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氣道管理＆氣道阻塞

氣道管理的目標(biāo)是保證一個開放、通暢的呼吸系統(tǒng)，以及避免肺部受到污染。急性上呼吸道梗阻是一種危及生命的緊急事件，有多種病因。在缺少特異性診斷情況下，快速評估的同時有效地開放氣道是至關(guān)重要。

氣道管理

通過基本開放氣道手法，氣囊面罩通氣以及隨后必要的直接喉鏡氣管插管，往往能成功完成對危重病人的氣道管理。在多種不常用的插管方法中，最有用的是光導(dǎo)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管、喉罩氣道和環(huán)甲膜穿刺/環(huán)甲膜切開術(shù)。后面兩種方法可優(yōu)先用于預(yù)料的困難氣道，對于未能預(yù)料困難的氣道，也可供選擇。（圖－5）

插管方法的選擇依具體情況而定，并受病人和操作者的臨床經(jīng)驗兩方面因素影響。記住！選擇你最嫻熟的技術(shù)，即使另一種技術(shù)有理論上的優(yōu)勢。其它考慮因素包括：是否有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師能夠提供幫助和易獲得的器材。當(dāng)你在一個不熟悉的環(huán)境中工作時，必須經(jīng)常檢查緊急氣道管理器材的利用性以及是否具有正常功能，包括困難氣道器材箱的位置和包含的內(nèi)容。

準(zhǔn)備

器材

氣道管理的必備器材應(yīng)該放在指定位置并能被及時利用。至少應(yīng)包括：

充足的氧氣源
面罩
口咽/鼻咽通氣道
喉鏡
氣管內(nèi)導(dǎo)管
急救藥物
自膨式簡易呼吸器
吸引器

有條件時還應(yīng)準(zhǔn)備：呼氣末二氧化碳監(jiān)護儀、呼吸機、光纖維引導(dǎo)氣管鏡或喉鏡以及外科氣道必需器材(環(huán)甲膜穿刺/環(huán)甲膜切開、氣管切開) 。

病人

給清醒病人正確解釋、勸導(dǎo)可幫助解除焦慮。立即進行預(yù)充純氧，盡快建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征（心電圖、血壓、脈搏氧飽和度等）。

醫(yī)務(wù)人員由技術(shù)最嫻熟的高級醫(yī)師負(fù)責(zé)氣道管理過程。具備氣道管理技術(shù)的助手也是有幫助的。萬一出現(xiàn)意外困難，應(yīng)立即請有關(guān)專家協(xié)助。

操作技術(shù)

開放氣道的基本手法

多種手法均能使舌、咽組織抬高，開放氣道：

一只手置于患者額部，加壓使頭部后仰于寰枕關(guān)節(jié)之上。這個手法容易操作、效果佳。
另一只手托起下頦，使下頦向前向上抬起，與上一步驟同時操作便成為“仰頭抬頦法”。
當(dāng)別的方法未能開放氣道時，應(yīng)采用“三重手法”：雙手手指抓緊雙下顴骨支，使向上向前移位；使頭部盡量向后傾斜；同時雙側(cè)拇指撥開下唇。（圖－1）
修正的下頦延伸法可避免頭部后仰，適用于頸椎不穩(wěn)定的患者（圖－2）

口咽/鼻咽通氣道

放置口咽或鼻咽通氣道能在軟腭、會厭和舌根水平解除氣道梗阻。

當(dāng)正確的仰頭和抬頦位置不能保持通暢氣道時，口咽通氣道能輔助通暢氣道，使自主呼吸或簡易呼吸器通氣順利進行。放置方法為：通氣道凹面朝向上腭送入舌體后部，再將通氣道旋轉(zhuǎn)180度復(fù)位。（圖－3）

并發(fā)癥包括粘膜損傷以及由于擠壓會厭堵塞聲門口或舌體后移嚴(yán)重，加重氣道阻塞。下面為推薦的標(biāo)準(zhǔn)尺寸（長度測量為其上緣至尖端的垂直距離）：成年人大號：100 mm（Guedel size5）；成年人中號：90mm（Guedel size4）；成年人小號：80m（Guedel size3）。鼻咽通氣道是一種軟橡膠或塑料管。通過插入鼻孔沿著鼻腔放入到咽后部。對于半清醒病人，它比口咽通氣道更易耐受。并發(fā)癥主要包括鼻出血、誤吸、喉痙攣和誤入食道。

氣囊－面罩通氣

這個技術(shù)需要一定時間和經(jīng)驗來掌握。大部分呼吸器為自膨式，并帶有獨立的儲氣囊以保證提供恒定的氧濃度（圖－5）。其附加的PEEP閥能改善動脈血氧和并克服喉痙攣導(dǎo)致的氣道梗阻。建議使用透明面罩。

提示和缺陷：

通氣不充分：面罩扣壓于患者臉上要密封良好、不漏氣。如果患者面部有胡須，應(yīng)抹上油或水基潤滑劑以減少面罩漏氣；給缺牙患者通氣較困難。如果面罩漏氣過多，建議兩人操作呼吸器（一人雙手扣緊面罩，另一人操作氣囊）
常出現(xiàn)胃脹氣并增加嘔吐和誤吸風(fēng)險。嚴(yán)重腹內(nèi)膨脹影響心血管功能。通氣時小心加壓于環(huán)狀軟骨能防止胃脹氣。
肺過度膨脹。大部分手動或簡易呼吸器允許輸送1.5－2.0L潮氣量?？焖佥斔透叱睔饬繗怏w易導(dǎo)致肺內(nèi)氣體陷閉。肺過度膨脹和高胸內(nèi)壓將導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力血紊亂。建議使用300－500ml潮氣量和10-16次/min呼吸頻率。
誤吸：通過鼻胃管能吸出胃內(nèi)容物，但并不能保證排空胃內(nèi)容物，且易誘發(fā)嘔吐。在急診用簡易呼吸器為飽胃患者通氣時，必須有一助手幫助加壓環(huán)狀軟骨，直到建立確切氣道。

喉罩通氣道放置

喉罩是一種可重復(fù)應(yīng)用的人工氣道，對氣道的控制性介于面罩和氣管內(nèi)導(dǎo)管之間。它是由硅膠通氣導(dǎo)管和橢圓形的勺狀通氣罩（周邊圍繞氣囊）組成。通過盲插喉罩，使其尖端抵至食道括約肌（環(huán)咽?。┥暇墸瑲饽页錃猓ǖ兔芊鈮海┖缶o貼梨狀窩邊緣，使聲門通過導(dǎo)管與外界相交通。

喉罩有多種型號（用于成年女性的3號和成年男性的5號）。緊急狀況下應(yīng)用喉罩開放氣道非常有用。喉罩被成功置入后，還可通過其引導(dǎo)入探條、探針、氣管鏡甚至插入氣管內(nèi)導(dǎo)管。插入喉罩前先將氣囊內(nèi)氣體全部放出，并將氣囊邊緣外翻，用水溶性潤滑劑涂抹氣囊背部，使之易于滑過硬腭和軟腭；使患者處于與氣管內(nèi)插管類似的體位，頭略微后仰（嗅花位）；右手持喉罩送入口腔以食指抵住導(dǎo)管和氣囊交界處，并指導(dǎo)喉罩向后向下到達咽后壁，遇阻力后以20-40ml空氣充滿氣囊（成年型號）。應(yīng)用喉罩禁忌征：

不能開放口腔
咽部病變
喉以下氣道梗阻
肺順應(yīng)性差或氣道阻力高
高返流風(fēng)險

常見并發(fā)癥：

誤吸
胃脹氣
部分氣道梗阻
咳嗽
喉痙攣
拔管后喘鳴
喉罩導(dǎo)管扭曲

喉鏡氣管內(nèi)插管

這是為神志不清，無呼吸患者建立人工氣道的最好方法。其它適應(yīng)征包括：

急性上呼吸道梗阻
促進排痰引流
預(yù)防嚴(yán)重氣道誤吸
呼吸衰竭患者需要有創(chuàng)性機械通氣

準(zhǔn)備在插管之前必須進行下列準(zhǔn)備：

準(zhǔn)備和檢測所有相關(guān)裝置，確保其正常工作。
標(biāo)準(zhǔn)的喉鏡和鏡片（Macintosh 2，3和4號）
探條
管芯
注射器（氣囊充氣用）
Magill鉗
大動脈鉗
口咽通氣道
不同型號氣管導(dǎo)管。無呼吸道梗阻時，8.0－9.0mm適用于成年男性，7.0－8.0mm適用于成年女性。
導(dǎo)管裝置（連接氣管導(dǎo)管和通氣循環(huán)的器械）
吸引設(shè)備（注意！強烈的抽吸易出現(xiàn)喉痙攣、心動過緩、粘膜損傷和出血）
氧源、通氣面罩和簡易呼吸囊
麻醉誘導(dǎo)劑和肌松劑（常用琥珀膽堿）。如果患者意識喪失和氣道反應(yīng)性下降，常不需要任何藥物便可成功插管。這些藥物詳細(xì)介紹于“鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛”。

困難氣道管理器材應(yīng)該能被幾分鐘內(nèi)取得。

步驟

1)連續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度和心電圖2) 確保正確的頭頸部位置－頸部彎曲（用硬枕墊或木楔抬高枕部約7－10cm）和頭部后仰、伸展。

對于可疑的頸椎不穩(wěn)定的病人，應(yīng)采用特別的操作技巧。詳見“嚴(yán)重創(chuàng)傷”章節(jié)
3)運用自膨式呼吸器給患者行預(yù)充純氧2－5min。4)加壓于環(huán)狀軟骨預(yù)防反流、誤吸。

5)給予預(yù)定劑量麻醉誘導(dǎo)劑（詳看“鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛”）和琥珀膽堿。如果存在琥珀膽堿禁忌證，可應(yīng)用大劑量“羅庫溴銨”
6)避免氣囊面罩通氣。7)條件允許，立即行氣管插管。8)左手握喉鏡，沿著患者舌右側(cè)置入喉鏡片，向左前推，最后暴露會厭。

9)鏡片尖端放置于舌根與會厭之間的凹陷（會厭谷），上提喉鏡抬起整個舌體并使會厭后面的聲帶暴露。
10)BURP（于甲狀軟骨表面向不同方向按壓：B-向后，U-向上，R－向右，P－pressure）操作可幫助顯露聲帶。注意，該操作不能代替環(huán)狀軟骨表面加壓。11)右手持氣管導(dǎo)管從口角右側(cè)插入。12)接簡易呼吸器，予純氧通氣。13)確定置入導(dǎo)管位置正確。最好是能通過二氧化碳監(jiān)護儀監(jiān)測呼氣CO2來確定。二氧化碳監(jiān)護儀會出現(xiàn)假陽性（監(jiān)測到呼氣末CO2）。這是因為插管前行簡易呼吸器通氣可并發(fā)胃脹氣，當(dāng)插管誤入食道時，監(jiān)護儀監(jiān)測前幾次呼吸時可出現(xiàn)陽性結(jié)果；當(dāng)患者出現(xiàn)心跳驟?；蛱幱诘托妮敵隽繝顟B(tài)時，二氧化碳監(jiān)護儀可出現(xiàn)假陰性結(jié)果（監(jiān)測到CO2濃度下降或非常低，盡管導(dǎo)管位置正確無誤）。聽診胸部和上腹部呼吸音來確定導(dǎo)管位置的方法雖然有用，但并不可靠。流行觀念：“'看見’氣管導(dǎo)管穿過聲帶進入氣管”同樣不能作為確定成功氣管內(nèi)插管的可靠方法。最后通過對比雙側(cè)胸部呼吸音排除導(dǎo)管誤入支氣管內(nèi)。14)解除環(huán)狀軟骨表面加壓?！飚?dāng)需多次嘗試方能完成插管時，每次氣管內(nèi)操作時間不宜超過半分鐘。操作間期必須給予氣囊面罩通氣提供充足氧氣。

未能成功插管和有效通氣的處理流程。對于氣管插管失敗和/或無法面罩通氣，預(yù)設(shè)處理流程是十分必要的。（圖-7）臨床實際中往往只會應(yīng)用到流程的一部分。如果初次插管失敗，應(yīng)避免重復(fù)直接喉鏡下插管，除非更有經(jīng)驗的醫(yī)生介入，或采用其他更有效的手段（如重新調(diào)整患者頭頸部位置，按壓喉部或更換喉鏡片）。如果病人在插管操作期間未能接受充分的通氣，很快會出現(xiàn)血氧下降。另外，反復(fù)喉鏡插管將導(dǎo)致喉頭水腫和出血并影響面罩通氣效果和其它插管方法的進行，如光導(dǎo)纖維插管。關(guān)于環(huán)甲膜穿刺或切開法將于附錄4中介紹。后續(xù)發(fā)布。

氣管內(nèi)插管并發(fā)癥

氣管插管過程中并發(fā)癥

導(dǎo)管位置不當(dāng)
咽喉部創(chuàng)傷
高血壓和心動過速
顱內(nèi)壓增高
低氧血癥
誤吸

導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥

導(dǎo)管阻塞或打折
導(dǎo)管意外脫出或與通氣管路脫離
導(dǎo)管變形
喉部損傷

拔管并發(fā)癥

誤吸
拔管后氣道梗阻
喉和氣管狹窄

清醒狀態(tài)下纖維光導(dǎo)氣管插管

纖維光導(dǎo)氣管插管只能由已掌握該插管方法和支氣管鏡檢查的人員操作。該方法的優(yōu)點是能讓操作者明視上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)和器官活動，并能做出正確的診斷。病人在操作過程中保留自主呼吸，鎮(zhèn)靜劑和肌松只能在完成插管后被應(yīng)用，因此該插管法適用于上呼吸道梗阻病人。然而，也有一個小風(fēng)險：操作過程會使原先部分性氣道梗阻變成完全性梗阻。

1.準(zhǔn)備設(shè)備包括支氣管鏡。2.將氣管導(dǎo)管套入纖維光鏡的鏡體并滑置至其近端。7-7.5mm（男）或6-6.5mm（女）型號常能適用。3.實施上呼吸道表面麻醉，并收縮鼻腔粘膜血管。2ml 5%可卡因提供鼻腔局部麻醉并預(yù)防出血。利諾卡因可噴灑于口咽部。通過支氣管鏡注射2-3ml 1%利諾卡因提供進一步麻醉。4.支氣管鏡進入氣管內(nèi)后便可推動導(dǎo)管進入氣管內(nèi)。5.在拔出支氣管鏡或給鎮(zhèn)靜、肌松藥之前應(yīng)通過支氣管鏡檢查并確定導(dǎo)管位置正確無誤。

困難氣道

全身麻醉患者中，困難氣道的發(fā)生率大約為1－3%， ICU患者可能更高。

困難氣道的評估和分類

通過下列檢查可預(yù)計插管困難，盡管每種方法靈敏性和特異性并不高。

病人存在上呼吸道梗阻
與困難插管相關(guān)性解剖或疾病特征
短頸、肥胖或肌肉發(fā)達(頦-甲距離＜6cm)
頸部和下頜活動受限（強直性脊柱炎、牙關(guān)緊閉、口周瘢痕粘連、攣縮）
齙牙、口咽腔狹小、高顴弓、下頜退縮
口咽和喉部阻塞性創(chuàng)傷

對于預(yù)計插管困難的患者，不應(yīng)由技術(shù)不熟練的醫(yī)師進行氣管插管。預(yù)計困難插管時的處理流程圖詳見圖-8。

氣道梗阻

氣道梗阻的診斷應(yīng)基于臨床癥狀和體征。初始可能癥狀表現(xiàn)得比較輕微，包括聲音改變、嘶啞和咳嗽，有時發(fā)展為吸氣性喘鳴、啼鳴或嘈雜的呼吸音，憋悶不適，流口水和作嘔。當(dāng)阻塞嚴(yán)重時患者會出現(xiàn)呼吸短促，咳嗽無力，呼吸窘迫以及出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥的臨床癥狀，如：精神錯亂、嗜睡和蒼白發(fā)紺。清醒患者出現(xiàn)完全性呼吸道梗阻時，患者用力吸氣可導(dǎo)致皮膚瘀斑和皮下氣腫?；颊卟∏榘l(fā)展速度提示是否需要緊急干預(yù)治療。對于昏迷患者，常利用經(jīng)典的“視、聽、感覺”方法來明確是否有氣流經(jīng)過口腔或鼻腔。記??！即使是完全性氣道梗阻，病人仍可能會出現(xiàn)胸壁運動。由定義可見，氣道梗阻病人，存在困難氣道并同時存在困難通氣的風(fēng)險很高。請不要輕易應(yīng)用麻醉劑和肌松劑，除非已成功完成氣管插管。

人人學(xué)急救急救為人人

來源｜離床醫(yī)學(xué)

編輯｜王鈞陶

審核｜范善杰呂傳柱

公眾號管理員微信：17263675939（范醫(yī)生）

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