醫(yī)門傳薪
郝印卿評(píng)議銀翹散方
□ 周益新 山西省大同新建康醫(yī)院 賀千里 李偉峰 山西大同大學(xué)
·銀翹散是吳鞠通《溫病條辨》開篇第一方，稱為“辛涼平劑”。其原方、加減及其方后自注內(nèi)容頗為繁富。
·郝印卿既肯定了吳鞠通制銀翹散方與加減應(yīng)用奧妙之處，亦指出了其論述眾多謬誤，有利于準(zhǔn)確掌握銀翹散之要義，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
業(yè)師郝印卿（1942—2022）對(duì)溫病學(xué)頗多涉略，卓有體會(huì)。銀翹散是吳鞠通《溫病條辨》開篇第一方，稱為“辛涼平劑”。其原方、加減及其方后自注內(nèi)容頗為繁富。郝印卿認(rèn)為吳氏所注，論述該方立法、配伍煎服法、寒溫證治異同、評(píng)騭前賢學(xué)術(shù)得失等內(nèi)容，有珠玉，亦有瑕疵，值得深入分析，以有效指導(dǎo)臨證實(shí)踐。茲將其對(duì)銀翹散的認(rèn)識(shí)闡述如下，以饗讀者。
方義精辟 可師可法
銀翹散方深合《內(nèi)經(jīng)》溫?zé)岵≈畏ù笾?/p>
銀翹散的立方之旨，吳鞠通言：“本方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》'風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘。熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦’之訓(xùn)?！焙掠∏湔J(rèn)為，吳鞠通“方論”明言銀翹散制方謹(jǐn)遵經(jīng)旨，頗得妙義。方以薄荷、牛蒡子辛涼，清疏宣散風(fēng)溫?zé)嵝?；銀花、連翹、竹葉苦寒，蘆根甘寒，直接清解溫?zé)岫＝蛞?；桔梗、生甘草辛苦，清熱利咽。最妙處考慮到性涼辛散藥一般發(fā)散力量都比較緩弱，故又加入芥穗、淡豆豉兩味辛溫藥補(bǔ)其不逮。如此相伍，寒涼得辛溫，自無涼遏之弊；辛溫得寒涼，亦無溫燥助熱、過汗傷陰、開門揖盜之虞。全方共奏輕可去實(shí)之功，因稱辛涼平劑。
煎服法遵李東垣而妙義紛陳
銀翹散煎服法，吳鞠通自謂是本于“普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”。郝印卿對(duì)此進(jìn)一步追蹤，考普濟(jì)消毒飲首見于元代羅天益輯錄整理的《東垣試效方》：“每服稱五錢，水二錢，煎至一錢，去滓，稍加熱時(shí)時(shí)服之?！焙掠∏涓叨荣澷p了吳鞠通根據(jù)銀翹散主治功用需要，將之發(fā)揮為妙義紛陳的“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”。其一是“香氣大出，即取服，勿過煮”，用意是只取諸藥輕清之氣，棄其重濁之味，達(dá)到“治上焦如羽，非輕不舉”之效。其二是“病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服。輕者，三時(shí)一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服?！逼湔J(rèn)為藥物之性輕揚(yáng)，則作用時(shí)間不綿長(zhǎng)，因此需要借助頻服使藥力接續(xù)，方能保證療效。
筆者體會(huì)，吳鞠通的短煎頻服法，施之于外感急性熱病，確可取效迅速，可師可法。另外，現(xiàn)代改變劑型，將銀翹散制成丸，亦違背了“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”的服法，作用大打折扣。對(duì)此，國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文說：“本癥用丸藥（特別是蜜丸），其作用遠(yuǎn)不如湯劑。有時(shí)往往按說明增加一倍量，療效仍不理想，究其原因，一方面可能由于制藥時(shí)蒸熬太過，其輕清辛散之力銳減，另一方面加蜜為丸，甘緩制約其疏散之性，這與吳鞠通制方原旨及煎服方法大相徑庭。”（《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華·溫病專輯》）
設(shè)法防溫病傳變，頗具苦心
葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥皽夭t熱變最速”。銀翹散雖是針對(duì)風(fēng)溫初起證創(chuàng)制，但吳鞠通在方后又詳列七項(xiàng)加減，多方設(shè)法御變，以供后學(xué)采擇，靈活化裁，以應(yīng)對(duì)病情的各種復(fù)雜變化。郝印卿對(duì)此深有體會(huì)，并妙語點(diǎn)評(píng)：1.胸膈滿悶，是夾有濕邪，加藿香、郁金芳香化濁宣透，防其濕熱相合，釀痰蒙蔽心包。此“護(hù)膻中也”，是防患于未然。2.溫?zé)岵《喟l(fā)生在陰虛不足之體，而溫?zé)嶂坝肿钕矀?，口渴是陰津虛耗之兆，加甘酸微苦的天花粉養(yǎng)陰生津，是救其萌芽。3.項(xiàng)腫咽痛乃邪熱熾盛，加馬勃、元參辛甘寒，增強(qiáng)桔、甘清熱利咽，是增兵救援薄弱環(huán)節(jié)。4.血熱上溢，灼傷鼻竅絡(luò)脈而衄，減芥穗、豆豉辛溫，恐其助邪使熱勢(shì)披猖；加白茅根、側(cè)柏炭、梔子炭甘苦寒澀，涼血止血，是橫江斷流，截?cái)嗖?shì)發(fā)展。5.肺失清肅，上逆而咳者，加杏仁苦澀降逆，是調(diào)其本臟、伏其所主。6.熱漸入里，病猶在肺，傷津劫液。肺為水之上源，下游已見小便短，色黃赤，先加生地、麥冬甘寒生津以救之；若仍遏制不住病情，再加知母、黃芩、梔子苦寒，合化陰氣，治熱淫所勝，挽其頹敗。
游談無根 不足為法
但吳鞠通對(duì)銀翹散方論的闡述，亦有為文不謹(jǐn)，語涉疏漏之處，郝印卿認(rèn)為應(yīng)該辨正求是，避免誤人，并列舉其游談無根、不足為法之處有四：
征引前賢文獻(xiàn)態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)
著書立說，自然不免征引前人文獻(xiàn)，作為自己立論的根據(jù)，證明個(gè)人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)淵源有自。郝印卿強(qiáng)調(diào)，征引文獻(xiàn)時(shí)必須持忠實(shí)治學(xué)態(tài)度，實(shí)事求是，以便于他人覆案。而吳鞠通《溫病條辨》銀翹散方自注中征引了前人有關(guān)文獻(xiàn)資料，但其學(xué)術(shù)態(tài)度卻不夠嚴(yán)謹(jǐn)，頗多錯(cuò)訛，大失原貌，前人多有指謫。例如：其言“按仲景《傷寒論》原文：'太陽病，但惡熱，不惡寒，而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之’。”因《傷寒論》中并無此文，亦無此旨，前人對(duì)此抨擊頗烈。又如其批駁吳又可三消飲一方用藥不當(dāng)，憑空在方中添上芒硝，然后坐罪于吳又可。其文云：“其三消飲中加入大黃、芒硝，唯邪入陽明，氣體稍壯者，幸得以下而解，或戰(zhàn)汗而解。然往往成弱證，虛甚則死矣?！苯?jīng)核?！稖匾哒摗吩瓡嬙郊凹訙p法中均無加芒硝，同代醫(yī)家葉霖即斥其“責(zé)非其責(zé)，殊屬夢(mèng)夢(mèng)”。
郝印卿更指出吳鞠通所云本方“又宗喻嘉言芳香逐穢之說，用東垣清心涼膈散……”，是妄援喻嘉言芳香逐穢說與李東垣清心涼膈散法，為自己創(chuàng)制銀翹散裝點(diǎn)門楣。考喻嘉言芳香逐穢說出自《尚論篇·詳論溫疫以破惑》中，原文為：“未病前，預(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪既入，急以逐穢為第一義。”喻嘉言原文中并未具體說明當(dāng)用何方何藥，但尋常芳香逐穢（又稱芳香辟穢）大致都是用藿香、佩蘭、紫蘇、白蔻仁、石菖蒲、白芷等，若以之和銀翹散中方藥對(duì)勘，毫不沾邊。故郝印卿認(rèn)為吳鞠通此處援引喻嘉言芳香逐穢說，只不過是為證明自己創(chuàng)制銀翹散學(xué)有所本而已。至如清心涼膈散，遍考李東垣著作，未能查出。郝印卿治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，不放過任何一個(gè)疑點(diǎn)，遂搜討各種醫(yī)著，發(fā)現(xiàn)王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯·方論·五十二》有“清心涼膈散”，但上未冠“東垣”二字，其云：“清心涼膈散（一名桔梗湯）即涼膈散去硝黃加桔梗?！薄稖?zé)峤?jīng)緯》刊行于1852年，《溫病條辨》刊行于1813年，當(dāng)然不可能是吳鞠通以上說法之所本。遺憾的是王孟英也未具體說明該方來源。郝印卿又根據(jù)王孟英所論上溯尋源，發(fā)現(xiàn)明代劉純《玉機(jī)微義·卷二十七·喉痹》錄有“拔萃桔梗湯”一方，藥物也正是涼膈散（《太平惠民和劑局方》）去硝黃加桔梗。其云：“拔萃桔梗湯，治熱腫喉搏，桔梗、甘草、連翅、梔子、薄荷、黃芩，上為?咀，入竹葉煎?！薄栋屋汀芳丛潘季摧嬁稘?jì)生拔萃》醫(yī)學(xué)叢書之簡(jiǎn)稱，順此線索續(xù)考，終于在元代王好古《此事難知·卷上·加減涼膈退六經(jīng)熱》中查出：“易老法：涼膈散減大黃、芒硝加桔梗。同為舟楫之劑，浮而上之，治胸膈中與六經(jīng)熱?！蓖鹾霉旁鴰熇顤|垣，故其《此事難知》又名《東垣先生此事難知》，因而涼膈散去硝黃加桔梗漸被后世醫(yī)家訛傳作“東垣涼膈散”，方又見于《景岳全書·卷六十三·痘疹詮古方》中。
一個(gè)方名的稱謂雖然無關(guān)宏旨，但郝印卿這種勇于探求真知的治學(xué)精神確值提倡和效法。他說：“吳氏自注將該方稱東垣清心涼膈散，是別有所本還是自己杜撰？因資料不足，今尚無法斷定。但這種輕率粗疏的學(xué)風(fēng)，竟使歷來評(píng)注《溫病條辨》醫(yī)家，對(duì)銀翹散創(chuàng)制來路不能真正明其底里，以致無法對(duì)該方進(jìn)一步作出中肯公允評(píng)價(jià)，不能不說是一缺憾?！?/p>
“溫病自口鼻吸受而生”說法片面
吳鞠通在銀翹散方論中為了證明“溫病忌汗，汗之不唯不解，反生他患”，提出“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也”。其在《溫病條辨》中焦篇進(jìn)一步提出了“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺……始上焦，終下焦”“傷寒由毛竅而入，溫病由口鼻而入”。欲從傳染途徑的不同來區(qū)別傷寒和溫病。這個(gè)論點(diǎn)發(fā)軔于吳又可《溫疫論》，至吳鞠通而益以發(fā)揮，遂成定論。
郝印卿認(rèn)為這一立說與臨床事實(shí)不符，傷寒之邪可從口鼻而入，溫?zé)嶂耙嗫梢詮钠っ搿?qiáng)行人為地限定其傳變途徑，是不符合臨床實(shí)際的，必然存在著不夠全面的缺陷。因此自《溫病條辨》問世后，就受到后世醫(yī)家不斷非議和抨擊。如清代章虛谷《醫(yī)門棒喝初集·評(píng)〈溫病條辨〉》云：“蓋風(fēng)溫為輕清之氣，從皮毛、口鼻而入?！鼻迥┟癯跬跛扇纭稖夭≌凇吩疲骸鞍磦畯拿[而入，溫病從口鼻而入，二語世莫不奉為定案矣。其實(shí)，二者亦皆互有，而總以毛竅入者為多。南人中焦?jié)駸崴厥?，一感溫邪，即表里合一，遂似全從口鼻而入，亦不察之甚也?！敝嗅t(yī)學(xué)家萬友生《寒溫統(tǒng)一論》也說：“強(qiáng)分傷寒從毛竅而入，溫病從口鼻而入，則是不夠全面的?！币虼撕掠∏涿鞔_地指出：“吳氏對(duì)寒溫侵犯人體途徑強(qiáng)行硬派，界劃為二。證之臨床，不合實(shí)情；衡之于理，經(jīng)不住推敲，難以為法?！?/p>
溫病“病在手經(jīng)”語屬夸誕
吳鞠通為了證明“溫病忌汗”，又提出“蓋病在手經(jīng)，徒傷足太陽無益”作為證據(jù)。郝印卿持其此論和書中上焦篇第一、二條對(duì)勘。第一條曰：“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)?，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有溫瘧?！钡诙l曰：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！薄安≡谑纸?jīng)”顯然是把九種溫病都囊括在內(nèi)了，從而也就錯(cuò)誤地引申擴(kuò)大了銀翹散的主治病證范圍。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》責(zé)備云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。嘻！豈其未讀《內(nèi)經(jīng)》耶？伏氣為病，自內(nèi)而發(fā)。唯冬春風(fēng)溫、夏暍、秋燥皆始于上焦。若此等界限不清，而強(qiáng)欲劃界以限病，未免動(dòng)手即錯(cuò)矣。夫溫?zé)峋咳拐?，非謂病必上焦始，而漸及于中下也。伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之。胃為藏垢納污之所，濕溫疫毒，病起于中者有之。暑邪挾濕者，亦犯中焦。又暑病屬火，而心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也?！比~霖《評(píng)注溫病條辨》更加嚴(yán)厲指出：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰，賅第一節(jié)之九種溫病，皆當(dāng)從手太陰治。真屬醫(yī)道罪人。”又云：“風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫初起，皆在手太陰乎？如此牽混，已屬荒謬?！币虼撕掠∏湔J(rèn)為，吳鞠通“病在手經(jīng)”立說，非但不能正確闡明寒溫異治原因，反而將九種溫病病在何經(jīng)何臟、銀翹散主治何種病證都混淆了。
混溫病瘟疫為一談，誤導(dǎo)后人
吳鞠通為突出銀翹散是治溫病初起之不二法門，不惜在自注中花費(fèi)大段筆墨，駁議陶節(jié)庵、吳又可、喻嘉言、張路玉“用傷寒治法治溫病之大錯(cuò)”。其中對(duì)吳又可所創(chuàng)達(dá)原飲貶斥尤甚，言吳又可“學(xué)未精純，未足為法。至喻氏、張氏多以傷寒三陰經(jīng)法治溫病，其說亦非”，并主張以“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下”的銀翹散來替代達(dá)原飲。郝印卿認(rèn)為，吳鞠通以其大段文字睥睨前賢，實(shí)則是他混溫病、瘟疫概念治法為一談。吳又可治溫疫初起，邪伏募原而見脈數(shù)、發(fā)熱、舌苔滿布如積粉、胸悶等癥，主以達(dá)原飲，并無不妥。并指出前賢對(duì)此多有精辟的論述，如章虛谷認(rèn)為，溫瘟有異，病機(jī)不同，一者邪犯肺衛(wèi)，一則邪伏募原，治療迥異。葉霖《評(píng)注溫病條辨》亦說：“至于疫證，更不可與溫?zé)嵬?，?dāng)從吳又可、余師愚兩家為正鵠。”郝印卿贊同章、葉之說，言：“吳鞠通混溫病、瘟疫為一談，可成定讞。我們無法也不必再為其開脫。如陸士諤《增評(píng)溫病條辨》引沈辛甫語說'鞠通混疫與溫，實(shí)為無識(shí)’。”
從臨床實(shí)際來看，外感熱病，不論是溫病還是瘟疫，初起發(fā)病，首先犯肺者有之，直犯募原者有之，病起中焦者有之，不可概認(rèn)為始于上焦，在手太陰，從肺論治。如果見到白苔滿布如積粉、胸膈悶、發(fā)熱等脈證，用達(dá)原飲比銀翹散有效。而吳鞠通所論，實(shí)有誤導(dǎo)后人之嫌，因其不僅在理論上倡導(dǎo)，而且如此實(shí)踐于臨證。筆者閱覽《吳鞠通醫(yī)案·卷一·濕溫》所載原文，發(fā)現(xiàn)本證顯系濕溫病邪阻募原，但觀吳鞠通首診所用藥，乃是銀翹散去竹葉加藿香葉、郁金、杏仁三味。其加減變化亦墨守銀翹散加減原法：“胸膈悶者，加藿香三錢、郁金三錢，護(hù)膻中?！薄翱日撸有尤世螝??！倍\時(shí)增加化邪法，去掉生甘草、牛蒡子、薄荷三味，加入青蒿、郁金化濕清熱。三診不得不改弦易轍，“議從濕溫論治，用苦辛寒法”，勉從中焦論治，去豆豉、荊芥穗、桔梗、青蒿，加藿香、白蔻仁、茅術(shù)芳香化濁、燥濕理氣，黃芩、黃連苦泄清熱。但拘于溫病“治上犯中，治中犯下”之戒和“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，藥法上始終不廢銀翹，膠柱鼓瑟，其效果自然可想而知。而吳鞠通不反省其辨證不精，用藥不確，卻歸咎于“至重之溫病”。至重之溫病，用至輕之劑，病重藥輕，難期病愈。不若投之達(dá)原飲，直抵募原，疏利透達(dá)，俾濕開熱透。
實(shí)際上吳鞠通亦知銀翹散用于邪伏募原之類的疾病，效果并不理想，其在銀翹散方解中即說“今人亦間有用辛涼法者，多不見效，蓋病大藥輕之故。一見不效，遂改弦易轍，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，即不更張，緩緩延至數(shù)日后，必成中下焦證矣?！?/p>
總之，郝印卿對(duì)銀翹散的論述較為客觀，既肯定了吳鞠通制方與加減應(yīng)用奧妙之處，亦指出了其論述眾多謬誤，如此實(shí)事求是的分析，去蕪取精，明辨其暇瑜而不可盲從，方有利于準(zhǔn)確掌握銀翹散之要義，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
