病證通說235--245.
235.何謂表里辨證？
表里辨證是辨別疾病部位和病變趨勢的一對綱領(lǐng)，主要用于傷寒、溫病等外感疾病的辨證論治。表里辨證說明了外感六淫邪氣侵犯人體，病變部位是在表還是在里。一般而言，六淫之邪侵襲人體首先犯表，正氣抗邪于表，因而形成表證。表證病位淺，在皮毛肌腠。如邪氣內(nèi)侵臟腑骨髓，部位深在者為里證。表證和里證可以先后出現(xiàn)，也可以同時出現(xiàn)，也可以相互轉(zhuǎn)化。
236.表證、里證的成因為何？
表證的形成主要是外感六淫之邪始侵犯人體，正氣奮起抗邪于肌表，正邪相爭，使肌表營衛(wèi)氣血功能失調(diào)，即形成表證。個別情況下病邪由里達表也可形成表證。
而里證的形成比較復雜，主要有下述幾個方面：
（1）由于表邪不解，由表入里形成里證。如發(fā)病初起發(fā)熱惡寒同時并見，舌苔薄白脈浮，若失治或誤治等原因，出現(xiàn)了發(fā)熱，而不惡寒，舌苔變黃，口渴喜冷飲，此時已形成為里熱證。
（2）六淫邪氣直接侵犯臟腑形成里熱證。如春溫，是一種發(fā)于春季的溫病，病一開始即為里熱證。一般認為是冬季感受寒邪，至春由內(nèi)外發(fā)。又如老年人或抵抗力比較低的人外感寒邪直中臟腑，形成里寒證。
（3）由于情志內(nèi)傷、飲食勞倦等原因所導致的疾病也稱之為里證，即病起于內(nèi)之意。
237.表里證的鑒別要點是什么？
在外感性疾患中，分辨病在表還是在里，對于正確治療，提高治愈率有重要意義。一般來說，病在表者，病情比較輕淺，病在里者病情比較復雜。而在治療上，有表證者當先解除表邪，病在里應當治里，否則，病在表而反治里，有引邪入里之弊。因此，分辨疾病在表在里是十分重要的，必須鑒別清楚。臨證時可從以下幾個方面入手：
（1）從病程方面來看，新病，病程短者，病多在表；久病，病程長者，病多在里。
（2）從癥狀來看，發(fā)熱惡寒同時并見者，病在表；但發(fā)熱或但畏寒者均屬里證。
（3）從檢查所見，表證者舌苔常無變化，或僅舌邊尖紅，脈見浮脈。而里證者常有舌苔舌質(zhì)的變化，如舌質(zhì)變紅，舌苔變黃變厚，而脈象不浮或沉。
238.表證的病機是什么？皮膚病是否屬表證？
表指人體的肌表、皮毛、肌腠。形成表證時，邪正斗爭主要在肌表皮毛。例如六淫之邪侵犯人體，正氣奮起反抗，密集于體表，與邪相爭，因而營衛(wèi)氣血功能失調(diào)，出現(xiàn)一系列表現(xiàn)，概括稱為表證。但“溫邪上受，首先犯肺”，熱為陽邪，其性炎熱，正邪交爭，功能亢奮，以陽并陽，故發(fā)熱比較突出，而且速見。邪氣在表，衛(wèi)氣功能失常，溫分肉功能不足，故微惡風寒。風為陽邪，其性開泄，風邪傷人使腠理開泄，營陰不能內(nèi)守，易于外泄而汗出，屬表虛證。風為陽邪，衛(wèi)亦屬陽，兩陽相并故發(fā)熱。
邪氣在表，營衛(wèi)氣血流行受阻，不通則痛。其中寒主收引凝滯，疼痛最為突出，故寒邪傷人，頭痛，腰痛，骨節(jié)疼痛。
脈浮主表。表有邪氣，正氣抗爭于體表，氣血趨向于外，故脈浮現(xiàn)于體表。由于表有邪氣，影響肺氣宣發(fā)肅降功能，肺氣不利，因而可見到咳嗽、鼻塞、咳痰等癥狀。
由上所述，表證主要指外感邪氣侵入肌表正邪抗爭的病理反應，以惡寒發(fā)熱同時并見，脈浮苔白為主要特點。而一般所說的皮膚病，雖然病變部位也在體表，但一般不具有上述表證的特點，所以不稱之為表證，仍屬外科皮膚病范疇。
239.肌表、表、表證的概念是什么？有何不同？
肌表是指身體的部位而言，它泛指人體的表層組織，大體包括了皮毛、皮膚、皮下組織附屬腺體（如汗腺）以及淺在的肌肉等組織。肌表有重要的生理功能，如防御屏障機能、對體溫的調(diào)節(jié)作用（出汗與否）等，這些功能主要靠“衛(wèi)氣”發(fā)揮作用。正如《靈樞·本臟》篇所說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”
表和肌表的概念不同，表雖然有時也指身體的部位而言，但它是一個相對的概念，表和里相對應。如臟和腑相對而言，臟屬里，腑屬表。如皮毛肌腠與臟腑血脈相對而言，皮毛肌腠屬表，臟腑血脈屬里。
而表證則與肌表、表的概念完全不同。表證是一種證候，主要由六淫之邪侵犯人體，正氣抗邪于表而形成。主要特點是惡寒發(fā)熱同時并見，脈浮，苔薄白。從臨床實際來看，所謂表證只是機體對病邪侵襲最初產(chǎn)生的反映。常見于多種急性發(fā)熱性疾病的初期，多伴有急性上呼吸道感染的表現(xiàn)。一般所說的表證病變部位在體表只是一個相對的概念，或指一組癥狀而言。其病變部位并不一定在皮毛肌腠，如急性痢疾初期亦可見到表證。從這個觀點出發(fā)，病變部位在體表的也不一定屬表證的范圍，而病變部位不在表而具有發(fā)熱惡寒，同時并見脈浮苔薄白特點的也可診斷為表證。
240.表證入里、里證出表的臨床意義是什么？
在疾病的發(fā)展過程中，表證和里證可以發(fā)生相互轉(zhuǎn)化。這是由于人體是一個統(tǒng)一的整體，內(nèi)外表里、臟腑經(jīng)絡相通。所以疾病發(fā)生后可以發(fā)生表、里等的轉(zhuǎn)化。表證不解，由表人里，形成里證，叫做表證人里。而在一定的條件下，里證也可以出表，由表而解。這種表里傳變主要決定于邪正雙方力量的對比，因而了解表里證的相互轉(zhuǎn)化，無論是在估計病情，推測預后，確定治法等方面都有重要的意義。如在治療方面，原則上是病在表者當先解表，病在里者，就應治里。表里同病者當先解表而后治里或表里同治。如病在表者而治里，有引邪入里之弊。又如在估計病情、推測預后方面，表證入里，多因誤治、失治，或邪氣亢盛，護理不當，使正不勝邪，內(nèi)傳于里而形成里證，此為病進之象，為正氣不能阻擋邪氣的進犯，預后可能呢個較差。
由里出表則主要是治療護理得當，正氣漸復，機體抵抗力增強，驅(qū)邪外出肌表而解，此為病情減輕，向愈之兆。亦有初起未見表證而直入于里者，病退亦可由里出表而解。
241.何謂寒熱辨證？寒證、熱證的病因病機有何不同？
寒熱辨證，是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)，是臟腑陰陽偏盛偏衰的具體體現(xiàn)。所謂寒證，是指因感受自然界寒邪或機體陽氣不足，陰氣偏盛，或臟腑機能活動衰減所表現(xiàn)的一類證候。其主要癥見怕冷惡寒喜暖，口淡不渴，面色蒼白，肢冷蜷臥，小便清長，大便溏薄，舌淡苔薄而潤。這些都是由于陽氣不足或受損，溫煦功能減弱的表現(xiàn)。所謂熱證，是指感受自然界溫熱邪氣，或素體陽盛，寒從熱化，或情志內(nèi)傷，郁而化火等臟腑功能活動過于亢盛而表現(xiàn)的一類證候。其主要癥見發(fā)熱惡熱喜涼，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩躁不安，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)。這些癥狀都是陽熱亢奮，陰分受損所致。
242.寒、熱證候的鑒別要點是什么？分辨寒熱，辨清疾病是屬熱證還是屬寒證是十分重要的，這是臨床用藥的根據(jù)，治療成敗的關(guān)鍵。因此，必須分辨清楚?？梢詮囊韵聨讉€方面進行判斷：
一般說來，所謂熱證、寒證，是對一組癥狀的概括，是由多個臨床表現(xiàn)所決定的。在上面表格所列癥狀表現(xiàn)中，凡出現(xiàn)寒（或熱）的陽性指標越多，就越支持寒證（或熱證）的判斷。僅就發(fā)熱這個癥狀與寒證、熱證的關(guān)系來說，發(fā)熱可以屬于熱證，又常兼見口渴喜冷，便干溲赤，舌紅苔黃等癥狀。但發(fā)熱也可見于陽虛證，常兼見畏寒而不惡熱，口不渴，大便或溏，尿清長，舌質(zhì)淡，脈不數(shù)等寒證的表現(xiàn)。這時的發(fā)熱不屬于熱證，而屬于寒證。其病機為陰盛格陽，虛陽浮越的真寒假熱證。對于這種發(fā)熱的治療，不能采用清熱的方法，而應采用甘溫除熱的藥物治之。
243.寒熱錯雜與寒熱轉(zhuǎn)化有何臨床意義？
所謂寒熱錯雜是在病人身上同一個時間，既有寒證的表現(xiàn)，又有熱證的表現(xiàn)，這是一種寒熱同時并見的復雜病理現(xiàn)象。這種寒熱錯雜，既可表現(xiàn)為不同部位的寒熱錯雜，如上寒下熱，上熱下寒，表寒里熱，表熱里寒等，又可表現(xiàn)為同一個部位的寒熱錯雜，如寒熱錯雜于中焦之心下痞證。
辨清寒熱錯雜，就為治療指明了方向。既然是寒熱錯雜，就決不能單用寒藥或單用熱藥，必須寒熱并用，寒能清熱，熱能散寒，達到熱清寒散的目的。如某些慢性胃病的心下痞寒熱錯雜于中焦的證候，就必須寒熱并用，辛開苦降，方能達到寒去熱清正復痞消的目的，方如半夏瀉心湯之類。
寒熱轉(zhuǎn)化與寒熱錯雜不同。寒熱錯雜是寒熱同時并見，而寒熱轉(zhuǎn)化是疾病性質(zhì)的轉(zhuǎn)化，在疾病發(fā)展到一定的階段，寒證可以轉(zhuǎn)化成熱證，熱證可以轉(zhuǎn)化成寒證。實質(zhì)上這是陰陽轉(zhuǎn)化在病理方面的具體體現(xiàn)。熱證轉(zhuǎn)化為寒證即“重陽必陰”、“熱極生寒”之意。寒證轉(zhuǎn)化成熱證，即“寒極生熱”、“重陰必陽”之意。例如高熱、大汗大渴、脈洪大之陽明熱證，由于出汗太多，或邪毒太盛，可突然出現(xiàn)四肢發(fā)涼，冷汗不止，精神萎靡，脈微欲絕的寒證，亦即重陽必陰之意。又如，外感風寒，表寒證，可以見到惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮緊等表現(xiàn)，如病情進一步發(fā)展，寒邪郁而化熱，形成表熱證或里熱證。
在治療上，必須根據(jù)疾病性質(zhì)的改變而毫不遲疑地改變治療方藥，不可固執(zhí)一方一藥，延誤病情。
244.何謂虛實？
所謂虛，是指正氣不足，臟腑功能衰減。正氣包括了氣、血、陰、陽、精、氣、神以及臟腑生理功能活動等，它具有保衛(wèi)機體，免受各種致病因素的侵害，維持人體正常新陳代謝的作用，促進人體生長發(fā)育等功能。由于人體正氣不足，而出現(xiàn)了一系列抵抗力低下，臟腑功能活動減弱的病理現(xiàn)象，概括稱為虛證。
所謂實，指的是邪氣實，邪氣有余，臟腑功能活動亢盛。邪氣大致包括了各種致病因素，如六淫、七情、痰飲瘀血、飲食勞倦等。邪氣停留體內(nèi)，正氣奮起抗爭，驅(qū)邪外出，正邪交爭劇烈，臟腑功能亢奮，因而臨床上出現(xiàn)了一系列病邪過盛所產(chǎn)生的病理現(xiàn)象，概括稱為實證?！端貑枴ねㄔu虛實論》所說：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”需要指出，形成虛證時，主要指正氣虛，但此時邪氣也不亢盛；形成實證時主要指邪氣亢盛，但此時正氣也不衰減，有相當程度的抗邪能力。否則，就不是單純的虛證或?qū)嵶C了，而變成虛實夾雜證了。
總之，虛指正氣虛，實指邪氣實，概念必須清楚。分清了正邪虛實，即為“虛則補之”、“實則瀉之”治療用藥打下了堅實基礎(chǔ)，而不至于犯“虛虛實實”錯誤。
245.虛證、實證是如何形成的？
關(guān)于虛證的形成，主要有兩方面的原因，即先天不足和后天失養(yǎng)，先天不足包括了先天發(fā)育不良，父母體弱的遺傳因素或早產(chǎn)等導致生后臟腑功能衰減形成虛證，如先天性心臟病的心氣虛、心陽虛；后天失養(yǎng)，如飲食失調(diào)損傷脾胃、慢性久咳損傷肺腎、房室過度損傷腎臟元真、七情勞倦傷及臟腑氣血、久病失養(yǎng)正氣受損等，均可形成虛證。而年高體衰，臟腑生理活動日漸耗損，尤多形成虛證。
實證的形成也有兩個方面，一是外來邪氣侵犯人體，形成邪氣亢盛的實證，如外感風、寒、暑、濕、燥、火之類，形成表實證、里實證等。另外，由于臟腑功能失調(diào)，氣血津液、水谷精微等在體內(nèi)布散流行失去常態(tài)，形成痰飲瘀血、失調(diào)，氣血津液、水谷精微等在體內(nèi)布散流行失去常態(tài)，形成痰飲瘀血、癥瘕積聚、食積氣滯等病理產(chǎn)物停留體內(nèi)或機能障礙而形成實證。當然這種情況，雖然由于臟腑功能失調(diào)所引起，似屬虛實夾雜之證，但從臨床治療角度來看，仍以實邪為主，應采用“實則瀉之”的治療大法，所以仍屬實證的范圍。
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