□蔡云 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院
陳遠彬 吳蕾 林琳 廣東省中醫(yī)院呼吸科
葉放 李柳 南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)大師周仲瑛工作室
國醫(yī)大師周仲瑛在長期臨證與理論研究的基礎上，創(chuàng)立了以癌毒理論為核心，貫穿于辨證論治全過程的肺癌辨治體系。周仲瑛認為癌毒是肺癌發(fā)生和發(fā)展的關鍵，癌毒與痰、瘀、熱等病理因素相互化生膠結(jié)，耗傷氣陰，形成熱毒痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛的基本病機。辨證論治需重視以癌毒為核心，提出癌毒阻肺為肺癌的基本證型，與其他證型并列化生為復合證型?？拱╈疃痉☉灤┓伟┲委煹氖冀K，治療時在祛痰、化瘀、補虛的基礎上加用抗癌祛毒藥物。
國醫(yī)大師周仲瑛擅長診治急癥、多系統(tǒng)的疑難雜病及腫瘤癌癥，創(chuàng)立以癌毒理論為核心，貫穿于肺癌辨證論治全過程的辨治體系，療效卓著。筆者基于周仲瑛治療肺癌的大量臨床醫(yī)案，篩選出病案信息完整、辨證論治詳盡的典型病案300例，通過統(tǒng)計其中的證型癥狀頻率和分析處方用藥規(guī)律，并結(jié)合周仲瑛對肺癌的理論認識，總結(jié)經(jīng)驗如下，以供參考。
癌毒致病理論
癌毒理論是貫穿肺癌辨證論治全過程的核心。周仲瑛認為癌邪為患，必夾毒傷人，從而提出“癌毒”學說。癌毒是機體在內(nèi)外多種因素作用下，在臟腑功能失調(diào)的基礎上產(chǎn)生的，導致惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的特異性病理產(chǎn)物和致病因子。其病因包括外感四時不正之氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天臟腑虧虛等。癌毒作為一種病理產(chǎn)物，是在痰、瘀、熱等邪盛的基礎上釀生的；同時，癌毒本身也是致病因子。
癌毒產(chǎn)生后導致臟腑、經(jīng)絡功能失調(diào)，在肺部表現(xiàn)為癌毒阻肺，以致津液內(nèi)停釀生痰濁、血行不暢化生瘀血、癌毒日久郁則化熱。癌毒不僅誘生痰濁、瘀血、郁熱，且與之相互膠結(jié)，形成癌腫，同時易耗氣傷陰。因此，毒、痰、瘀、熱、虛是肺癌的五大病理因素，其病性為本虛標實，標實以痰濁、瘀血、郁熱和癌毒為主，本虛則以氣陰兩虛為主。
周仲瑛認為肺癌的基本病機為熱毒痰瘀互結(jié)，氣陰兩虛，其病位主要在肺，然而癌病的形成與全身臟腑氣血失調(diào)密切相關，后期癌毒走注周身，病位可涉及五臟。
治則治法
癌毒具有猛烈、頑固、流竄、隱匿、損正等特性。因其猛烈、頑固，故毒邪非攻不克；因其流竄、隱匿且損正，故癌毒遷延日久，難以痊愈。周仲瑛調(diào)抗癌祛毒法應在肺癌治療全過程中占據(jù)主導作用，提出“祛毒即是扶正”“邪不去，正必傷”的學術觀點。扶正是防御性姑息療法，而抗癌祛毒才是積極的、主動的、進攻性的治療措施，是治療的核心問題。
對于肺癌的分期治療及正邪關系，可遵循《醫(yī)宗必讀·積聚》所提初、中、末分治三原則。肺癌初期，患者正盛邪輕，尚耐攻伐，治療應以攻為主，以期迅速遏制癌毒的發(fā)展，誤用補益反有姑息養(yǎng)奸之弊。肺癌中期，正邪交爭，虛實夾雜，治宜攻補兼施，根據(jù)患者癌毒與正氣的關系而有所側(cè)重。肺癌晚期，癌毒鴟張，走注周身，累及五臟，治以扶正為主或先補后攻，養(yǎng)正積自除，待正氣漸復方可攻邪消癌。若年老體衰，病情深重，實在不耐攻伐，則應以補虛姑息療法治之，以期緩解痛苦，提高生活質(zhì)量。
此外，病無常勢，即使肺癌初期，若經(jīng)歷手術或多次放療、化療者，亦見正虛，體質(zhì)素虛者早期也可表現(xiàn)正虛為主。
辨證用藥
癌毒阻肺證 根據(jù)癌毒理論，癌毒與痰濁、瘀血相似，既是致病因素，又是獨立的病理因素，故周仲瑛提出癌毒阻肺作為一個獨立的證型，其治療法則就是抗癌祛毒。由于癌毒貫穿于肺癌發(fā)生發(fā)展的全過程，并與其他病理因素相互膠結(jié)，存在于肺癌的各個證型中，因此周仲瑛在肺癌的初、中、末各階段及各證型的治療中，均加用抗癌祛毒的藥物，抗癌祛毒法在肺癌的治療中發(fā)揮主導作用。
針對癌毒的治療，周仲瑛提出有解毒與攻毒之別。具體而言，解毒當求因，辨清癌毒與哪種病理因素相結(jié)合，方可對因治療。若痰毒膠結(jié)，用山慈菇、僵蠶、制天南星、夏枯草、白芥子等藥化痰解毒；若熱毒結(jié)合，用白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、冬凌草、龍葵等藥清熱解毒；若瘀毒相合，用腫節(jié)風、狗舌草、炮穿山甲、莪術等藥化瘀解毒。至于攻毒則取“以毒攻毒”之意，用毒藥以克癌毒，如紅豆杉及部分蟲類藥的使用。研究表明，紅豆杉水提物可通過多靶點抑制人肺癌A549細胞增殖。而周仲瑛用蟲類藥則因癌毒性質(zhì)猛烈而頑固，且常與痰瘀膠結(jié)難解，故借蟲類藥剽悍走竄之性，引藥力直達病所搜剔毒邪。周仲瑛基于長期用藥經(jīng)驗，總結(jié)不同蟲類藥各有所長：蜈蚣、全蝎長于搜風止痙、通絡止痛；僵蠶祛風痰而散結(jié)；蜂房祛風毒而消腫；地龍清絡熱；炮穿山甲、土鱉蟲長于活血祛瘀消堅等。但使用毒藥攻克癌毒時，需謹慎把握其安全用量，可間歇性使用或“衰其大半而止”，謹防造成肝腎功能損傷。同時亦可借助藥物間的配伍，力求減毒增效。
痰濁阻肺證 痰濁阻肺證的形成包括兩種情況：其一，為癌毒內(nèi)結(jié)，肺失宣肅，凝津成痰，此類痰濁較易咯吐，使用宣肅肺氣、祛濕化痰藥一般即可達到祛痰的目的。周仲瑛常用杏仁、桔梗宣肺理氣化痰，配伍法半夏、陳皮燥濕化痰。其二，肺癌的痰濁有其特殊之處，痰濁可以釀生癌毒，癌毒又可化生痰濁，痰濁與癌毒相互膠結(jié)，反復惡性循環(huán)的狀態(tài)下，則在肺部形成實質(zhì)性腫塊之“痰”。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”原則，應選用既具化痰散結(jié)，又有軟堅消癌功效的藥物，如山慈菇、制天南星、蜂房、海浮石、牡蠣等。
氣滯血瘀證 癌毒阻肺，引起氣機郁滯，血行不暢，形成氣滯血瘀證，其治法包括梳理氣機法和活血化瘀法。氣機郁滯者，不通則痛，可導致肺癌早期出現(xiàn)較輕微的悶痛或鈍痛；而脾氣郁滯者，運化失常，往往表現(xiàn)為納食欠佳。因此，梳理氣機不僅能緩解腫瘤所致的疼痛悶脹，還能改善食欲和消化，提高患者的生活質(zhì)量，增強其治療信念。周仲瑛常用旋覆花、香附、青皮、郁金、延胡索等藥，以梳理氣機。周仲瑛常用的活血化瘀藥有蒲黃、九香蟲、五靈脂、土鱉蟲等。對肺癌咯血或有出血傾向的患者，周仲瑛一般不用破血類化瘀藥，而是選用兼有止血作用的化瘀藥，如仙鶴草、煅花蕊石、茜根炭、三七等。
氣陰兩虛證 周仲瑛常引《醫(yī)宗金鑒》所言“最虛之處，便是容邪之處”，以此說明正氣虧虛是肺癌發(fā)生的內(nèi)在病因。癌毒與其他病理因素膠結(jié)所形成的癌腫，會不斷奪精血以自養(yǎng)，故容易出現(xiàn)耗氣傷陰之證。周仲瑛認為西醫(yī)在肺癌患者完成放療、化療后可增強自身免疫力，中醫(yī)在調(diào)整功能、快速康復，預防復發(fā)方面，具有不可替代的作用，是后續(xù)治療的主要方法。臨床常見陰虛燥熱者，每易致肺癌，因其火熱壅盛，煎熬津血，可見血虛及陰之變，陰傷而氣耗。故周仲瑛認為肺癌虛證，兩者的關系多數(shù)以陰虛為主，氣虛為輔，陰傷氣耗的表達更為確切。
周仲瑛治療氣陰兩虛證，常用北沙參、麥冬、南沙參、炙鱉甲、天冬、羊乳、天花粉等以養(yǎng)陰。養(yǎng)陰還需區(qū)分養(yǎng)陰生津、滋陰養(yǎng)血和滋陰補腎的不同，具體用藥選擇上，養(yǎng)陰生津常用沙參、麥冬、天冬、天花粉、百合、生地黃、玉竹等；滋陰養(yǎng)血用仙鶴草、雞血藤、熟地黃、當歸等；滋陰補腎常用炙鱉甲、旱蓮草、女貞子、枸杞子、黃精、生地黃等；益氣則選用太子參、黃芪、黨參、冬蟲夏草等。部分患者因肺脾氣虛而出現(xiàn)盜汗、便溏等癥，可加入茯苓、白術等以健脾益氣。
脾胃虛弱證 肺癌的虛證除氣陰兩虛證以外，?？梢姳憩F(xiàn)為脾胃虛弱證。一則無論是中醫(yī)苦寒的抗癌藥物，還是西醫(yī)的放療、化療，均易損傷脾胃正氣。另一方面，肺癌的病情進展迅速，癌腫大肆掠奪水谷精微及氣血津液以自養(yǎng)，導致胃氣衰敗，化源乏竭，正氣日漸虛弱。而“脾胃乃后天之本”，顧護脾胃，扶助正氣，可使患者自身抗癌有源。且脾土為肺金之母，二者在生理、病理上密切聯(lián)系，因此采用培土生金法治療肺癌尤為重要。補益脾胃，使氣血生化有源，肺氣得養(yǎng)，抗癌有力；脾為生痰之源，脾氣得運，痰濁易化，亦有助于癌腫消減。周仲瑛健脾益氣常用藥物有太子參、黨參、茯苓、白術、懷山藥等，以四君子湯為主方加減；健脾助運則常用神曲、陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、炒麥芽、谷芽、焦山楂等。
綜上所述，周仲瑛認為癌毒是肺癌發(fā)生和發(fā)展的關鍵，是本病病因和病機的基礎要素，癌毒阻肺為肺癌的基本證型，與其他證型并列化生為復合證型，抗癌祛毒法應始終貫穿于肺癌治療的各個時期和各個證型。
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