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對復(fù)視患者進行評估時，我們可以使用神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位和定性診斷思路。首先根據(jù)患者的癥狀體征及影像學(xué)檢查明確病灶的部位；接下來根據(jù)病史及各項輔助檢查結(jié)果對病變的性質(zhì)做出判斷。引起復(fù)視的各種原因及復(fù)視的解剖學(xué)定位見圖1。

病史是診斷復(fù)視重要的信息來源。首先需要明確是單眼復(fù)視還是雙眼復(fù)視。雙眼復(fù)視：僅在雙眼同時睜開時出現(xiàn)，即患者遮蓋任何一只眼后復(fù)視的主訴消失；圖像在空間上分離；兩個圖像同等清晰。由于眼位偏斜導(dǎo)致的，通常是神經(jīng)眼科疾病該部分患者需要進行仔細的復(fù)視檢查。單眼復(fù)視：即使單眼視物也有重影；圖像為疊影，其中一個影像色淡，通常由干眼、白內(nèi)障、屈光不正及黃斑病變導(dǎo)致，即非神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

復(fù)視的時間變化。病史中還需要詢問復(fù)視隨時間發(fā)展的變化，復(fù)視是進行性加重、減輕，還是波動？一天中是否有晨輕暮重或者晨重暮輕？是否有誘發(fā)復(fù)視的因素，如疲勞、發(fā)熱及外傷等。

復(fù)視像的特征。復(fù)視像的空間特征與患者體位的關(guān)系尤為重要，問診包括復(fù)視像為水平分離、垂直分離或傾斜和有無旋轉(zhuǎn)？視近處與視遠處是否有區(qū)別(如外展麻痹時看遠處物體重影明顯)；注視某個特殊方向是否加重？將頭傾斜向一側(cè)是否可以減輕復(fù)視(代償性的減輕垂直復(fù)視)或者有無其他能使復(fù)視減輕的方式？

神經(jīng)系統(tǒng)。有無神經(jīng)系統(tǒng)的伴隨癥狀也是定位、定性的關(guān)鍵。例如動眼神經(jīng)麻痹伴有對側(cè)肢體無力為Weber綜合征；眼球運動障礙伴有視力下降為眶尖綜合征；吞咽困難及肢體無力伴復(fù)視可能為全身重癥肌無力的表現(xiàn)。

復(fù)視的查體需要從視覺傳入功能開始，即視力及屈光矯正度。針孔試驗——可以消除一定程度由于屈光異常導(dǎo)致的單眼復(fù)視。仔細觀察眼附屬器官，特別是突眼、結(jié)膜充血及上瞼下垂。瞳孔檢查在交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)受損評估中意義重大。

眼球運動。主要觀察視軸的協(xié)調(diào)性，眼球的各方向運動需要單眼與雙眼分別進行。初步明確眼球運動障礙的類型(中樞還是外周)。如為雙眼共同運動障礙多由于核性及核上性因素導(dǎo)致。注意特殊類型的眼球運動具有定位價值，如同向眼球注視麻痹或偏斜、核間性麻痹的特殊眼震等。

腦神經(jīng)檢查。中樞12對腦神經(jīng)中動眼神經(jīng)(III)、滑車神經(jīng)(IV)和展神經(jīng)(VI)與眼球運動關(guān)系最為密切，其損害也有特征性的眼位表現(xiàn)及體征。查體時注意與之鄰近的三叉神經(jīng)(V)與面神經(jīng)(VII)是否有異常，可以幫助定位診斷。耳蝸前庭神經(jīng)(VIII)、舌咽神經(jīng)(IX)與眩暈、眼球震顫等涉及頭眼反射功能關(guān)系密切。

甲狀腺相關(guān)眼病。甲狀腺相關(guān)眼病導(dǎo)致的眼外肌嚴(yán)重充血、腫脹可以造成視神經(jīng)的壓迫損害，導(dǎo)致視力喪失！該疾病的嚴(yán)重程度與甲狀腺功能不成比例(甲亢/ 甲減)，診斷需要做進一步的影像學(xué)檢查(MRI/CT)(圖2)。

眼眶肌炎。同樣需要警惕視力喪失！病因可以是壓迫性或炎癥直接浸潤。該類疾病需要進行全身系統(tǒng)性疾病的篩查(如風(fēng)濕免疫性疾病)。進一步檢查包括影像學(xué)(MRI/CT)、實驗室檢查，也可考慮行活檢病理診斷(圖3)。

爆裂性骨折。警惕爆裂傷后單眼運動受限/眼球固定，需要做進一步的影像學(xué)(CT)檢查(圖4)。

眼肌型重癥肌無力。可以模擬任何類型的眼肌麻痹(包括中樞性及特殊類型的眼球震顫)，首次發(fā)病的患者可以模擬單根動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)或展神經(jīng)麻痹。該病最具特征性的表現(xiàn)為波動性及疲勞性。病史中交替性的上瞼下垂為最敏感的體征。冰試驗：簡單、易行、安全、特異性高(圖5)。警惕：合并全身型的患者可以出現(xiàn)呼吸困難、吞咽、飲水嗆咳、甚至重癥肌無力危象。除了冰試驗，新斯的明試驗也可用于診斷眼肌型重癥肌無力患者(圖6)。Ach抗體、電生理檢查的特異性和敏感度在眼肌型患者中均較低，乙酰膽堿酯酶抑制劑試驗(依酚氯銨或新斯的明)相對高。眼肌型重癥肌無力與甲狀腺相關(guān)眼病的鑒別要點見表1。

動眼神經(jīng)麻痹(圖7)。導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹的常見病因如下：微血管缺血、頭顱外傷、腫瘤壓迫、動脈瘤壓迫及其他少見病因。輔助檢查：迅速排查動脈瘤壓迫導(dǎo)致的破裂出血風(fēng)險，可急診行影像學(xué)檢查(CTA/MRA ，增強MRI)，通常情況下不需要插管行腦血管造影。實驗室檢查包括：血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、糖化血紅蛋白等。做進一步的神經(jīng)科檢查，如腰穿。

顱底動脈環(huán)附近，尤其是后交通動脈瘤是導(dǎo)致累及瞳孔的急性動眼神經(jīng)麻痹的最常見原因(圖8)。瞳孔規(guī)則：由于支配瞳孔的副交感纖維位于動眼神經(jīng)的外層與背側(cè)，其血供源于軟腦膜，故顱底動脈瘤的壓迫常常累及瞳孔；而動眼神經(jīng)滋養(yǎng)血管穿行于中心，不提供動眼神經(jīng)表層的血供，故糖尿病/高血壓導(dǎo)致的微血管病變很少累及瞳孔。

警惕：累及瞳孔的動眼神經(jīng)麻痹(瞳孔散大)；不伴瞳孔散大的部分性動眼神經(jīng)麻痹及伴或不伴有神經(jīng)錯生的進行性動眼神經(jīng)麻痹(局部腫瘤壓迫)需要進一步檢查。

滑車神經(jīng)麻痹。導(dǎo)致滑車神經(jīng)麻痹的常見病因如下：頭顱外傷(40%)、先天性/特發(fā)性(30%) 、微血管缺血(20%)、腫瘤壓迫(10%)及其他病因少見。

診斷滑車神經(jīng)麻痹的三步法(圖9)。①第1眼位：存在左眼上斜視(14棱鏡度)；②側(cè)視：向左側(cè)視左上斜度減少(10棱鏡度)，向右側(cè)視左上斜度加大(25棱鏡度)；③傾頭：向右傾頭左上斜度減少(12棱鏡度)，向左傾頭左上斜度增大(20棱鏡度 )。家庭相冊掃描法：從相冊中觀察患者不同時期頭位傾斜的變化?；嚿窠?jīng)麻痹是否需要做進一步的檢查仍存爭議，如需要可考慮以下檢查：影像學(xué)檢查(增強MRI，可考慮CTA/MRA)；實驗室檢查如ESR、CRP、其他；腰穿。

警惕：進行性滑車神經(jīng)麻痹(壓迫性)；滑車神經(jīng)麻痹伴有其他異常體征；擬診微血管缺血滑車神經(jīng)麻痹，但無恢復(fù)，需進一步檢查。

展神經(jīng)麻痹。導(dǎo)致展神經(jīng)麻痹的常見病因如下：微血管缺血、頭顱外傷、腫瘤壓迫、顱內(nèi)壓升高/降低、韋尼克腦病及核束損傷(卒中，多發(fā)性硬化)。展神經(jīng)麻痹是否需要行進一步檢查仍然存在爭議，可考慮：影像學(xué)檢查(增強MRI，CTA/MRA)；實驗室檢查：ESR、CRP、其他；腰穿。

警惕：進行性展神經(jīng)麻痹(壓迫性)；展神經(jīng)麻痹伴有其他異常體征；擬診微血管缺血展神經(jīng)麻痹，但無恢復(fù)(圖10、11)，需進一步檢查。

多腦神經(jīng)麻痹。導(dǎo)致多腦神經(jīng)麻痹的病因包括：感染(如腦膜炎、侵襲性真菌性鼻竇炎)，炎癥(如結(jié)節(jié)病、吉蘭巴雷綜合征、MilIer-Fisher綜合征、ToIusa-Hunt綜合征)，腫瘤(如轉(zhuǎn)移、癌性腦膜病變、淋巴瘤、鱗狀細胞癌的神經(jīng)周圍擴散)，血管性(如頸動脈海綿竇瘺)及外傷。檢查：影像學(xué)檢查(增強MRI，可考慮CTA/MRA)；實驗室檢查：ESR、CRP、其他如GQ1b抗體；其他：腰穿、活檢、神經(jīng)傳導(dǎo)速度/肌電圖。多腦神經(jīng)受累定位可見表2。

侵襲性真菌性鼻竇炎(圖12)。警惕：糖尿病患者或免疫低下患者；發(fā)熱、疼痛、急性眶尖綜合征。

頸動脈海綿竇瘺?？煞譃殚g接性頸動脈海綿竇瘺(圖13)與直接性頸動脈海綿竇瘺(圖14)。病因包括外傷、頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤破裂及醫(yī)源性(血管造影)。檢查：影像學(xué)檢查(MRA/CTA/動脈造影)。

警惕：視力喪失；眼內(nèi)壓升高；需神經(jīng)血管外科的緊急手術(shù)干預(yù)治療。

眼表疾病：干眼癥。

眼外肌：失代償?shù)碾[斜；甲狀腺相關(guān)眼病；巨細胞動脈炎；慢性進行性眼外肌麻痹(CPEO)；上斜肌鞘綜合征(Brown綜合征)；眼眶占位/異物；肌病(眼咽型肌營養(yǎng)不良)。

神經(jīng)肌肉接頭：眼肌型重癥肌無力。

腦神經(jīng)：上斜肌纖維陣攣；眼神經(jīng)性肌強直；巨細胞動脈炎。

腦干：基底動脈TIA；核間性眼肌麻痹；發(fā)作性眼傾斜反應(yīng)/反向偏斜。

其他：近反射痙攣與集合功能不全。

急性期患者如復(fù)視程度大、成分復(fù)雜，可使用眼罩遮蓋單眼或用半透明膠帶霧視單眼，暫時使用單眼視物。對病情穩(wěn)定、無進展、復(fù)視程度較小的患者可以嘗試佩戴棱鏡片(三棱鏡)。佩戴角膜接觸鏡也是出于使用單眼視物的原理消除復(fù)視。病情穩(wěn)定后眼外肌手術(shù)也是使患者在一定的注視區(qū)域內(nèi)消除復(fù)視的很好方式。

中國眼耳鼻喉科雜志  2015年5月第15卷第3期

作者：田國紅（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科）