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精彩回顧

辨脈法第一（3）

趺陽(yáng)脈遲而緩，胃氣如經(jīng)也。趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮則傷胃，數(shù)則動(dòng)脾，此非本病，醫(yī)特下之所為也。榮衛(wèi)內(nèi)陷，其數(shù)先微，脈反但浮，其人必大便硬，氣噫而除。何以言之？本以數(shù)脈動(dòng)脾，其數(shù)先微，故知脾氣不治，大便鞕，氣噫而除。今脈反浮，其數(shù)改微，邪氣獨(dú)留，心中則饑，邪熱不殺谷，潮熱發(fā)渴，數(shù)脈當(dāng)遲緩，脈因前后度數(shù)如法，病者則饑。數(shù)脈不時(shí)，則生惡瘡也。

師曰：病人脈微而澀者，此為醫(yī)所病也。大發(fā)其汗，又?jǐn)?shù)大下之，其人亡血，病當(dāng)惡寒，后乃發(fā)熱，無(wú)休止時(shí)，夏月盛熱，欲著復(fù)衣，冬月盛寒，欲裸其身，所以然者，陽(yáng)微則惡寒，陰弱則發(fā)熱，此醫(yī)發(fā)其汗，令陽(yáng)氣微，又大下之：令陰氣弱，五月之時(shí)，陽(yáng)氣在表，胃中虛冷，以陽(yáng)氣內(nèi)微，不能勝冷，故欲著復(fù)衣；十一月之時(shí)，陽(yáng)氣在里，胃中煩熱，以陰氣內(nèi)弱，不能勝熱，故欲裸其身。又陰脈遲澀，故知血亡也。

脈浮而大，心下反硬，有熱。屬臟者，攻之，不令發(fā)汗。屬腑者，不令溲數(shù)。溲數(shù)則大便硬，汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。

脈浮而洪，身汗如油，喘而不休，水漿不下，體形不仁，乍靜乍亂，此為命絕也。又未知何臟先受其災(zāi)，若汗出發(fā)潤(rùn)，喘不休者，此為肺先絕也。陽(yáng)反獨(dú)留，形體如煙熏，直視搖頭，此為心絕也。唇吻反青，四肢習(xí)者，此為肝絕也。環(huán)口黧黑，柔汗發(fā)黃者，此為脾絕也，溲便遺失、狂言、目反直視者，此為腎絕也。又未知何臟陰陽(yáng)前絕，若陽(yáng)氣前絕，陰氣后竭者，其人死，身色必青；陰氣前絕，陽(yáng)氣后竭者，其人死，身色必赤，腋下溫，心下熱也。

寸口脈浮大，而醫(yī)反下之，此為大逆。浮則無(wú)血，大則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴，醫(yī)乃不知，而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相搏，其人即?。

趺陽(yáng)脈浮，浮則為虛，浮虛相搏，故令氣?。言胃氣虛竭也。脈滑則為噦，此為醫(yī)咎，責(zé)虛取實(shí)，守空迫血。脈浮、鼻中燥者，必衄也。

諸脈浮數(shù)，當(dāng)發(fā)熱，而灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，畜積有膿也。

脈浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕者，六七日當(dāng)汗出而解。反發(fā)熱者，差遲。遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗，其身必癢也。

原文+譯文+評(píng)析

師曰：病人脈微而澀者，此為醫(yī)所病也。大發(fā)其汗，又?jǐn)?shù)大下之，其人亡血，病當(dāng)惡寒，后乃發(fā)熱，無(wú)休止時(shí)。夏月盛熱，欲著復(fù)衣，冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，陽(yáng)微則惡寒，陰弱則發(fā)熱，此醫(yī)發(fā)其汗，使陽(yáng)氣微，又大下之，令陰氣弱。五月之時(shí)，陽(yáng)氣在表，胃中虛冷，以陽(yáng)氣內(nèi)微，不能勝冷，故欲著復(fù)衣。十一月之時(shí)，陽(yáng)氣在里，胃中煩熱，以陰氣內(nèi)弱，不能勝熱，故欲裸其身。又陰脈遲澀，故知亡血也。

【譯文】
老師說(shuō)：病人脈微而澀的，為醫(yī)生誤治所造成的病變。因誤用峻汗藥發(fā)汗，致陽(yáng)氣虛弱，又多次用峻瀉藥攻下，又損傷陰液，致陰陽(yáng)俱虛，故病人畏寒，接著又發(fā)熱。并且發(fā)熱畏寒沒(méi)有休止，夏天天氣炎熱，卻想多穿衣服；冬季天氣寒冷，卻想裸露身體。這樣的原因是，陰陽(yáng)俱損，陽(yáng)氣衰弱就畏寒，陰血不足就要發(fā)熱。五月的天氣正值盛夏，陽(yáng)氣趨表，里陽(yáng)微弱，不能勝陰寒，故想多穿衣服；十一月正值冬令，陽(yáng)氣內(nèi)潛，陰氣內(nèi)弱，不能勝內(nèi)熱，故胃中煩熱，意欲裸體減衣。此外，病人尺部脈遲澀，更是營(yíng)血不足的有力證據(jù)。

【評(píng)析】

本條講辨陽(yáng)微陰弱的脈癥特點(diǎn)及其病理機(jī)轉(zhuǎn)。

本條從脈微而澀為陽(yáng)微陰弱的標(biāo)志，推知惡寒發(fā)熱無(wú)休止時(shí)的癥候不是外感病，而是由于醫(yī)生誤治所致。不應(yīng)汗而誤發(fā)其汗則傷陽(yáng)，不應(yīng)下而誤用攻下則傷陰，陽(yáng)傷則產(chǎn)生惡寒，陰傷則產(chǎn)生發(fā)熱，陰陽(yáng)兩傷，所以惡寒發(fā)熱無(wú)休止時(shí)。這種惡寒發(fā)熱，除了脈微而澀可做確診依據(jù)外，其本身也有著顯著的特點(diǎn)，那就是陽(yáng)微惡寒的患者，縱當(dāng)極熱的季節(jié)亦欲著復(fù)衣；陰虛發(fā)熱的患者，縱當(dāng)極冷的季節(jié)亦不欲近衣。至于文中僅提冬夏二季，意在說(shuō)明機(jī)體與自然節(jié)氣的關(guān)系，因?yàn)橄募娟?yáng)氣在外，陰氣內(nèi)生，夏天的井水反冷，就是這個(gè)緣故。人體應(yīng)之，也是陰氣在內(nèi)，陽(yáng)虛的人一經(jīng)誤汗，則里陽(yáng)更微，胃中虛冷，陽(yáng)虛不能勝寒，故而欲著復(fù)衣。冬季陽(yáng)氣在里，所以冬時(shí)井水反溫，人體應(yīng)之，亦陽(yáng)氣在里，陰虛的人一經(jīng)誤下，則里陰更弱，胃中煩熱，陰虛不能勝熱，故而欲裸其身。

脈浮而大，心下反硬，有熱屬臟①者，攻之②不令發(fā)汗，屬府③者，不令溲數(shù)，溲數(shù)則大便硬。汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。

【注釋】
①屬臟：病邪在里的意思。指出“屬臟”就意味著病邪深入于里，并不是五臟真有病變。
②攻之：治療的意思，不可一概認(rèn)為攻下?！疤?yáng)篇”里有“攻表宜桂枝湯”，就是很好的注腳。
③屬府：邪熱熾盛的意思。古人以大熱屬胃，不一定是腸有燥屎。張隱庵認(rèn)為指膀胱水府，似嫌有悖原意。

【譯文】
脈象浮而且大，心下部反而硬滿，如屬熱結(jié)于里的，治療時(shí)不可使用發(fā)汗方法；熱邪熾盛的，也不可使用利小便法，因?yàn)樾”阋欢啵蟊憔蜁?huì)燥硬。汗出較多則邪有出路，邪去則熱退而病愈，反之汗出太少，則邪不得外泄，熱邪傷津，也會(huì)導(dǎo)致大便困難。這時(shí)可酌用下法治療，但是如見(jiàn)到遲脈，則不可使用攻下的方法。

【評(píng)析】
本條揭示熱癥發(fā)汗、利水法的禁例與熱癥汗多、汗少的不同機(jī)轉(zhuǎn)。
浮大脈一般主病在表，不應(yīng)該心下硬，現(xiàn)在反而見(jiàn)到心下硬，這時(shí)對(duì)浮大脈就應(yīng)作具體分析，而不能機(jī)械地視為表脈。心下硬而脈浮大，當(dāng)是陽(yáng)熱之邪結(jié)于胸脘部位。所謂入臟，就是指熱邪在里，所以不可治以汗法。所謂屬腑，又是指在里的陽(yáng)熱熾盛，由于熱盛最易耗傷津液，所以也不可滲利小便。假使誤用滲利，而致小便過(guò)多，那么津液外泄，就必然引起大便燥硬。關(guān)于汗多則熱愈，汗少則便難，又是指出陽(yáng)熱癥候可能發(fā)生的兩種情況：一是汗多則邪有出路，熱可隨汗而解；二是汗少而邪不得外泄，熱邪耗津可引起大便困難。治療這種便難，當(dāng)然可以酌用清熱通下方法，不過(guò)還須結(jié)合脈象，如果脈遲，標(biāo)志著營(yíng)陰不足，那么攻下方法又當(dāng)慎用。

趺陽(yáng)脈浮，浮則為虛，浮虛相搏，故令氣，言胃氣虛竭也。脈滑則為噦①，此為醫(yī)咎，責(zé)虛取實(shí)②，守空③迫血，脈浮，鼻中燥者，必衄也。

【注釋】

①噦（yuě）：有聲無(wú)物曰噦，即俗稱呃逆。
②責(zé)虛取實(shí)：把虛癥當(dāng)做實(shí)癥治療。
③守空：榮在內(nèi)為守，“守空”即內(nèi)守的榮血空虛之意。

【譯文】
趺陽(yáng)脈浮，浮為虛，虛則胃中不和，胃虛氣逆，所以發(fā)生氣逆而噎塞的癥狀。如果脈象滑的，為胃虛寒飲內(nèi)停之象，寒飲上逆，皆會(huì)出現(xiàn)呃逆。均為醫(yī)生誤治的過(guò)失，他們誤用治實(shí)癥的方法治療虛癥，對(duì)于空虛之癥，反而使用攻逐實(shí)邪法來(lái)劫迫陰血，致使胃氣虛竭。若脈浮而鼻中干燥的，鼻孔勢(shì)必出現(xiàn)出血。

【評(píng)析】
本條講趺陽(yáng)脈浮屬于虛癥的病理機(jī)轉(zhuǎn)及誤治的變癥。
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諸脈浮數(shù)，當(dāng)發(fā)熱而灑淅惡寒。若有痛處，飲食如常者，蓄積有膿也。

【譯文】
凡是脈象浮數(shù)，應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱和像冷水噴灑一樣的惡寒。如果有局部疼痛的地方，而且飲食如常，這是蓄積癰膿的征象。

【評(píng)析】
本條講外感與癰瘍辨證。
浮數(shù)脈，一般多見(jiàn)于表證，所以說(shuō)當(dāng)見(jiàn)發(fā)熱惡寒等癥。但是癰瘍外科病也會(huì)出現(xiàn)脈浮數(shù)發(fā)熱惡寒，那就不是外感表癥，因此，必須注意鑒別。本條特提出兩點(diǎn)：一是必伴有局部疼痛；二是飲食如常，極有辨證意義。

脈浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕①者，六七日當(dāng)汗出而解；反發(fā)熱者差遲②，遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗，其身必癢也。

【注釋】
①戰(zhàn)惕：震顫發(fā)抖。
②差遲：病愈的日期延遲。

【譯文】
脈象浮而遲，顏面發(fā)熱潮紅，同時(shí)全身伴有發(fā)冷顫抖的，到六七天時(shí)，應(yīng)當(dāng)汗出而愈。如果沒(méi)有出汗，反而發(fā)熱的，那么，就會(huì)延遲病愈的日期。這是因?yàn)?，病人脈象遲，這是里陽(yáng)不足。里陽(yáng)衰虛，不能蒸化津液做汗外出，邪郁肌表而不得解，所以發(fā)熱無(wú)汗并必伴皮膚瘙癢，于是，病愈的時(shí)間就必然延長(zhǎng)。

【評(píng)析】
本條講論陽(yáng)虛不能做汗的脈癥和病理機(jī)轉(zhuǎn)。
邪在肌表，是以脈浮，陽(yáng)氣虛弱，是以脈遲。邪氣怫郁，是以面熱且赤，正邪相爭(zhēng)，是以戰(zhàn)惕。六七日是正復(fù)邪衰的時(shí)期，如果正能勝邪，就能汗出病解。但是如果里陽(yáng)素虛，正氣當(dāng)欲解時(shí)期雖能奮起驅(qū)邪，而發(fā)生戰(zhàn)惕，畢竟因里陽(yáng)不繼，終未得汗出，反而發(fā)熱，則病愈的日期勢(shì)必推遲，而病程就必定延長(zhǎng)了。

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