□ 屈靜 孔伯華名家研究室
支楠教授師從北京近代四大名醫(yī)之一孔伯華之子孔嗣伯，是孔嗣伯老先生唯一學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。支楠繼承和發(fā)展了孔門(mén)學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，善于將溫?zé)岵”孀C思想應(yīng)用于臨床常見(jiàn)病、疑難病的辨證中，結(jié)合自身30余年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在多種常見(jiàn)病的治療方面方法完備、療效頗佳，在外感溫?zé)岵〉闹委熤懈浅浞煮w現(xiàn)孔門(mén)的辨證特色，每獲佳效。
病因病機(jī)
外感溫?zé)岵〉陌l(fā)病在孔老醫(yī)集中有明確論述，“必先賴于體內(nèi)之郁熱伏氣而后感之于天地癘氣淫邪而成”。這無(wú)論是在孔老醫(yī)案、跟師門(mén)診以及自己獨(dú)立門(mén)診時(shí)，在外感溫?zé)岵≡\治中，都有深刻體會(huì)，所謂“內(nèi)里無(wú)伏熱，不易受外感”。體內(nèi)之郁熱伏氣，在現(xiàn)代屢見(jiàn)不鮮?，F(xiàn)代社會(huì)，環(huán)境的變化、氣候變暖，人們生活、工作壓力增大，熬夜習(xí)慣，進(jìn)食油膩、煙酒均可助身體內(nèi)熱、濕氣的凝結(jié)。環(huán)境污染、霧霾?，F(xiàn)，氣的郁滯，尤其是“主氣，司呼吸的肺氣郁滯不通。氣候變暖，人群外受寒邪的概率大減。生活、工作壓力增大，“思則氣結(jié)”“怒則氣上”。怒則氣上、怒傷肝，因發(fā)怒可致肝氣上擾，肝火上炎，?？梢苑Q為多種疾病的導(dǎo)火索。思慮傷脾，思則氣結(jié)，思慮暗耗心脾之陰，現(xiàn)代很多人生活壓力增大，情緒處于緊繃狀態(tài)，無(wú)法得到充分釋放，思慮不停，則氣結(jié)難解，陰液暗耗，氣郁于內(nèi)，郁而化熱。熬夜的生活方式也在現(xiàn)代多見(jiàn)，古之人“日出而做，日落而息”，現(xiàn)代社會(huì)科技發(fā)達(dá)，人們下班時(shí)間也晚，各種誘惑多，想做到“嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心”何其難也。許多人都難以保證在子時(shí)之前睡，睡眠是陽(yáng)入于陰，如果不能按時(shí)入眠，則陽(yáng)氣仍在耗損、躁動(dòng)，陰液不能得以濡養(yǎng)，陰虛尤其是腎陰、肝陰、心陰虛，虛火內(nèi)擾就產(chǎn)生了。
除去內(nèi)在郁熱伏氣，外感邪氣也是必然因素。除去外感濕、熱，六淫之風(fēng)、寒、暑、濕、燥，五氣均可化火，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，六淫其他邪氣多依附于風(fēng)。外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥亦可轉(zhuǎn)為熱邪，其他淫邪均可化火，可因邪氣久留，可因體內(nèi)郁熱，引邪化熱。正如張瓊等指出，即使表虛邪入或風(fēng)寒表證，也常入里化熱或變證峰起，由風(fēng)寒化熱，由表入肺而成痰熱壅盛之證。
此外臨床需要關(guān)注，溫?zé)嵝皻馐欠窦婕訚駳狻Ｖ苤夔日J(rèn)為外感熱病首先詳辨溫?zé)岵∨c濕熱病兩大類(lèi)別。濕邪常與溫?zé)嶂跋嗉嬷虏?，可?jiàn)于外感或內(nèi)傷。外感濕熱，多于夏、秋季節(jié)，天氣悶熱熏蒸，“最適于濕熱合邪”，濕熱自外而入，侵襲人體致病。另外還有冒雨、長(zhǎng)期居于潮濕之地、久穿濕衣、暑天劇烈活動(dòng)、涉水行泥，這些都可以外受濕邪，常與熱相合，濕熱外侵?；蛘唢L(fēng)邪挾濕，由外而入，加之體質(zhì)偏熱，未及時(shí)診治，濕邪由表入里，濕從陽(yáng)化，而成濕熱?；蛲庑叭肜锘療幔膳c體內(nèi)濕邪相合，成濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。
濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，除內(nèi)熱之癥，可兼見(jiàn)身體倦怠、肢節(jié)煩疼、胸悶脘痞，大便溏等。如孔伯華老中醫(yī)言，“口中黏膩，小便黃赤，濕熱即明?！睗駳獾男纬膳c脾胃關(guān)系密切，因脾主運(yùn)化水濕。進(jìn)食油膩、嗜好煙酒，或飲食不節(jié)、饑飽失常，先損脾胃，是現(xiàn)代常見(jiàn)的內(nèi)濕成因，前者因直接化濕化痰，后者因先損脾胃，脾失升清、胃失降濁，脾不能正常運(yùn)化，而致內(nèi)濕停留，都是臨床常見(jiàn)。黃俊南指出，濕熱為患表現(xiàn)雖繁，但要抓住“肺脾受困，氣機(jī)不暢，津液不布”這一病機(jī)關(guān)鍵。整個(gè)溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中要準(zhǔn)確判斷痰濕水飲產(chǎn)生的部位和程度。
辨證方法與用藥特色
根據(jù)支楠老師臨床醫(yī)案的總結(jié)及《孔伯華醫(yī)集》中“外感”疾病病案，可以看到，對(duì)外感溫?zé)岵〉谋孀C治療有疏風(fēng)解表、清肺瀉火或兼清熱利濕或兼平肝清熱、解毒利咽、清熱生津、顧護(hù)脾胃。治療層次上因患者體質(zhì)、病邪輕重深淺、兼加邪氣不同而有所區(qū)別。稟體狀況與溫病的發(fā)生、發(fā)展存在著密切的聯(lián)系，治療上應(yīng)權(quán)衡外邪的強(qiáng)弱和體質(zhì)本身的性質(zhì)而靈活化裁。
疏風(fēng)解表 疏散風(fēng)熱、透肌解表是外感溫?zé)岵≈委煹氖滓瓌t。因?yàn)闊o(wú)論體內(nèi)郁熱還是濕熱，外感邪氣都是發(fā)病的必要條件，所以疏散邪氣外出是首要治療原則。支楠老師常用薄荷、桑葉、鮮蘆根、生石膏、鮮荷葉，如有長(zhǎng)期的鼻塞、流涕等癥狀，加用辛夷花、蒼耳子。
孔門(mén)認(rèn)為石膏“咸而微澀、涼而微寒”，涼不甚于其他涼藥，解熱之效甚于其他涼藥，質(zhì)重能瀉胃火、肺火，氣輕能解肌表、生津液、除煩渴、宣散外感溫?zé)?，從毛孔透出?/p>
清肺瀉火 體內(nèi)郁熱多在肺、肝、胃，尤其易受外感之人，多有肺熱久郁，故在治療上清肺降氣、清熱瀉火為重要治法。老師常用清肺降氣藥物，如石膏、桑白皮、蘇子、葶藶子、杏仁、海蛤殼、川貝母、枇杷葉、羚羊粉、地骨皮等。兼有肝氣郁結(jié)甚至郁而化火、木火刑金者，可加用郁金、川楝子疏肝；也可用龍膽草、夏枯草清肝，羚羊粉、青黛，有清肝之效；兼有心火者，可加用蓮子心、梔子；兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或是痰濕明顯者，可加用白芥子、石菖蒲、浙貝母；其余常用茵陳、滑石、梔子以清三焦?jié)駸幔袢?、天竺黃清熱化痰，冬瓜皮、六一散、通草、車(chē)前子利濕。
解毒利咽 溫?zé)嵬飧?，癥狀多見(jiàn)咽痛、咽瘁等咽部不適，所以清熱解毒、利咽也是治療的方法之一。支楠老師常用解毒清熱利咽的藥物有西青果、北豆根、黃芩、金銀花、牛蒡子、冬凌草、四季青、板藍(lán)根等。
清熱生津 邪熱易傷陰，加之患者素體，可有陰傷津損，故視病情加入清熱生津藥物，常用鮮蘆根、鮮白茅根、石斛、知母、鮮荷葉等。
顧護(hù)脾胃 應(yīng)用寒涼藥物清熱瀉火，需防其傷脾胃是重要治療方法?！督饏T要略》臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇載：“四季脾旺不受邪?！敝ч蠋煶Ｓ贸垂妊?、炒麥芽、海螵蛸、炒神曲、木香、陳皮、吳茱萸、黃連和胃護(hù)脾。
病案舉例
患者，男，59歲，2015年12月23日來(lái)診。訴因流涕、噴嚏1周就診，伴咳嗽，咽癢，有痰，色黃，納可，大便正常。舌紅苔白厚，脈弦滑。處方：生石膏15g，杏仁l0g，鮮蘆根30g，鮮茅根30g，蘇子10g，蘇梗10g，桑白皮10g，葶藶子15g，北豆根5g，西青果10g，薄荷5g，辛夷6g，蒼耳子5g，黛蛤粉30g，羚羊粉0.6g，陳皮炭10g，炒黃連3g，炒谷芽15g，木香5g。7劑，水煎飯后服。
復(fù)診：服藥有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)音啞、流涕、輕咳、有痰。處方：去鮮茅根、鮮蘆根、薄荷，加黃芩、川貝母、炙枇杷葉。7劑后癥狀基本消失。
按：患者因家事煩勞致郁熱內(nèi)結(jié)，不慎外感致邪氣侵入，亦受外邪，發(fā)熱、流涕、咽癢、咳嗽。邪熱熾盛見(jiàn)發(fā)熱，肺經(jīng)郁熱兼加外感見(jiàn)流涕、咳嗽、黃痰、咽癢。舌脈亦是熱盛夾濕表現(xiàn)。治療亦分為：一是疏散風(fēng)熱并開(kāi)鼻竅。薄荷辛、涼，疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽；石膏氣輕有宣散風(fēng)熱之功。辛夷、蒼耳子辛溫疏散，宣通鼻竅。二是降泄肺氣、清熱利咽、兼化痰清肝。降泄肺氣：石膏質(zhì)重瀉肺；葶藶子苦辛大寒、瀉肺平喘；蘇子、蘇梗辛溫降氣化痰，止咳平喘；杏仁降肺氣兼宣肺以止咳平喘；桑白皮瀉肺平喘。清熱利咽：北豆根大苦大寒，清熱解毒、利咽消腫；西青果又名藏青果，清熱利咽生津?；登甯危瑚旄蛏⒂汕圜?、海蛤殼組成，青黛咸寒，歸肝、肺經(jīng)，海蛤殼咸寒，歸肺、胃經(jīng)，治療木火刑金，肝火犯肺。羚羊角為支楠老師常用之藥，咸寒，歸肝、心、肺經(jīng)，能清心火、泄肺熱、息肝風(fēng)。三是清熱生津。蘆根甘寒，入肺胃經(jīng)。清熱生津、除煩止嘔。白茅根甘寒，入肺、胃、小腸經(jīng)。涼血止血，清熱利尿。支楠老師喜用鮮品，鮮藥養(yǎng)陰生津之力更強(qiáng)。四是顧護(hù)脾胃。炒黃連能除脾胃大腸濕熱，炒用能降低寒性；炒谷芽消食健胃，炒用長(zhǎng)于和中；木香行氣止痛；二診去清熱生津之鮮蘆根、茅根，去外散表熱之薄荷，加黃芩、川貝母、炙枇杷葉3味藥，以增強(qiáng)清肺止咳之效。
綜上可見(jiàn)，外感溫?zé)岵?，或兼濕或不兼，病因是由?nèi)有郁熱伏氣或濕熱伏氣在先，因感受外邪，可以是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫任意邪氣，而發(fā)病。在臨床應(yīng)用中，根據(jù)邪氣侵入層次不同，感邪輕重，患者體質(zhì)，體內(nèi)郁熱程度、部位，是否夾濕，痰濕輕重，支楠老師常選擇不同藥物、不同劑量，務(wù)必做到方從法出，法隨證立。
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