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在我的前兩篇文章《專家：去美國看病干什么！我們早就和美國同步了，真的嗎？》和《中美醫(yī)療差異究竟在哪里？細(xì)節(jié)、選擇與程序決定成敗》中，我用自己在安德森做醫(yī)學(xué)翻譯時所見的真實病例，分析了中美在癌癥治療個案上的差異。文章發(fā)表后，獲得了較高的關(guān)注度。但是也有一些網(wǎng)友發(fā)表評論，認(rèn)為只用幾個例子來說明中美醫(yī)療差異不夠準(zhǔn)確，若用國內(nèi)某個縣醫(yī)院的診療水平與美國最好的癌癥中心進(jìn)行個案比較也有失公允。針對網(wǎng)友的疑問，筆者在此一并給予解答，并將自己對國內(nèi)患者的了解與觀察，對他們?yōu)槭裁匆x擇赴美治病的深層原因做一番剖析與總結(jié)。

首先回答：赴美看病的患者都是來自于縣醫(yī)院或二級以下的市醫(yī)院嗎？

當(dāng)然不是！我可以負(fù)責(zé)任的說，能夠赴美看病的患者絕大部分都是具備相當(dāng)經(jīng)濟(jì)實力的富裕人士，他們許多在國內(nèi)都是三級甲等醫(yī)院的VIP病人，在赴美之前已經(jīng)在國內(nèi)最好的多家腫瘤醫(yī)院或頗具實力的綜合性醫(yī)院治療過，或會診過。不可否認(rèn)，中國有許多非常好的腫瘤醫(yī)生，也有很多非常好的醫(yī)院與設(shè)備。那么我們的患者為何要花費(fèi)巨額資金出國看?。渴鞘裁礃拥脑蝌?qū)使這些患者出國？據(jù)筆者自2010底至2015年中在安德森癌癥中心的粗略計算，中國患者人數(shù)從最初的一年不到50人，到2015年的接近一年500人，幾乎增長了10倍之多。歸納他們出國看病的原因主要有以下幾個方面：

經(jīng)常聽到有患者說，我為了治病，跑了國內(nèi)多個城市，去了好幾個大醫(yī)院會診，最后給我的方案都不一樣，比如A醫(yī)院說先手術(shù)，B醫(yī)院說先放療，C醫(yī)院說先化療，我該信誰的？有的是化療的具體用藥各醫(yī)院不同，一個是A+B組合，另一家可能是A+B+C或A+D；種種糾結(jié)與矛盾，患者無所適從。曾經(jīng)有一個患血管平滑肌肉瘤的患者，一年內(nèi)先后在三家醫(yī)院治療過，換過10幾種方案，因腫瘤控制不住，來到安德森。當(dāng)時醫(yī)生非常驚訝，問為何多種化療方案只用了一個療程甚至不到一個療程就換藥？患者答：因為腫瘤沒縮小，或者感覺不舒服，醫(yī)生就給換了，有的是因為骨髓抑制而換藥，有的是因為換了一家醫(yī)院調(diào)整了方案。然而閱讀國內(nèi)的病歷，常常找不到為何換藥的原因。安德森的癌癥治療是非常規(guī)范的，一般都要用藥2-3個療程才做CT等影像檢查重新評估腫瘤，要給化療藥物充分的時間發(fā)揮作用。即使換藥，在病歷里一定有詳盡的說明，對患者也會有藥劑師詳細(xì)地講解可能的副作用與注意事項。安德森的醫(yī)生認(rèn)為，反復(fù)短期內(nèi)換藥，不僅達(dá)不到療效，還可能加快引起耐藥，以至于可供醫(yī)生選擇的藥物變得非常有限。

癌癥的基因檢測對于合理選用靶向藥物，控制癌癥，提高五年生存率至關(guān)重要。有不少患者來到安德森就是為了能用到新的靶向藥物。他們中有些是曾經(jīng)用過國內(nèi)的一二線靶向藥物，因產(chǎn)生了耐藥性，需要新的療法。他們來到安德森后，病理醫(yī)生首先對他們的病理切片進(jìn)行重新檢測，檢查的基因突變靶點遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于國內(nèi)，有的達(dá)到200多種以上。有些患者參加了新藥的臨床試驗，有的疾病得到控制，延長了生存時間。除了腫瘤組織的突變基因檢測外，還有一些與遺傳有關(guān)的癌癥基因，國內(nèi)醫(yī)院也常疏于檢測。記得有位35歲乳癌患者，曾因左側(cè)乳腺癌做過手術(shù)和放化療，當(dāng)時未作基因檢測，幾年后右側(cè)乳腺發(fā)現(xiàn)腫物，屬于和對側(cè)一樣的浸潤性導(dǎo)管癌，只不過這次屬于晚期，伴有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。來到安德森時已經(jīng)完成了手術(shù)和放化療，出現(xiàn)復(fù)發(fā)，肺轉(zhuǎn)移。安德森考慮患者年紀(jì)較輕，雙側(cè)乳腺先后癌變，建議查BRCA1和BRCA2基因。結(jié)果患者的BRCA1基因有變異。如果患者在國內(nèi)第一次乳腺癌時就檢測了BRCA基因，知道這類基因有變異的患者對側(cè)乳腺癌發(fā)生率約87％， 預(yù)防性地切除對側(cè)乳房，患者就不會再患第二次癌癥，她的乳癌那時候就可以得到根治。太多的如果了！我在安德森時見過許多年輕的乳癌患者，在國內(nèi)時都未查過BRCA基因，不知道是不能查，還是醫(yī)生疏忽了。另有一例卵巢癌患者，查出BRCA1基因變異，醫(yī)生建議她切除雙側(cè)乳房防止以后發(fā)生乳癌，還有的患者查出BRCA基因變異后，醫(yī)生同時建議患者的子女也查一下有無此基因變異，因為有BRCA基因變異的患者，有可能將此基因傳給下一代，使得女兒有較高幾率患乳腺癌、卵巢癌的可能，兒子也有略低幾率患乳腺癌和前列腺癌的可能。所以查與不查此基因，不僅關(guān)乎患者自身健康，也關(guān)乎其子女的健康。這樣細(xì)致與人性化的關(guān)懷也是中國患者愿意花巨款留在美國看病的原因之一。

這類患者往往在國內(nèi)已經(jīng)完成了常規(guī)手術(shù)，放療和化療過程。有些是短期治療后復(fù)發(fā)，有些是數(shù)年之后復(fù)發(fā)。我見過最長的一例是乳癌術(shù)后，治療結(jié)束后9年復(fù)發(fā)的患者，一發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是全身骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移。這類患者中有些復(fù)發(fā)的范圍較局限，治療效果很好，基本治愈。一例山東的闌尾癌的患者，局部復(fù)發(fā)伴有少量腸壁種植與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在安德森經(jīng)過化療控制病情，然后手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶，加術(shù)中腹腔內(nèi)化療灌注。術(shù)后恢復(fù)良好，幾個月后隨訪無恙。另一例北京去的結(jié)腸癌復(fù)發(fā)患者，復(fù)發(fā)病灶在結(jié)腸吻合口，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一側(cè)輸尿管堵塞。在安德森經(jīng)過幾個療程化療后，胃腸外科與泌尿外科醫(yī)生同臺手術(shù)，密切合作，成功地切除了復(fù)發(fā)并灶，恢復(fù)了輸尿管功能。幾個月后，CT影像又發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，經(jīng)活檢證實為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，因轉(zhuǎn)移灶很局限，只有一處，于是患者又經(jīng)歷了第二次手術(shù)切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶?，F(xiàn)在已經(jīng)術(shù)后4年了，患者無癌癥復(fù)發(fā)跡象。這樣成功的案例還有很多，有胸腹膜間皮瘤復(fù)發(fā)的患者，在安德森做了胸腹部分別的手術(shù)，效果非常好。有乳癌復(fù)發(fā)后重新做手術(shù)加乳房重建的患者，這里有個有趣的插曲，患者曾經(jīng)在國內(nèi)做過隆乳術(shù)，當(dāng)安德森的乳房重建完成后，與對側(cè)患者原來的隆乳效果有明顯差別，這一側(cè)很圓潤堅挺，乳頭在正中，而對側(cè)乳房下垂，乳頭位置靠下。安德森的成型科醫(yī)生說，這是因為植入的假體所安放的位置不同，國內(nèi)隆乳那側(cè)是將硅膠置放在皮膚下面，乳腺組織后方，而安德森是將其置放在胸大肌后面。這樣做的區(qū)別是，放在皮下的硅膠由于重力作用會下垂，而放在胸大肌后面的硅膠由于肌肉的張力不易下垂，顯得更自然。后來該患者要求將健側(cè)乳房重新做了隆乳術(shù)，將硅膠置于胸大肌后，這樣兩側(cè)才達(dá)到對稱的效果?；颊叻浅M意。

與這些局部復(fù)發(fā)的患者相比，全身轉(zhuǎn)移的患者基本就是用藥物控制，在沒有常規(guī)藥物可用的情況下，患者會選擇參加臨床試驗，應(yīng)用一些新藥，有部分患者得到緩解，有些患者試驗無效后選擇姑息療法。盡管醫(yī)生建議他們回國，希望他們回家與家人在一起共度一段時光。有些患者依然選擇留在美國，繼續(xù)在安德森治療，即使只有對癥支持療法。為什么呢？他們說，回國就是等死，在這里一天就有一天希望，還有的患者覺得，在美國，不管怎樣會舒服些痛苦少些。我曾經(jīng)親眼目睹過一些在安德森去世的患者臨終的過程，完全理解他們的感受。對于癌癥終末期的患者，安德森在征得患者和家人的同意后，可以給予舒緩的支持療法，讓患者在盡可能不痛苦的情況下停止呼吸。對于信仰宗教的患者，安德森有神職人員在床邊禱告，有心理治療師幫助患者家屬度過最痛苦的時刻。

這類患者通常具有較高知識水平，自己在出國看病前已經(jīng)對所患癌癥做了一番學(xué)習(xí)研究，有些是通過中介幫助做了調(diào)研。他們認(rèn)定只有到最好的癌癥中心治療，才能達(dá)到盡可能一次治愈的目的。這些人中有肺癌，乳癌，前列腺癌，食道癌，胃癌，腦瘤等各種癌癥。據(jù)筆者觀察，這類患者是治療效果最好，滿意度最高的。對于新發(fā)現(xiàn)的癌癥，國內(nèi)大部分醫(yī)院都是先做手術(shù)，有些術(shù)前也不做活檢，依靠術(shù)中冰凍切片確診然后決定手術(shù)切除范圍。相比之下，安德森的術(shù)前病理檢查是必不可少的，完全確診后，會有多學(xué)科的會診，討論制定最適合患者的個體化治療方案。同樣是肺癌，有些可以先手術(shù)，有些要先化療或放療，或二者聯(lián)合。每一項方案的制定都會有強(qiáng)大的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)支持。同樣，對于其他癌癥，也都有一整套治療規(guī)范。我印象最深的就是安德森的病理檢查，對于初診癌癥的患者，最需要的就是詳盡規(guī)范的病理診斷，有效的基因檢測，這些是制定治療方案的基礎(chǔ)。我曾經(jīng)見過一些在國內(nèi)確診的癌癥患者，經(jīng)安德森病理醫(yī)生重新診斷后，推翻原來的診斷，有的患者的治療與預(yù)后就因為這個診斷的差異而完全不同。

以上是我在安德森做醫(yī)學(xué)翻譯四年半所總結(jié)的中國患者出國看病的主要原因，希望能夠解答關(guān)注此事的網(wǎng)友們的疑問，也給我所寫的有關(guān)中美醫(yī)療差異的系列文章畫一個句號。以后我還會寫一些關(guān)于患者出國看病應(yīng)該注意的文化禮儀方面的問題，以及如何避免誤會增進(jìn)溝通的技巧，歡迎大家繼續(xù)關(guān)注。