李振華運(yùn)用經(jīng)方治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)
□ 劉平 王萍 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科
慢性萎縮性胃炎（CAG）是一種以胃黏膜上皮反復(fù)遭受損害而導(dǎo)致固有層腺體減少，伴或不伴纖維替代、腸上皮化生和（或）假幽門腺化生為特點(diǎn)的慢性疾病。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“胃脘痛”“痞滿”“腹脹”等范疇，“嘈雜”“納呆”“吐酸”“呃逆”等亦與本病相關(guān)。李振華是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃科主任，從事臨床30余年，強(qiáng)調(diào)“中焦如衡，以平為期”的治療理念，在辨證論治的基礎(chǔ)上，善用經(jīng)方防治慢性萎縮性胃炎。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將心得簡述如下。
“中焦如衡，以平為期”是慢性萎縮性胃炎的基本治療原則。《溫病條辨》有言：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉。”眾多醫(yī)家在脾胃病的臨床治療中提倡運(yùn)用“中焦如衡，以平為期”理論，脾胃居中焦，運(yùn)化開闔之樞紐，脾喜升而胃主降；脾為陰，喜燥惡濕，脾宜升則健；胃為陽，喜潤惡燥，胃宜降則和。根據(jù)脾胃特點(diǎn)，當(dāng)調(diào)整陰陽、寒熱、虛實(shí)、升降、燥潤，以期陰陽平和，此即“以平為期”的基本治療目的。正如《素問·至真要大論》言：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治。”《傷寒雜病論》中諸方，如半夏瀉心湯、小建中湯、小柴胡湯、小半夏加茯苓湯等，在辨證論治CAG，改善其臨床癥狀，延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情演進(jìn)中具有良好療效，以下具方辨析之。
半夏瀉心湯
慢性萎縮性胃炎患者可無臨床特異性表現(xiàn)，中醫(yī)多歸屬于“痞滿”范疇。痞滿患者多因饑飽勞倦，飲食藥物不當(dāng)，情志不暢，損脾礙胃，脾胃虛損，失于運(yùn)化，水谷精微不得輸布代謝，壅塞于中，脾胃氣機(jī)不利，而成痞滿?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“痞滿之病理因素責(zé)于濕，病位總責(zé)于脾胃，而寒濕、濕熱之別，或因于飲食偏嗜，或傷于外邪傳中，或久病變化?！崩钫袢A認(rèn)為半夏瀉心湯組方巧妙而嚴(yán)謹(jǐn)，為調(diào)理脾胃升降、寒熱之基礎(chǔ)方，常用半夏瀉心湯治療痞滿?！秱摗返?49條：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”半夏瀉心湯方證之病機(jī)為脾虛濕蘊(yùn)，寒熱錯(cuò)雜，升降失和。此方治以寒熱平調(diào)，消痞除滿?！爸袧M者，瀉之于內(nèi)。謂脾胃之病，當(dāng)上下分消其濕。”方中有辛熱散寒濕之半夏、干姜；以苦寒泄熱之黃芩、黃連；淡滲利濕之茯苓；益氣健脾有人參、甘草、大棗。方中重用半夏半升和胃降逆止嘔，干姜溫中發(fā)散，黃芩、黃連苦寒泄熱。本方隨癥加減，變化無窮。若氣滯甚者，加蘇梗、桔梗、厚樸、青皮、砂仁等；若脾胃虛損嚴(yán)重，加重人參、炙甘草用量，加黨參、黃芪；脾胃虛寒，感寒飲冷，加桂枝、肉桂、生姜；濕熱明顯者，加黃柏、草豆蔻、炒薏苡仁等；少佐柴胡、升麻，升脾胃清陽之氣，助于散邪。
小建中湯
CAG慢性病程，發(fā)病率隨年齡增長而增長，提示為慢性虛損性疾病。脾胃為后天之本，調(diào)理脾胃以養(yǎng)氣血，以充養(yǎng)五藏。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣，故稱脾胃為后天之本，氣血生化之源?！秱摗返?00條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯?！敝薪固撊?，氣血不足，而兼有太陽傷寒不解者，正邪交爭(zhēng)，外邪有趁虛內(nèi)傳之勢(shì)，且邪氣傷人，加重虛損。臨床表現(xiàn)為脘腹拘急疼痛，喜溫喜按，另可見虛勞，心悸，衄血，夢(mèng)遺等。臨床應(yīng)用小建中湯病機(jī)為中焦虛寒，法當(dāng)治以溫補(bǔ)氣血，和里緩急。《素問·藏氣法時(shí)論》：“脾欲緩，急食甘以緩之?！北痉街兄赜蔑嵦?，甘溫滋養(yǎng)而不滋膩，溫中補(bǔ)虛，緩急止痛，合桂枝辛甘化陽；土虛木克，芍藥性寒味苦，柔肝緩急止痛，合桂枝酸甘化陰，且與飴糖、姜、棗桂枝甘溫之味同用，化苦寒之性。小建中湯加減當(dāng)分虛實(shí)兩端：以補(bǔ)虛為本，以散寒為標(biāo)；以健脾為本，以理氣為標(biāo)。虛損甚者，當(dāng)補(bǔ)氣為先，重用四君子湯、生黃芪，炙、生甘草藥對(duì)同用，增強(qiáng)顧護(hù)中州、甘緩止痛功用；血虛甚者，加當(dāng)歸、川芎、熟地黃；虛寒者，加溫中之干姜、炮姜、肉桂、炮附片等；寒則收引凝滯，伍以川楝子、延胡索理氣止痛，砂仁、降香理氣和胃；寒濕相合，恐濕、食不化，取枳術(shù)丸之枳實(shí)、白術(shù)意化濕健脾，增強(qiáng)食欲。
小柴胡湯
CAG患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒。據(jù)一項(xiàng)納入239例患者的橫斷面研究示：43.9%的CAG患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，其中肝胃不和證與脾虛氣滯證的患者焦慮積分較高?！额惤?jīng)·卷十五》：“脾憂愁不解而傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生氣不伸，故郁而為憂。”脾主思慮，過思傷脾，肝郁氣滯，郁而化火，肝氣犯胃，胃失和降，故胸滿脅痛、不欲食、嘔吐、腹痛?！秱摗繁疽馐侵竿庑扒忠u，正氣不足，邪犯少陽，正邪交爭(zhēng)，樞機(jī)不利，故往來寒熱、胸脅苦滿。而現(xiàn)代人多由少陽郁熱，膽火上炎，故見口干口苦。小柴胡湯方中柴胡疏散少陽之邪，疏解肝氣郁滯；黃芩苦寒清少陽熱，兩藥合用，透解少陽邪熱；法半夏、生姜和胃降逆止嘔；人參、大棗、炙甘草，益氣健脾。諸藥共用，有疏肝和胃、和解少陽之功效。
典型醫(yī)案
王某，男，29歲。2018年7月24日初診：訴胃脘痞滿半月余?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)餐后胃脘痞滿不適，后于2018年6月4日山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院查胃鏡：慢性萎縮性胃炎，Hp（-）；病理：（胃竇）慢性輕-中度萎縮性胃炎，遂就診于李振華門診，刻下：胃脘痞悶，餐后加重，胸骨后堵悶，噯氣不暢，無反酸燒心，納呆食少等癥，眠可，小便頻，大便黏，偶兼不消化食物，便不盡感，2~3次/日，情緒緊張。舌淡暗胖大有齒痕，苔黃，脈弦滑。
方藥：法半夏10g，干姜6g，黨參10g，炙甘草10g，大棗15g，黃連6g，黃芩10g，炒白術(shù)30g，白芍10g，陳皮10g，枳實(shí)10g，荷梗10g，焦三仙30g，瓜蔞30g，川芎10g，松花粉1.5g（沖服）。
服藥3周后復(fù)診：排便較前通暢，便量增加，痞滿、噯氣減輕，納一般，眠差。舌暗紅胖大有齒痕苔白，脈弦。諸癥平穩(wěn)后，患者規(guī)律每月來診，隨癥加減，1年后復(fù)查胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理：（竇小彎、體小彎）輕度慢性炎。
按 患者患（脾虛濕熱型）痞滿。用半夏瀉心湯加減。方中法半夏燥濕和胃、芩連燥濕清熱祛邪，臣以黨參、炙甘草、大棗、炒白術(shù)、焦三仙、松花粉，健脾胃固本。其中松花粉健脾益氣、祛風(fēng)除濕，白術(shù)、陳皮、白芍取痛瀉要方意，調(diào)和肝脾、抑木扶土，佐以枳實(shí)、荷梗寬中理氣，瓜蔞豁痰寬胸，川芎上行頭目、中開郁結(jié)、下達(dá)血海，用為使藥，調(diào)暢一身之氣?；颊甙Y狀改善后，長期調(diào)養(yǎng)，時(shí)因?qū)Ρ静?dān)心，情緒緊張而誘發(fā)痞滿，時(shí)用百合、烏藥或貫葉金絲桃、刺五加或半夏、秫米加減，身心舒暢，進(jìn)一步改善生活質(zhì)量。
總結(jié)
CAG臨床無特異性表現(xiàn)，見于“痞滿”“胃痛”“吐酸”等疾病，本病病情易反復(fù)，以陰陽平和為要符合脾胃特性，中焦如衡、以平為期為慢性萎縮性胃炎基本治療大法。通過調(diào)和升降、虛實(shí)兼顧、平調(diào)寒熱等治療方法，改善癥狀及生活質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，寒熱錯(cuò)雜、升降失司之痞滿，當(dāng)以半夏瀉心湯調(diào)和肝脾、調(diào)和陰陽；久病虛損，中焦虛寒者，當(dāng)以小建中湯溫補(bǔ)氣血，和里緩急；肝郁氣滯之胃脹胃痛，用小柴胡湯疏肝解郁，和胃止痛；肝旺脾濕之反酸，多用柴胡桂枝干姜湯，失眠、嘈雜者多用柴胡加龍骨牡蠣湯。
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