2017 年 4 月 22 日，在廣州舉行的 CSCO 指南發(fā)布會(huì)上，來(lái)自廣東省人民醫(yī)院的廖寧教授為我們解讀了《CSCO 乳腺癌診療指南》2017.V1 中關(guān)于乳腺癌新輔助治療的內(nèi)容。
前哨淋巴結(jié)活檢在明確腫瘤臨床分期中的應(yīng)用
《第 7 版 AJCC 癌癥分期手冊(cè)》中指出：
臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者，術(shù)前治療前后均可進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，以確定腋窩狀況及后續(xù)處理；
臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，術(shù)前治療后臨床腋結(jié)轉(zhuǎn)陰性者前哨淋巴結(jié)活檢具有一定的假陰性率，其臨床應(yīng)用目前尚存在爭(zhēng)議。
新輔助治療的適應(yīng)證有哪些？
指南指出，符合以下條件之一者，可選擇術(shù)前新輔助藥物治療：
腫塊較大（>5 cm）；
腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；
HER-2 陽(yáng)性；
三陰性；
有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。
大部分中國(guó)專家認(rèn)為，以僅有 HER-2 陽(yáng)性或三陰性作為乳腺癌術(shù)前新輔助藥物治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，腫瘤應(yīng)大于 2 cm，或可以加入臨床研究。
這是基于全球已經(jīng)發(fā)表的 7 個(gè)臨床試驗(yàn)，包括 MDACC、NOAH、TECHNO、GeparQuinto、GETN(A)-1、Z1041、NeoSphere 研究，這些研究都針對(duì) HER2 陽(yáng)性乳腺癌的新輔助治療，且均以腫瘤直徑大于 2 cm 為入組標(biāo)準(zhǔn)。
乳腺癌患者，如何進(jìn)行新輔助化療？
1. 基本策略中推薦：
同時(shí)包含蒽環(huán)類（簡(jiǎn)稱 A，包括多柔比星、表柔比星）和紫杉類（簡(jiǎn)稱 T，包括紫杉醇、多西紫杉醇）的治療方案。
蒽環(huán)類和紫杉類可選擇聯(lián)合使用，如 AT 方案，TAC 方案（C 是指環(huán)磷酰胺) ，或序貫使用，如 AC-T 方案等。
9344 研究對(duì)比了 AC-T 和 AC 的臨床療效。入選的人群是 luminal B、三陰性乳腺癌的高危患者（淋巴結(jié)陽(yáng)性，和/或腫瘤大小>2㎝，分級(jí) 2～3 級(jí)，可見(jiàn)脈管癌栓的患者）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AC 化療后序貫 4 個(gè)周期的 T 可顯著提高 DFS 和 OS。
而 BCIRG005 研究頭對(duì)頭比較了 AC-T 和 TAC 的臨床療效，入組的人群同樣是上述人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組 DFS 及 OS 無(wú)顯著差異，但 AC-T 組血液學(xué)毒性更低。
2. 可選策略中推薦：
含鉑類藥物的聯(lián)合方案；
年輕的三陰性、尤其 BRCA 基因陽(yáng)性的患者，可選多西他賽/紫杉醇聯(lián)合順鉑（TP 方案）；
初始使用 AT 方案 4 個(gè)周期，但效果欠佳的患者，可選擇換為長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑（NP 方案）序貫治療。
3. 在進(jìn)行新輔助化療時(shí)，需注意到以下幾點(diǎn)：
療效評(píng)估：評(píng)估的工具是鉬靶，B 超及 MRI, 原則上每個(gè)周期通過(guò)查體及 B 超評(píng)價(jià)一次，每 2 個(gè)周期通過(guò) MRI 評(píng)價(jià)腫瘤大小，按照 RECIST1.1 版本進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。當(dāng)評(píng)價(jià)為有效時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照治療前的既定方案及時(shí)手術(shù)；而當(dāng)無(wú)效時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整治療方案。
病理的完全緩解 pCR 是新輔助治療追求的目標(biāo)，術(shù)后的 pCR 有重要的預(yù)后意義，但是我們不能為了追求更多的 pCR 而過(guò)度延長(zhǎng)化療周期。
HER-2 陽(yáng)性乳腺癌患者，如何進(jìn)行新輔助靶向治療？
基本策略：建議考慮含曲妥珠單抗的方案，優(yōu)先選擇含紫杉類的方案，二者可以聯(lián)合或序貫使用（1A）。
可選策略：TH-AC 或 TCbH 方案（2B）。
眾多臨床試驗(yàn)，如 MDACC、NOAH、TECHNO 研究等都表明，含曲妥珠單抗的聯(lián)合方案能夠顯著提高 pCR 率。在 MDACC 研究中，聯(lián)合曲妥珠單抗組的 pCR 率為 65.2%，顯著高于單用化療組的 26.3%，隨訪 3 年的 DFS 達(dá)到 100%，也顯著高于對(duì)照組。
而 NOAH 研究表明，HER-2 陽(yáng)性局部晚期乳腺癌，曲妥珠單抗聯(lián)合 AT/T/CMF 方案能夠顯著提高 pCR 率（43% VS 23%），且 5 年隨訪的 PFS 和 OS 都有顯著提高，從而確立了曲妥珠單抗的新輔助治療地位。
另一個(gè)抗 HER-2 的靶向藥物帕妥珠單抗加入化療中也可提高 pCR，但該藥目前在中國(guó)還不可及。
激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者，如何進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療？
新輔助內(nèi)分泌治療僅僅適用于：存在化療禁忌證的高齡、激素受體陽(yáng)性（如 ER>50%）患者。
絕經(jīng)前患者術(shù)前內(nèi)分泌治療與術(shù)前化療比較的臨床研究有限，暫不推薦術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療。
絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性患者，推薦使用第三代芳香化酶抑制劑（AI）行新輔助內(nèi)分泌治療，包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦。
療效評(píng)價(jià)每 2 個(gè)月進(jìn)行一次，治療有效且可耐受者，可持續(xù)治療至 6 個(gè)月。手術(shù)治療后，行輔助內(nèi)分泌治療。
最后，筆者用一張表格對(duì)術(shù)前新輔助治療進(jìn)行了簡(jiǎn)單總結(jié)：
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