(guān)鍵。痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，屬中醫(yī)痹證范疇受累的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限，其病機是濕熱邪毒，郁于關(guān)節(jié)，氣血運行受阻而致；關(guān)節(jié)發(fā)病，夜半居多，說明其病理產(chǎn)物，除濕熱之外，還當有瘀血。飲食不節(jié)，恣食肥甘( 高蛋白飲食或高嘌呤食物) 或嗜酒傷脾，脾失健運，則生痰濕，痰濕內(nèi)聚，流注于關(guān)節(jié)、肌膚、下焦則發(fā)為痛風。情懷不遂，憂思氣結(jié)，氣滯血瘀，或郁怒傷肝，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，痰濕瘀內(nèi)聚，也發(fā)為痛風。臨床上常見因過度精神緊張，勞累誘發(fā)痛風發(fā)作。寒濕之邪乘虛入侵經(jīng)絡關(guān)節(jié)，與內(nèi)伏之痰濕瘀相合。寒為陰邪，其性凝滯，凝滯之邪善于閉阻，致氣血運行更為不暢，故疼痛較劇。臨床上常見痛風病人，遇寒誘發(fā)。因此，飲食、情志、寒濕是痛風的相關(guān)致病。需要指出的是，痛風病人，寒濕之邪入里化熱很快。
梁氏指出痛風病因可分內(nèi)因和外因，外因為感受風寒濕熱之邪，內(nèi)因是正氣不足，由勞逸不當、體質(zhì)虧虛所致，以致外邪乘虛而入。病機主要為“ 外邪阻滯經(jīng)絡，氣血運行 不暢” 。榮氏 認為失天性脾腎功能失調(diào)，致濕濁內(nèi)聚，久之，濕濁內(nèi)盛或濕濁化熱，流注關(guān)節(jié)肌肉、筋骨、閉阻經(jīng)脈，即可出現(xiàn)痹痛，甚或濕濁流注內(nèi)臟，可伴發(fā)石淋、腎病等疾。若內(nèi)有濕濁留聚，加之外感風寒濕熱之邪，內(nèi)外合邪，則加重經(jīng)脈閉阻，極易發(fā)病，濕濁內(nèi)聚，一旦勞倦過度，或七情內(nèi)傷，或酗酒食傷，或關(guān)節(jié)外傷，或復感外邪，則可誘發(fā)本病。郭氏等認為，痛風歸其病因多為過食膏粱厚味，致脾失運化、腎失分泌清濁之功，濕熱濁毒內(nèi)生；或為稟賦不足，外感風、寒、濕之邪，日久郁而化熱、凝滯為痰，阻滯經(jīng)絡。其病機為濕熱痰濁痹阻經(jīng)絡，氣血不暢，不通則痛，若流注關(guān)節(jié)，筋骨失養(yǎng)，則可見關(guān)節(jié)僵腫畸形。在此基礎上，不同醫(yī)家又有所闡述，例如：馬氏認為，血瘀是痛風性關(guān)節(jié)炎病機關(guān)鍵：余氏認為，陰分受損血熱攻痛是其病本；王氏則概括本病主要病機為濕、熱、痰、瘀。
飲食不節(jié)，釀生濕濁毒邪
劉氏總結(jié)目前中醫(yī)學者大多認為痛風性關(guān)節(jié)炎的病因高尿酸血癥乃濕濁之毒也。尿酸濁毒之邪主要由于在于先天稟賦不足，后天嗜食膏粱厚味，日久傷及脾腎而致。
鐘氏認為痛風病人多素體脾虛，加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，反釀濕濁，外注皮肉關(guān)節(jié)，內(nèi)留臟腑而發(fā)病。痛風好發(fā)于形體豐默或嗜食膏粱厚味之人。肥甘厚味，傷脾礙胃，致脾失健運，脾胃升清降濁失司，久之脾損及腎，亦使腎之氣化、升清泌濁的功能受損，故此，脾腎功能失常，水谷不歸正化，濕濁毒邪內(nèi)生是痛風發(fā)病的關(guān)鍵。
朱良春 提出“ 痛風非風” 觀點。認為痛風是濁毒瘀滯血中，不得泄利所致。初始末甚可不發(fā)病，然積漸日久，愈滯愈甚，或逢外邪相合，終必瘀結(jié)為害?；蜷]阻經(jīng)絡而發(fā)骨節(jié)劇痛，或兼夾痰凝變生痛風結(jié)節(jié)，久之，痰濁瘀腐則見潰流脂濁，痰瘀膠固，以致僵腫畸形，由于郁閉之邪最易化熱，其癥又多兼熱象，如濕濁蘊熟，煎熬尿液，可見石淋尿血；濁毒久稽，損傷脾胃，寒熱錯雜，壅塞三焦，而有關(guān)格險惡之證。朱氏進一步指出，此濁毒之邪非受自于外，而主生于內(nèi)，脾腎二臟清濁代謝紊亂，水谷不歸正化，濁毒隨之而生，滯留血中終則瘀結(jié)為患。周氏等認為痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病以內(nèi)因為主，飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，或勞倦過度，情志過極，脾失健運，肝失疏泄，聚濕生痰，血滯為瘀，久蘊不解，釀生濁毒，濕熱瘀毒外則流注經(jīng)絡關(guān)節(jié)，甚則痰瘀濁毒附骨，出現(xiàn)痛風結(jié)節(jié)：內(nèi)則流注臟腑，加重脾運失司，升降失常，窮則及腎，脾腎陽虛，濁毒內(nèi)蘊發(fā)為石淋、關(guān)格。洪氏提出病因有二，外為陰寒水濕，濕邪襲人皮肉筋脈，內(nèi)由平素肥甘過度、酒醴無節(jié)或多食奶酪，致濕壅下焦，寒與濕結(jié)，郁而化熱致病。葉氏亦指出：“ 臟腑經(jīng)絡先有蓄熱，復感風寒濕邪” ，部分病人由酒食所傷而誘發(fā)。
年邁臟衰，內(nèi)生濕濁
老中醫(yī)朱良春指出痛風多有先天稟賦不足，或年邁臟氣日衰，若加不節(jié)飲食，臟腑功能失調(diào)，脾腎清濁代謝功能紊亂，水谷不歸正化，濁毒內(nèi)生，積漸同久，或偶逢外 邪相合，終必瘀結(jié)為害。
趙氏總結(jié)名老中醫(yī)奚九一教授治療痛風之經(jīng)驗，提出“ 脾腎兩虛、內(nèi)濕致痹”的觀點，認為痛風是由于先天稟賦不足，年高腎氣虛損，或后天多食膏粱厚味，曰久傷脾生濕，脾失健運，腎蒸騰氣化失司，津液代謝障礙，內(nèi)濕滋生稽留。濕邪留于營血則為高尿酸血癥，注于關(guān)節(jié)便發(fā)為痛風性關(guān)節(jié)炎之癥，濕凝肌腠即為結(jié)石之頑癥，濕濁凝聚成石，竊居關(guān)節(jié)、肌膜、尿路，入里損腎致痛風腎病之頑癥。提出：不可忽視體質(zhì)與遺傳因素導致痛風病的重要意義。他們認為，根據(jù)臨床流行病學普查發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥患者只有～部分發(fā)展為痛風病，這種轉(zhuǎn)變與個體體質(zhì)差異必然存在密切的關(guān)系。痛風病患者以中老年男性與絕經(jīng)期后的女性為主，大多具有形體肥胖、嗜食肥甘等“ 痰濕體質(zhì)” 的基本特征。此外，現(xiàn)代遺傳學研究表明，約有35％的痛風病患者有家族史，且年齡越小，有家族史的比例就越高。而且，痛風的發(fā)病主要是以臟腑病變?yōu)橹?，尤以脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào)，導致濕濁、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物在肢體關(guān)節(jié)、筋脈等處的停聚。故痛風病的病位重在脾、肝、腎，病性多為濕、痰、瘀。濕雖為陰邪，可隨人體陰陽盛衰而發(fā)生寒熱變化，陽盛熱重則熱化為濕熱，陰盛寒重則寒化為寒濕。痛風病日久不愈，氣血虧虛，則還可出現(xiàn)脾虛濕蘊等屬虛實夾雜的病性?？偨Y(jié)痛風的病因病機，大致可有以下幾點：
先天形成的體質(zhì)：
①脾腎不足的體質(zhì)：先天稟賦不足，或年老脾腎功能失調(diào)，致脾失健運，脾胃升清降濁失司；腎氣不化，分清泌濁無權(quán)；均致濕濁內(nèi)生，蘊久化熱生痰。②陽盛的體質(zhì)：先天血熱、素體陽盛，臟腑積熱蘊毒，熱毒氣壅于血脈。
2.后天形成的體質(zhì)：嗜食膏粱厚味，飲食肥甘過度，目久傷及脾腎或濕熱內(nèi)聚，也可分為脾腎不足和陽熱內(nèi)盛兩種。
3.發(fā)作時的誘因：感受風寒濕邪、或因飲食不節(jié)、嗜酒肥甘、或勞倦過度、或惰志過極等而誘發(fā)。
4.發(fā)病的病機：濕熱、痰濁、血瘀是基本病機。濕熱濁痰瘀血流注經(jīng)絡骨節(jié)，閉阻經(jīng)絡，致肢體關(guān)節(jié)疼痛，甚則痰瘀濁毒附骨，痰瘀膠固，變生痛風結(jié)節(jié)，或致關(guān)節(jié)僵腫畸形，久之，痰濁瘀腐則漬流脂濁。
治療
各中醫(yī)醫(yī)家對痛風的病因病機認識不同，對痛風的臨床臨證經(jīng)驗各異，因而辨證論治方法亦有所不同。從對痛風治療的不同認識角度，歸納其辨證方法大致分為分型論治和分期論治兩種。
分證論治
周氏對32例痛風病人以辨證施治，分為風寒濕痹、風濕熱痹、痰濁瘀阻、肝腎兩虛四型。風寒濕痹祛風通絡，散寒除濕，藥用：羌活、秦艽、當歸各9g，桑枝、海風藤、雞血藤各12g，川芎l O g，乳香6g；風濕熱痹治以清熱化濕，疏風通絡，藥用：生石膏、知母各15g，連翹12g，黃柏、丹皮、防己、威靈仙、忍冬藤 各1O g，桂枝6g；痰濁瘀阻治以燥濕健脾，泄?jié)犰钐担幱茫狠伤Z、白術(shù)、蒼術(shù)各l O g，半夏12g，澤蘭l O g，澤瀉12g，威靈仙、當歸、桃仁、川芎各l O g，土茯苓12g；肝腎兩虛治以溫經(jīng)通絡，補腎益肝，藥用：獨活、桑寄生各l O g，懷牛膝、杜仲、川斷各12g，當歸、白芍各l O g，川芎12g，炙甘草4g。疼痛較劇的患者配以西藥止痛，服藥期間禁食高嘌呤和動物蛋白食物。治療結(jié)果：顯效，癥狀消失關(guān)節(jié)活動如常，血尿酸正常18例；有效，疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動如常，血尿酸基本正常12例；無效，癥狀同前，血尿酸無明顯改善2例。
鄭氏將痛風分為行痹、寒痹(痛痹)、著痹、風濕熱痹、頑痹、氣血虛痹、陽虛痹、陰虛痹八型。行痹治法：祛風通絡，散寒除濕。方藥：防風湯加減；寒痹( 痛痹) ，治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕。方藥：烏頭湯加減；著痹治法：除濕通絡，祛風散寒。方藥：薏苡仁湯加味；風濕熱痹治法：清熱通絡，祛風除濕。方藥：白虎桂枝湯加減；頑痹治法：化痰祛瘀，援風通紹。方藥：蠲痹通絡湯加減；氣血虛痹治法：補益氣血，舒筋活絡。方藥：黃芪桂枝五物湯加味；陽虛痹治法：溫陽益氣，祛邪止痛。方藥：左歸丸合羌活續(xù)斷湯加減；陰虛痹治法：滋補肝腎，強壯筋骨。方藥：獨活寄生湯加減。
郭氏認為，痛風日久，多以瘀血痰濕為患，并提出“ 痰痹” 一詞，將本病分為濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛四型。以化痰消腫通絡止痛湯( 金銀花藤、黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、澤瀉、蔻仁、防己、白芷、牛膝等) 為基礎方，濕熱蘊結(jié)型加蒲公英、連翹、石膏、知母；瘀熱阻滯型加赤芍、丹參、當歸、茜草、丹皮；痰濁阻滯型加威靈仙、附片、白術(shù)、茯苓、豬苓；肝腎陰虛型加制首烏、北沙參、桑椹、木瓜。
丘氏認為，本病分為濁毒瘀滯型和痰濕阻滯型。濁毒瘀滯型治宜泄?jié)峄觯ńj止痛，藥用消痛湯l 號方：土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、車前草、菖蒲、蒲公英、地龍、赤小豆、赤芍、川牛膝；痰濕阻滯型治宜健脾化痰，利水泄?jié)?，方用消痛?號方：黃花、土茯苓、防風、薏苡仁、白術(shù)、車前草、蠶砂、陳皮、川牛膝、甘草。
方氏根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》亦將本病分為濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛四型，對濕熱蘊結(jié)型治以活血散結(jié)、清熱解毒，方用四妙散加減；瘀熱阻滯型治以清熱散瘀、通絡止痛，方用枝藤湯加減( 桑枝、忍冬藤、牛膝、生地、丹皮、白芍、乳香、沒藥等) ；痰濕阻滯型治以滌痰化濁、敬瘀泄熱，方用滌痰湯加減}肝腎陰虛型治以六味地黃湯加減。
駱氏等認為痛風急性關(guān)節(jié)炎期主要表現(xiàn)為濕熱蘊結(jié)證，慢性關(guān)節(jié)炎期多系脾虛累及肝腎，氣血不足，痰瘀阻滯所致，可分為瘀熱阻滯證，痰濁阻滯證和肝腎陰虛證三型，間歇期為本病兩次急性發(fā)作之間無任何癥狀，僅見高尿酸血癥，臨床多表現(xiàn)為脾虛濕阻證。
趙氏等分五型治療痛風：風濕熱型、風寒濕型、濕熱下注型、痰濕流注型和瘀血滯留型。風濕熱型治宜祛風除濕，退熱清痹；風寒濕型治宜祛風散寒，除濕通痹；濕熱下注型治宜清熱利濕，通利經(jīng)絡；痰濕流注型治宜祛濕化痰，通絡止痛；瘀血滯留型治宜活血化瘀，通絡除痹。
分期論治
劉氏認為：痛風性關(guān)節(jié)炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同，常被分為急性發(fā)作期和慢性期。
1、急性關(guān)節(jié)炎期。痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，病勢急驟且發(fā)病嚴重，多于夜間突然發(fā)作，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，以第一跖趾關(guān)節(jié)受累最為常見，辨證絕大多數(shù)屬濕熱濁毒痹阻經(jīng)脈的熱痹，治療重在清熱解毒、利濕泄?jié)?，方用四妙散合五味消毒飲加減，藥用：蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁、川牛膝、金銀花、蒲公英、紫花地丁、川革薜、忍冬藤、土茯苓、金錢草、大黃、山慈菇等。對于屬寒濕濁毒痹阻經(jīng)脈的寒痹( 少見) ，方用薏苡仁湯加減。
急性期治療除內(nèi)服之外，常配合應用外治療法，如予金黃膏外敷，或用生大黃、土茯苓、蒲公英、地丁、忍冬藤、黃柏、防己、威靈仙等中藥煎湯外洗，增強療效。
2、慢性關(guān)節(jié)炎期。慢性痛風性關(guān)節(jié)炎多由急性期反復發(fā)作而來，可表現(xiàn)為多個關(guān)節(jié)受累，發(fā)作較頻繁，甚至發(fā)作后腫痛亦不完全消失，晚期關(guān)節(jié)畸形僵硬，血尿酸增高或正常。①痰濁痹阻型：治以健脾利濕、泄?jié)峄?、通絡止痛，方用四君子湯加昧，藥用：黨參、茯苓、白術(shù)、炒薏苡仁、白芥子、膽星、土茯苓、川草薜、穿山甲、蜂房等。② 痰瘀痹阻型：治以泄?jié)峄?、祛瘀通絡，方用桃紅飲合二陳湯加減，藥用：桃仁、紅花、歸尾、川芎、威靈仙、全蝎、蜈蚣、土茯苓、萆薢、茯苓、陳皮、法夏、白芥子等。③氣血虧虛、濁毒痹阻型：治以益氣補血、活血通絡、泄?jié)峤舛?，方用獨活寄生湯加減，藥用：獨活、桑寄生、秦艽、防風、白芍、桂枝、當歸、川芎、黨參、熟地、雞血藤、首烏、土茯苓、川萆薜等。④肝腎虧虛、濁毒痹阻型：治以補益肝腎，活血通絡，泄?jié)峤舛荆接昧兜攸S丸加減，藥用：熟地黃、山茱萸、龜板、丹皮、茯苓、土茯苓、川萆薜、懷牛膝、澤瀉、威靈仙、穿山甲、川斷、狗脊等；
3、間歇期。一般無明顯臨床癥狀，或僅表現(xiàn)高尿酸血癥。治當調(diào)補脾。腎、升清泌濁以固本清源，方用四君子湯合五苓散加減，潘氏將痛風的治療，分發(fā)作期與緩解期。發(fā)作期一般有受累關(guān)節(jié)的紅腫、熱、痛和活動受限，治療以化濕逐瘀祛痰為主，藥選土茯苓、草薜、生薏苡仁、澤瀉、當歸、桃仁、紅花、僵蠶、白芥子、膽南星等。緩解期應健脾益腎為主，兼以化痰逐瘀，藥選黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、補骨脂、肉蓯蓉、骨碎補、熟地黃、赤芍、丹皮、當歸、浙貝、白芥子、僵蠶等。
劉氏把痛風性關(guān)節(jié)炎分為急性期、緩解期和恢復期。急性期治宜清熱解毒，通絡止痛。基礎方為生石膏、知母、白花蛇舌草、虎杖、大黃、青風藤、忍冬藤、土茯苓、土貝母、山慈菇、苦參、延胡索。緩解期熱毒之邪雖解，但濕熱之邪纏綿，痹阻經(jīng)絡關(guān)節(jié)，導致血瘀氣滯。臨床上多見關(guān)節(jié)疼痛減輕，但痛處固定，局部腫脹，皮色暗紅，活動稍受限，肢體沉重，倦怠乏力，納食不振，大便時溏，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑。治宜清熱利濕，活血化瘀?；A方：蒼術(shù)、薏苡仁、防己、牛膝、黃柏、秦艽、忍冬藤、獨活、桑寄生、牛膝、當歸、生地、穿山甲、制膽星、莪術(shù)、川芎、秦艽、防風、蒼術(shù)、白術(shù)、雞血藤。
駱氏認為宜采用辨證與辨病相結(jié)合的原則治療痛風，證候分為濕熱蘊結(jié)證、脾虛濕阻證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證四型。急性期多系濕熱蘊結(jié)、瘀血阻絡所致，治宜清熱利濕泄?jié)?，涼血通絡：間歇期熱邪清退、濕濁留滯，表現(xiàn)為脾虛濕阻之證，治宜健脾益氣、利濕泄?jié)幔郝云诙嘞灯⑻摾奂案文I，氣血不足、痰瘀阻滯所致，治當軟堅化瘀、清熱通絡、祛痰化濁、滋補肝腎。
楊氏把痛風性關(guān)節(jié)炎分急性發(fā)作期及緩解期辨證用藥。急性期方以宣痹湯為主。緩解期治以健脾益腎、泄?jié)嵬ńj，方以四君子湯和防己黃芪湯治療。結(jié)果觀察46例中治愈8例，有效32例，無效6例。
王氏等在急性期用蒼術(shù)、知母、自術(shù)、露蜂房、廣蟲各12克，牛膝、山慈姑、大黃、野木瓜、蠶砂、茯苓各15克，土茯苓、虎杖、忍冬藤各30克：恢復期用生白術(shù)、杜仲各12克，生黃芪、土茯苓、雞血藤、川芎各15克，茯苓、補骨脂、牛膝、山慈姑、野木瓜各15克。治療痛風性關(guān)節(jié)炎25例。結(jié)果：治愈23例，顯效、無效各l 例，總有效率96％。
吳氏對急性發(fā)作期治以清熱利濕、化瘀泄?jié)嵬ńj，方用白虎加桂枝湯合四妙散；間歇期治以健脾補腎、化瘀泄?jié)?，方用保元湯合防己黃芪湯。
陳氏以健脾化濕、利尿泄?jié)?、清熱涼血法治療本病，擬方：土茯苓、川革薜、焦山楂、豬苓、瞿麥、扁蓄、車前子、玄參、黃柏、生薏仁、青風藤、白術(shù)、丹皮。急性期加生石膏、蒼術(shù)、知母以利濕熱：慢性期加當歸、澤瀉、皂角刺以化瘀滯；有尿路結(jié)石者去玄參，加石葦、金錢草。
楊氏認為，急性期以邪實為主，治宜清熱祛風、利濕祛瘀通絡，方以宣痹湯加減。緩解期因久病入絡，則以正虛為主，治宜健脾益腎、泄?jié)嵬ńj，方以四君子湯合防己黃芪湯加減。并指出泄?jié)崂麧穹☉灤﹥善凇?/p>
梁氏認為痛風急性發(fā)作時常見寒濕閉阻或濕熱瘀阻，治宜散寒除濕或清利濕熱，可以薏苡仁湯及四妙丸加味為常用方。緩解期應以調(diào)理脾腎、治痰濕為主，五苓散、腎氣丸及防己黃芪湯等可隨證選用。在緩解期應注意飲食調(diào)理。
李氏認為痛風急性發(fā)作，治當滌痰通絡、利濕消腫為主，倘痰濕郁久化熱者，
加清熱利濕通絡之品：慢性期，當以行瘀祛痰利水治其標，益腎補肝健脾治其本。
自清代確立濕熱痹病名以來，濕熱痹成為痹證的重要類型，受到其后多數(shù)醫(yī)家的重視，現(xiàn)代一批名醫(yī)家對濕熱痹證候特點的認識和治療甩藥都有某些方面的新見解，臨床療效亦得以提高。
施今墨認為“ 大多風寒從表來，濕熱自內(nèi)生” ，用清熱法祛濕治療風濕痹痛，選藥為芩、連、桅、柏、膽草、忍冬藤、功勞葉、丹皮、丹參之類；對氣血沸騰，溢為紅斑者，常用紫草清血熱之毒，用芥穗以引血中之邪從表面去。必要時加用紫雪丹( 《痹證專輯· 證· 四候治從八法》) 。張夢依在《臨證會要》中將痹病分為風寒濕乘虛入絡，郁 久化熱型和素體陽盛邪從熱化型二類。治法主以甘寒清熱滋陰，苦寒瀉火堅陰，佐以敗毒熄風通絡，切忌辛溫燥熱之劑。張沛虬認為治痹關(guān)鍵在于分清寒熱，而風寒濕三氣極難截然分開，僅偏勝而已。他將濕熱阻絡之熱痹分為濕熱輕型與濕熱重型分別論治。對輕型中有表者用麻黃連翹赤小豆湯：表證已罷而關(guān)節(jié)腫痛仍著者用自擬歸芍草湯；重型治以白虎加《桂枝湯》。董建華在《臨證治驗》書中指出了對于濕熱傷筋，拘攣痹痛者，用藥忌重濁沉凝，宜選輕清宣化，流動滲利之品，如用草薄、晚蠶砂等。劉渡舟獨創(chuàng)三型三期療法治療濕熱痹證。痹證初發(fā)，隨邪正勝衰分為濕重型、熱重型與濕熱兼虛型，分別應用加昧蒼術(shù)散、加味木防己湯和當歸拈痛湯治療。濕性粘滯纏綿，隨其遷變又分為入絡期、熱毒期艘熱毒耗血之瘀阻期，臨床常在辨證用方基礎上分別酌加通絡搜剔，清熱解毒及涼血活血祛瘀之藥。尤其熱毒期，他認為此乃濕熱痹證日久不愈，氣血澀滯致生熱毒，其治療可宗外科瘡癰療法，予金銀花、蒲公英、生地、玄參、丹皮等。
以上各位名家先師為我們留下濕熱痹治療的寶貴經(jīng)驗。
王光德治療濕熱痹分清熱宣痹法和健脾除濕法：清熱宣痹法主要治療臨床表現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)疼痛、有燒灼感、得冷則舒?？诳氏诧?、舌苔黃或黃膩、舌質(zhì)紅為特點的熱痹。常用方劑以宣痹湯、三妙丸、白虎加桂枝湯加減。藥用生石膏先煎30g、知母10g、滑石先煎30g、豬苓30 g、防己10 g、苡仁30g、生地15g、赤芍10g、丹皮10g。
健脾除濕法主要治療臨床表現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛重著、痛有定處、脈象濡緩、舌胖有齒痕、苔白膩為特點的著痹。常用五苓散、薏苡仁湯加減。常用中藥有蒼白術(shù)各10g、澤瀉10g、豬苓30g、桂枝10g、威靈仙15g、防己10g、制附子10g。
楊建華等采用自擬五藤清痹湯治療中醫(yī)證屬濕熱阻絡型的痹病患者76例，并以西藥治療30例進行對照，效果較為滿意。五藤清痹湯方由青楓藤15g，丁公藤15g，絡石藤15g忍冬藤15g，自毛藤15g，三葉青l(xiāng) og，重樓l og，黃柏l O g，炒蒼術(shù)l og, 赤芍l og，穿山甲6g，生薏苡仁15g生甘草6g組成。
王琪認為，肥胖之人過食肥甘厚味，導致濕熱內(nèi)生，日久煎熬成痰，浸淫筋脈，阻滯經(jīng)脈，使氣血運行不暢，從而引起關(guān)節(jié)紅腫疼痛。基于其病因、病機，投以清熱除濕、化痰通絡法治療，以四妙散合二陳湯為基礎方，并隨證加減，故收到滿意的效果。處方：蒼術(shù)15g，黃柏15g，牛膝12g，苡仁30 g，陳皮10g，白芥子12g，地龍12 g，秦艽15g。脾虛加淮山15g，熱甚加銀花藤15g，便秘加生大黃6g。方中黃柏、苡仁、蒼術(shù)清熱除濕、通經(jīng)絡止痛；牛膝引藥下行，使藥達病所；再配以二陳湯運脾除濕，化痰通竅。證如《丹溪心法》說：“ 肥人肢節(jié)痛，多是風濕與痰飲流注經(jīng)絡而痛。” 對癥而效之。
辨證施治
濕熱痹阻
癥候：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得冷則舒，痛不可觸；或有發(fā)熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。
治法：清熱去濕，宣痹通絡。
方藥：四妙湯加味。
蒼術(shù)10g薏苡仁30g川牛膝20g黃柏10g梔子10g赤芍10g萆薜10g防己10g丹皮10g地龍10g，或可加石膏。
熱毒偏盛者，治以清熱解毒，利濕通絡止痛。
[方藥】五味消毒飲合四妙湯加味。
金銀花24g連翹12g蒲公英18g紫花地丁15g野菊花12g黃柏12g苡仁30g丹皮15g赤芍、白芍各15g生甘草12g川牛膝24g土茯苓30g
偏濕者，治以清熱利濕，消腫止痛。方用當歸拈痛湯、萆薜分清飲加減。
川萆薜30g土茯苓30g云苓30g生甘草9g澤瀉30g白花蛇舌草24g川牛膝24g山慈菇12g黃柏12g大黃6g
風熱偏重者，治以清熱化濕，疏風通絡。
【方藥】白虎桂枝湯加減
藥用：生石膏、知母各15g，連翹12g，黃柏、丹皮、防己、威靈仙、忍冬藤各l O g，桂枝6g。
寒濕阻絡
癥候：受累關(guān)節(jié)腫痛不熱，皮色不變，得熱痛減、通寒加重，伴頭身重困，口不渴，舌淡、苔白或白膩，脈弦或濡緩。
治法：散寒除濕、祛風通絡。
方藥：薏苡仁湯加減
藥用：羌活、獨活、防風、蒼術(shù)各10～15g，茯苓15～20g，當歸、桂枝各10～15g，薏苡仁20～30g，秦艽9g、制川烏6～12g；或加桑枝、海風藤、雞血藤各129，川芎10g，乳香6g。
加減：寒邪偏勝痛劇者，選加草烏3g先煎、制附子15g先煎、細辛30g，或以烏頭湯加減；濕邪偏勝者，選加防己l O g、木瓜12g；風邪重，防風湯加減。
痰瘀互結(jié)
癥候：關(guān)節(jié)疼痛如刺，固定不移，局部腫脹畸形，屈伸不利，皮色紫黯，病變處可觸及痛風結(jié)節(jié)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白或白膩，脈弦澀或沉澀。
治法：泄?jié)峄怠㈧铕鐾ńj。
方藥：用桃紅飲合二陳湯加減。
藥用：桃仁、紅花、當歸、川芎各10～15g，茯苓15～20g，陳皮、威靈仙各10～15g，制半夏1O ～12g，土茯苓30g、川萆薜10g、全蝎，蜈蚣、白芥子、甘草6g。
皮下結(jié)節(jié)，選加白芥子；關(guān)節(jié)疼痛較甚，選加乳香、沒藥、烏梢蛇：關(guān)節(jié)腫甚者，選加防己、土茯苓、滑石：久病體虛，面色不華，神疲乏力，加黨參、黃芪等。
脾虛挾濕
癥候：關(guān)節(jié)腫脹，氣短乏力，胸脘痞悶，飲食不化，腸鳴泄瀉，面色萎黃，舌質(zhì)淡苔白膩，脈虛緩。
治法：健脾益氣、利濕泄?jié)帷?/p>
方藥：參苓白術(shù)散加減。
藥用：黨參30g，茯苓15g，白術(shù)10g，炒薏以仁20g，砂仁10g，懷山藥15g，土茯苓30g。蠶砂10g，防己、海桐皮各15g或用四君子湯合五苓散加減：黨參30g、茯苓15g、白術(shù)10g、澤瀉10g、熟地20g、菟絲子10g、杜仲10g、桂枝10g、山茱萸10g、土茯苓30g、川萆薢10g、金錢草30g。或四君子湯合防己黃芪湯加減。
肝腎陰虛、濁毒痹阻
癥候：久痹不愈、反復發(fā)作，關(guān)節(jié)腫大疼痛，甚至強直畸形、屈伸不利，腰脊疼痛。
治法：滋陰補腎、祛風通絡、除濕止痛。
方藥：六味地黃丸加減。
用藥：熟地黃30g，山藥，茯苓、澤瀉、海風藤、絡石藤各15g，山茱萸、牡丹皮、牛膝各12g，鉤藤20g，雷公藤9g，威靈仙20g，徐長卿15g，甘草6g，
隨癥加減
無論以上何種癥候，都可進行如下加減，形體肥胖者，加焦山楂。伴發(fā)水腫，加用澤瀉l og、防己15g、土茯苓30g，皮下結(jié)節(jié)者，加白芥子10g。
用于關(guān)節(jié)劇痛者，加乳香10g、沒藥10g、烏梢蛇10g、威靈仙、川鳥、細辛適量。
下肢病者，加川牛膝；
上肢病者，加羌活；
尿又結(jié)石者，加石葦、金錢草、鴨跖草；
腑氣不通者，加大黃、積殼、厚樸；
痛風石者，加南星10g、炮山甲10g、金錢草30g等；
用于降低血尿酸藥，有土茯苓、萆薜、晚蠶砂等：
用于溶解尿酸并解除尿酸疼痛藥，如威靈仙、秦艽等：
用于排泄尿酸藥，如生薏仁、澤瀉、車前子、茯苓、地龍等；用于抑制尿酸合成藥，如澤蘭、桃仁、當歸、地龍等。
外用：金黃膏、生大黃、土茯苓、蒲公英、地丁、忍冬藤、黃柏、防己、威靈仙、姜黃、蒼術(shù)、芒硝、澤蘭、荊芥。
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