病證通說268--277.
268.血熱證是如何形成的？血熱證，系指血分有熱或邪熱侵及血分而出現(xiàn)之證候。血熱不僅見于以發(fā)熱為主癥的熱性病，在非發(fā)熱性病中也常可遇到，如過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、蕁麻疹、多形性紅斑、再生障礙性貧血等病程中亦可見到血熱證候。血熱證的形成原因，不外如下兩方面：
（1）外邪侵襲：多因外感熱邪侵襲機(jī)體，或外感寒邪入里化熱傷及血分而致。如臨床溫?zé)岵〕Ｒ娭疇I分證和血分證，即屬此類。
（2）情志郁結(jié)，郁久化火，火熱內(nèi)生，傷及血分：如肝郁氣滯，郁而化火，內(nèi)火熾盛，郁積血分而致血熱為患。
269.血熱證有何臨床特點(diǎn)？血熱證的臨床特點(diǎn)是，血屬陰，血分有熱，煎灼陰液，甚則動(dòng)血。所以血熱證，既有熱象，又有耗血、動(dòng)血及傷陰之征象，其表現(xiàn)分析如下：
（1）身熱以夜間為甚：血屬陰，黑夜屬陰，天人相應(yīng)則夜間人體之陰旺盛，血分有熱邪，又加之衛(wèi)陽夜行于內(nèi)，邪正斗爭明顯加劇，故凡血分有熱，則以身熱夜甚為主要特點(diǎn)。
（2）心煩或躁擾發(fā)狂：心主血而藏神，血熱熾盛，擾亂心神，神志不寧，輕則自覺心煩，重則躁動(dòng)不安，或神志不能自守而發(fā)狂。這是血熱證兼見神志紊亂的特征之一。
（3）口干不欲飲：邪熱傷及血分，陰血被熱邪煎灼，周身津液相對減少，故口干。但熱不在氣分而在血分，血中之津液被熱邪蒸動(dòng)而外出于脈，氣機(jī)升降無礙，津液雖少尚能上承咽喉，故不欲飲水或飲水不多。
（4）脈細(xì)數(shù)，舌紅絳：此皆熱耗營血，陰液虧損之象。脈細(xì)為血管中血容量減少，脈管充盈度減低；數(shù)為代償性心跳加快，脈率增快所致，為機(jī)能虛性興奮之證。舌質(zhì)紅絳而無苔，為典型的熱在營血而有傷陰征象。
此外，尚可見各種出血證及婦女月經(jīng)前期、月經(jīng)量多等，皆血熱熾盛，邪熱迫血妄行所致。
270.血虛、血瘀、血熱等證的治法如何？臨床運(yùn)用有何不同？
血虛證，由于其病理系血液虧損，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，故治療當(dāng)以補(bǔ)血為主，或補(bǔ)氣養(yǎng)血。臨床通用補(bǔ)血方劑為四物湯（當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎），所以當(dāng)歸、熟地、白芍、何首烏、旱蓮草、阿膠等為各種血虛通用藥品。
由于心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血且為氣血生化之源，腎精能生血，所以血虛證多與心、肝、脾、腎等臟關(guān)系密切。故臨床上一般心血虛，可加用養(yǎng)血安神藥如丹參、炒棗仁、龍眼肉等；心脾兩虛，可與健脾藥同用如歸脾湯，為益氣健脾與養(yǎng)血安神之代表方劑。肝血虛則可加用枸杞子、桑葚、雞血藤等補(bǔ)血養(yǎng)肝之品。補(bǔ)腎則用熟地、何首烏等藥。
血瘀證，由于血瘀系全身性血運(yùn)不暢，或局部血液停滯之病理反應(yīng)，臨床多見于心血管疾病、腦血管意外、肝脾腫大、婦女月經(jīng)病、異位妊娠、產(chǎn)后疾病等疾患。故其治療原則，應(yīng)是活血化瘀。常用方藥如桃紅四物湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地、川芎、炒白芍）；血府逐瘀湯（當(dāng)歸、生地、赤芍、桃仁、紅花、川芎、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草）。常用活血藥為桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、赤芍、益母草、澤蘭等。若瘀久證重者，則可進(jìn)一步加用三棱、莪術(shù)、山甲、土鱉蟲等破血消堅(jiān)藥物，必要時(shí)亦可加用大黃、芒硝以通下逐瘀。
至于既有出血又有瘀血見癥者，由于瘀血不去，血不循經(jīng)，出血不易停止，故不宜單純用止血藥，而仍應(yīng)加用活血化瘀藥以止血。且很多活血化瘀藥如三七、蒲黃、小薊、茜草等，既有活血作用，又有止血功能。
此外，血瘀證由于發(fā)病原因、部位和輕重的不同，又有多種不同的治療方法，如：
行氣活血化瘀：適用于氣滯血瘀證。如婦女痛經(jīng)，可用桃紅四物湯加元胡、川楝子、香附。肝郁日久，脅肋陣發(fā)性刺痛，多為肝經(jīng)脈絡(luò)瘀阻，則可用逍遙散加丹參、紅花、郁金。
補(bǔ)氣活血化瘀：適用于氣虛血行不暢而血瘀。如血瘀腦絡(luò)，半身不遂，則可用補(bǔ)陽還五湯加味，藥如黃芪、桂枝、當(dāng)歸、赤芍、地龍、紅花。
溫經(jīng)活血化瘀：適用于經(jīng)絡(luò)氣血因受寒而瘀滯。如婦女子宮受寒，沖任瘀阻?？捎迷魃⒓訙p，藥如元胡、肉桂、艾葉、當(dāng)歸、川芎、蒲黃、五靈脂等。
活血通下逐瘀：適用于蓄血、癥塊等有瘀血停滯見癥者。如婦女瘀血經(jīng)閉，則可用大黃□蟲丸（大黃、□蟲、生地、桃仁、水蛭、干漆、虻蟲等）。
血熱證，因其病理為血分有熱，或邪熱侵及血分，故治療當(dāng)以清熱涼血為主。常用方藥如清營湯（犀角、生地、元參、竹葉心、銀花、連翹、黃連、丹參、麥冬），犀角地黃湯（犀角、生地、芍藥、丹皮）。常用藥物如鮮生地、鮮茅根、紫草、丹皮、赤芍、蒲黃、地榆、小薊等。
271.氣滯血瘀的病因和臨床表現(xiàn)如何？
氣滯血瘀證，是由于氣滯不行（包括機(jī)能障礙或機(jī)能減退），導(dǎo)致血液運(yùn)行阻滯或障礙所出現(xiàn)的血液瘀滯證候。
其證形成原因，主要與精神情志和肝臟疏泄功能失常有關(guān)。
氣能行血，人體血液的循行，有賴于心氣的推動(dòng)、肺氣的敷布和肝氣的疏泄，所以，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣為血帥”，“氣行則血行”。其中尤以肝之疏泄功能對人體氣機(jī)的調(diào)節(jié)最為重要，一般臨床常見的氣滯血瘀證，多與肝氣不舒有關(guān)。若情志不遂，或經(jīng)常受到精神刺激，則可致肝氣疏泄失職，形成肝郁氣滯，由氣郁氣滯進(jìn)而影響血液的運(yùn)行，即所謂“氣滯則血凝”，可形成血瘀之證，即所謂影響血液的運(yùn)行，即所謂“氣滯則血凝”，可形成血瘀之證，即所謂氣滯血瘀證。
此外，跌仆閃挫等外傷，亦可導(dǎo)致機(jī)體局部氣機(jī)阻滯，而使血行受阻，瘀結(jié)不行，形成外傷性局部氣滯血瘀證。
氣滯血瘀證的臨床表現(xiàn)，是既有氣滯見癥，又有血瘀見癥。如：
性情急躁，胸脅脹滿：多由肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)所致。肝為剛臟，其經(jīng)脈布于兩脅，肝郁氣滯，則情志疏泄失常，故心煩急躁易怒。經(jīng)氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢故胸脅脹滿。
胸脅疼痛：氣滯不暢，進(jìn)而血瘀不通，氣血阻滯不通則痛，故發(fā)胸脅脹痛。
兼見痞塊刺痛拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，或婦女痛經(jīng)、經(jīng)閉、經(jīng)行有塊、乳房脹痛等，皆氣滯則血凝之證。由于以血瘀為主，故發(fā)刺痛拒按。瘀血凝聚不散，結(jié)而成形，故為痞塊癥積。
氣滯血瘀之證，尤以婦科多見，若經(jīng)常肝氣不舒，氣機(jī)失暢，氣不能運(yùn)血以暢行，血不能隨氣而流通，故發(fā)痛經(jīng)。肝經(jīng)郁結(jié)過久，以致胞脈閉阻，凝結(jié)成瘀，經(jīng)水不得下行，故成閉經(jīng)之證。
經(jīng)行伴有血塊：為沖任不利而有血瘀之證。
乳房脹痛：肝經(jīng)脈布兩脅，上貫膈而過乳房下面，故肝郁氣滯血瘀，則經(jīng)氣不利，氣血不通，而發(fā)乳房脹痛。
舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，均為血瘀之證。
272.何謂氣血兩虛、氣虛失血、氣隨血脫？其臨床表現(xiàn)有何不同？如何治療？
氣血兩虛，是指氣虛（機(jī)能衰退）與血虛（血液不足）同時(shí)存在的證候。其成因多由久病不愈，氣血兩傷所致。由于氣血是相互為用，相互依存的，故或先有失血，而氣隨血耗，或先因氣虛，生化功能減退，繼則血少而虛虧，此皆可導(dǎo)致氣血雙虛。
氣虛失血，系指因氣虛不能統(tǒng)攝血行而見失血之證候。如因氣虛下陷，而使血從下溢者（如崩漏）則稱之為血隨氣陷。
氣隨血脫，是指由于突然大量出血之后而引起氣隨之暴脫證候（如出血性休克）。常由于外傷大量出血，或婦女崩中，或產(chǎn)后大量出血所致。血脫則氣無所附，故氣亦隨之而亡失，為虛脫證之一。
上述三證，臨床鑒別及立法如下：
氣血兩虛證，是氣虛癥狀如少氣懶言、乏力自汗與血虛癥狀如面色蒼白或萎黃、心悸失眠等癥同時(shí)并見，舌質(zhì)淡，脈細(xì)而弱。此證常見于慢性消耗性疾病的后期，其治療應(yīng)當(dāng)氣血雙補(bǔ)，并應(yīng)把治療重點(diǎn)放在補(bǔ)氣上面，因?yàn)闅饽苌?br>
氣虛失血證，是在氣短、倦怠乏力、面色□白等氣虛癥狀的同時(shí)，并見出血之證。若氣虛統(tǒng)攝失權(quán)，血離經(jīng)隧而溢于皮下，則為肌衄（多為血小板減少性紫癜），若氣虛下陷，血隨氣行，則血可從下部溢出，以婦女崩漏為多見（多為功能性子宮出血），其治療原則應(yīng)當(dāng)補(bǔ)氣升提，以引血?dú)w經(jīng)。
氣隨血脫證，主要表現(xiàn)為大量出血的同時(shí)或以后，突然出現(xiàn)面色□白，四肢厥冷，冷汗淋漓，血壓下降，甚則暈厥，脈細(xì)數(shù)無力或見芤象。其治療應(yīng)根據(jù)血脫先益其氣的原則，急投補(bǔ)氣重劑（如獨(dú)參湯或參附湯之類），且補(bǔ)氣即可攝血，在一定程度上亦可收到止血之功。
273.風(fēng)痰、熱痰、寒痰、濕痰、燥痰等證如何鑒別？痰證是水液代謝障礙水濕停滯病變的一種，古人常說“水聚為飲，飲凝成痰”，其病變多由肺、脾、腎三臟氣化功能失常所致。由于脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故痰證首當(dāng)責(zé)之于肺脾兩臟。
風(fēng)痰、熱痰、寒痰、濕痰、燥痰的鑒別，主要應(yīng)從痰的性狀及伴有癥狀，以及舌苔、脈象等方面去考慮，見下表：
274.痰飲、懸飲、溢飲、支飲諸證病變部位有何不同？臨床表現(xiàn)如何鑒別？《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如腫，謂之支飲?！?br>
可以看出，所謂痰飲、懸飲、溢飲、支飲都是因肺、脾、腎三臟功能失常，人體水液代謝障礙，水液停滯于體內(nèi)所致。由于水飲停留部位不同，故有上述四種證候。四飲證病變部位及臨床表現(xiàn)鑒別如下表：
275.何謂氣隨液脫、液隨氣脫、津隨氣泄？
氣與津液，彼此是相互依附、相互為用的關(guān)系。津液的生成、輸布和排泄，都依賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，都離不開肺、脾、腎、膀胱、三焦等臟腑的氣化活動(dòng)。氣有固攝和氣化作用，可以控制和調(diào)節(jié)津液的生成和排泄，故氣旺則津足。同時(shí)，氣也要依附于津液而存在，津液不虧則氣足，臟腑功能正常，氣化作用協(xié)調(diào)，津液的吸收和水液的排泄就會(huì)正常。
臨床上氣虛不固之證，除見頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，疲倦乏力，?jīng)常自汗等癥外，又突然發(fā)現(xiàn)多汗、漏汗（自汗出如漏不止）、多尿、遺尿等津液大量流失病理現(xiàn)象，則稱之為液隨氣脫。一般也把漏汗不止或大汗不止，稱之為津隨氣泄。臨床上津液隨陽氣亡失往往伴有亡陽的表現(xiàn)。
反之，人身津液（體液）的大量丟失，也必然伴隨有氣（功能活動(dòng)）的突然耗損脫失。如發(fā)汗不當(dāng)（例如過汗）可導(dǎo)致大汗淋漓，或頻繁而大量的嘔吐或泄瀉，則可導(dǎo)致突然出現(xiàn)面色蒼白，少氣乏力。心悸，甚則暈厥之證，又稱之為氣隨液脫。故尤在涇有“吐下之余，定無完氣”之說，見于《金匱要略心典·痰飲說》。
276.心病證有何臨床特點(diǎn)？
心的生理功能是主血脈、藏神、開竅于舌。故病理上凡表現(xiàn)為血脈和神志的異常，出現(xiàn)心悸、失眠、神昏、發(fā)狂等癥者，多考慮為心的病證。如心氣旺盛，血脈充盈，則脈搏和緩有力，面色紅潤而光澤。若心氣不足，心血虧少，則鼓動(dòng)無力，血脈空虛，可見心悸，脈虛或細(xì)弱，面色白而無華。
血脈為神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，心之氣血充盈，則人神志清晰，思考敏捷，精力充沛。若心血不足，心神失養(yǎng)，則可導(dǎo)致神志的異常，如失眠多夢、健忘、神志不寧等癥。若血熱擾心，則可見譫妄或昏迷不省人事等癥。
心的病變易反映于舌，故心血不足，則舌質(zhì)淡白。心火上炎則舌尖紅赤或舌體糜爛。心血瘀阻則舌質(zhì)紫暗，或見瘀點(diǎn)瘀斑。熱入心包或痰迷心竅，則舌強(qiáng)語謇等。
總之，臨床上凡血脈、神志等功能異常，乃是心病證的臨床特點(diǎn)。心病證有虛實(shí)之分，虛證多為氣血陰陽的不足，實(shí)證則多是火、熱、痰、瘀等病邪的侵?jǐn)_。
277.肺病證有何臨床特點(diǎn)？
肺的生理功能是主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，外合皮毛，開竅于鼻。故病理上凡表現(xiàn)為呼吸功能異常，體表屏障功能異常，水液代謝異常，從而出現(xiàn)呼吸不利，喘息少氣，咳嗽痰血及鼻部、皮膚等癥狀者，均應(yīng)考慮為肺的病證。如肺主氣功能正常，則氣道通暢，呼吸均勻和調(diào)。若肺氣不足，則呼吸無力，或少氣不足以息，語言低微，身倦無力。
肺主宣發(fā)，外合皮毛。故外邪侵襲，?？捎善っ阜危瑥亩子诔霈F(xiàn)惡寒、發(fā)熱、鼻塞、咳嗽，甚則氣喘等肺氣不宣之證。肺衛(wèi)氣虛，肌表不固則自汗。肺衛(wèi)邪實(shí)，毛竅閉塞，則無汗。肺失清肅，氣不得降，肺氣上逆，則可見胸悶、咳嗽、喘息等癥。肺失清肅，通調(diào)水道機(jī)能障礙，水液不能下輸膀胱，則可見痰飲、小便不利、尿少、水腫等癥。
鼻的通氣和嗅覺主要靠肺氣的作用。肺氣和則呼吸利，嗅覺靈敏。如外邪襲肺，肺氣不宣，則鼻塞流涕，嗅覺不靈。肺熱壅盛，則喘促，鼻翼煽動(dòng)。
總之，臨床上凡主氣，司呼吸，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道功能的異常及其證候表現(xiàn)，乃是肺病證的臨床特點(diǎn)。肺病證候有虛實(shí)之分，肺病虛證多為氣虛和陰津不足，實(shí)證則多由風(fēng)寒燥熱痰等病邪侵襲犯肺所致。
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