主動脈壁間血腫（intramural hematoma，IMH）是急性主動脈綜合征（Acute aortic syndrome，AAS）的一種典型表現(xiàn)，1920年Krukenberg 首次提出主動脈壁間血腫的概念，并將其描述為無內(nèi)膜破裂的主動脈夾層。IMH約占AAS的6－10％，其中亞洲人群IMH的發(fā)生率較高，約占AAS的30％－40％。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，人們對主動脈壁間血腫這一疾病的認識不斷提升，目前已認為IMH是主動脈壁內(nèi)出血或主動脈壁內(nèi)局限性血腫，血腫位于中膜與外膜之間，但無內(nèi)膜破口且不與管腔相通，影像學上表現(xiàn)為主動脈壁環(huán)形增厚，伴或不伴穿通性潰瘍、潰瘍樣凸起或血腫內(nèi)局限性強化灶等。
??IMH被認為是主動脈夾層的前兆，起源于內(nèi)側(cè)壁的脈管血管破裂，可能引起繼發(fā)性內(nèi)膜撕裂，造成內(nèi)膜與中膜間的血腫形成。IMH可以延伸，進展，或者吸收，研究表明，約有28－47％最終進展為主動脈夾層，20－45％最終導致主動脈破裂，僅有10％的患者完全吸收。IMH主要位于降主動脈并且大多數(shù)患者均罹患高血壓.雖然IMH的臨床表現(xiàn)類似于夾層，但夾層所具備的放射性頭疼或下肢疼痛不常見。因此，IMH的診斷主要依賴于典型的CTA影像學表現(xiàn)。
??IMH進展形成夾層破裂的危險因素包括近端IMH，年齡>65歲，高血壓，馬凡綜合征，IMH局部范圍及直徑，其中位于主動脈近端的IMH被認為是進展到夾層的獨立預測危險因素，更易發(fā)生破裂、動脈瘤形成等危險后果。研究表明，近端IMH的30天死亡率在16－40％。其中累及主動脈瓣及升主動脈的Stanford A型壁間血腫死亡率高40％。因此，及時發(fā)現(xiàn)IMH并正確處理十分重要。
??IMH的保守治療主要針對于無癥狀性的B型血腫，一般主動脈直徑<><11mm可暫行保守治療，其隨訪監(jiān)控主要包括嚴密的心率、血壓監(jiān)測和疼痛控制，以減少主動脈壁的絕對壓力為治療的主要原則和目標。歐洲血管外科協(xié)會最新指南[5]建議，在非復雜性 stanford="" b="" 型主動脈病變（主要包括ad、主動脈壁間血腫和穿透性主動脈潰瘍（penetrating="" aotic="" ulcer，pau））的隨訪監(jiān)測過程中，患者心率控制在="" 60="" 次/min="" 以下，收縮壓維持在="" 100～120="" mm="" hg（1="" mm="" hg="0.133" kpa）或平均動脈壓維持在="" 60～76="" mm="" hg，則效果最佳。因此，β="" 受體阻滯劑及必要的降壓藥物是此類患者長期隨訪必不可少的藥物。也有學者建議，可聯(lián)合應用="" β="">
??目前IMH的開放手術(shù)治療依然存在很大風險。一般認為，Stanford A 型IMH 的致死風險大，建議積極行外科手術(shù)治療。有學者認為，癥狀性IMH且主動脈直徑≥55mm 或深度≥11 mm 的IMH， 有高度破裂的風險，需要盡早接受外科治療。因此，對高齡患者伴有高危的并發(fā)癥、有持續(xù)性臨床表現(xiàn)或巨大潰瘍，以及IMH 并發(fā)了主動脈瘤、假性動脈瘤等情況時，應盡早接受手術(shù)。然而，盡管外科治療 IMH 的療效確切，但其較高的死亡率依然讓某些患者望而卻步。筆者建議，除非是經(jīng)濟條件有限，當主動脈情況相對不穩(wěn)定、破裂出血要求急診手術(shù)或解剖條件不佳（如弓上病變或髂總 動脈高度扭曲等）時，可以考慮采用開放手術(shù)治療。
??由于絕大多數(shù)IMH 病變好發(fā)于降主動脈或腹主動脈，因此覆膜支架在此類疾病的治療中發(fā)揮越來 越大的作用。有研究[7]證實，腔內(nèi)治療 IMH 的術(shù)后30 d 死亡率為 4％～8％，要遠低于開放手術(shù)治療。歐洲血管外科協(xié)會最新指南[5]也建議，復雜性 Stanford B 型IMH建議行腔內(nèi)修復治療。Stanford B 型 IMH患者在初次就診或隨訪過程中， 如出現(xiàn)胸痛明顯或再發(fā)、先兆休克、胸腔積血或積液等表現(xiàn)，或者影像學上出現(xiàn)潰瘍樣凸起、穿透性潰瘍、IMH 增厚或 AD 形成時，建議積極腔內(nèi)手術(shù)干預。腔內(nèi)修復治療支架的置入消除了 IMH 周圍的各層動脈壁存在的矛盾運動，利于破裂主動脈的止血，并對IMH 產(chǎn)生一定程度地壓迫．終止 IMH 的進展[8]。并且，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷提高，對某些復雜IMH患者的腔內(nèi)治療也獲得了滿意療效。
??IMH的診斷和治療越來越受到臨床一線醫(yī)生的關注。隨著影像技術(shù)的提高及腔內(nèi)手段的更新，IMH患者的診治已逐漸系統(tǒng)規(guī)范。腔內(nèi)治療給IMH患者帶來了新的曙光， 已成為IMH患者外科干預的主要手段。我們有理由相信，在不久的將來，某些 Stanford A 型 IMH患者也將受益于腔內(nèi)治療。此外，對于無癥狀的IMH患者，我們也要加強篩查和監(jiān)測，大樣本長期隨訪研究依然彌足珍貴。
作者：吳丹明 沈世凱 張立魁
作者簡介
吳丹明，遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科主任、主任醫(yī)師、碩士生導師，沈陽市沈河區(qū)政協(xié)委員。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科專業(yè)學組-委員、秘書，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科醫(yī)師委員會-副主任委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會血管外科專業(yè)委員會靜脈學組-主任委員，中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會-副主任委員，中國研究型醫(yī)院學會血管醫(yī)學專業(yè)委員會-副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學專業(yè)委員會主髂動脈疾病專家委員會-副主任委員，國家心血管病專家委員會血管外科專業(yè)委員會-常務委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學專業(yè)委員會-常務委員，《中國實用外科雜志》、《中國血管外科雜志》、《中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志》編委，《中華外科雜志》通訊編委、遼寧省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家，衛(wèi)生部集中采購專家?guī)旄咧滇t(yī)用耗材分庫評審專家。
1987年畢業(yè)于大連醫(yī)科大學。畢業(yè)后從事外科工作，專攻血管外科，擁有扎實的外科基礎及手術(shù)技巧。對血管疾病的外科手術(shù)與腔內(nèi)治療有較深造詣。擅長各種復雜血管病的腔內(nèi)治療、血管置換、血管瘤切除、血管損傷修復等手術(shù)，尤其擅長血管腔內(nèi)介入療法與外科手術(shù)相結(jié)合治療血管阻塞性疾病。
完成全國首例超聲消融術(shù)治療鎖骨下靜脈血栓閉塞癥及東北首例內(nèi)窺鏡下交通靜脈離斷術(shù)治療下肢難愈性潰瘍，國內(nèi)首創(chuàng)介入導管電凝術(shù)治療下肢靜脈曲張，雜交技術(shù)治療多發(fā)動脈硬化閉塞癥省內(nèi)首創(chuàng)國內(nèi)領先，腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層、動脈瘤處于國內(nèi)先進水平。
每年有多篇論文在權(quán)威雜志上發(fā)表，代表作有《下肢深靜脈血栓形成的抗凝治療及其療程的探討》、《肢體血管創(chuàng)傷性動靜脈瘺的診斷與治療》、《腹部外科圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓的預防與治療》、《高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫屬支經(jīng)皮縫扎術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效分析》、《彩超引導下聚桂醇泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張》、《主髂動脈閉塞癥的腔內(nèi)治療（TASC D級）腔內(nèi)治療的治療效果評價》、《近腎主髂動脈閉塞病變腔內(nèi)治療的療效評價》、《股腘動脈腔內(nèi)治療后再狹窄的處理》、《下肢動脈支架內(nèi)再狹窄治療策略》、《淺談旁路移植術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療嚴重下肢動脈硬化閉塞癥疾病》。等。
主編《周圍血管腔內(nèi)技術(shù)》、《外周血管病與心臟搭橋術(shù)》兩部、參編、參譯《盧瑟福血管外科學 》、《血管外科學》《血管外科手術(shù)學》、《外周動脈疾病介入治療》、《血管外科手術(shù)學》、《血管外科疑難病例診療思路與處理技巧》、《藥物涂層球囊-基礎與臨床》、《血管和腔內(nèi)血管外科學》等專著多部。
組織并參與了下肢動脈硬化閉塞癥診治臨床路徑、下肢深靜脈血栓診治指南、慢性下肢靜脈功能不全專家共識等多項血管病診治指南的撰寫及修訂工作。
曾赴新加坡、澳大利亞專門研修血管外科，多次應邀參與歐美短期培訓及學術(shù)交流并在會議上做主題報告，多篇論文在大會獲獎。
作為中華醫(yī)學會外科學分會血管外科專業(yè)學組秘書，曾在相關領導指示下，成功組織數(shù)十次大中型學術(shù)活動，得到領導和業(yè)內(nèi)同仁的高度認可及贊譽。其中“2008心血管疾病治療新紀元”、“第八屆全國血管外科學術(shù)會議暨亞洲論壇”、“第八屆亞洲血管外科國際會議”、“全國血管外科會議”等一系列水平高、定位準的會議，均引起廣泛的國內(nèi)、國際反響，打造了多個國際化的學術(shù)交流平臺，充分展示了中國血管外科的專業(yè)水，推進了中國血管外科走向世界的步伐。
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