吳又可個性鮮明 ， 《溫疫論》 不同凡響。講到中醫(yī) 外感熱病治療的歷史， 特別是溫疫、 溫病的證治， 吳又 可其人其書不可能不提。吳又可的 《溫疫論》 有論也有 治， 一般我們對論的關注和肯定較多， 本文主要著眼于 書中敘述的臨床證治。
《溫疫論》 成書于 1642 年秋(根據(jù)吳又可的自序)， 當時正值華北地區(qū)鼠疫流行， 也許尚未達到高峰， 但書 的序文中提到 1641 年已有瘟疫流行 :“崇禎辛巳， 疫氣 流行， 山東、 浙省、 南北兩直感者尤多， 至五六月益甚， 或至闔門而傳。 ” ［1 ］ 可見這場瘟疫波及的范圍不小。其 慘烈之狀 ， “頃刻死亡， 疫之最重者， 百年罕有， 不可以 常疫并論” ， 似乎非烈性傳染病莫屬。
從臨床疾病的角度看， 如果《傷寒論》 的傷寒大致 可以對應于某具體疾病的話， 那么《溫疫論》 的溫疫在 臨床上是否有具體的指向呢? 吳又可的年代離我們相 對要近 ， 《溫疫論》 和《傷寒論》 的流傳情況也完全不 同， 照理應該容易辨識或推斷吧。如果我們滿足于一 般既定的認識， 就不可能再深究吳又可所說的溫疫究 竟是什么了。甚至會不假思索， 既然當時流行的是鼠 疫， 那么所謂溫疫當然就是鼠疫了。今天重新閱讀《溫 疫論》 的時候會產(chǎn)生種種疑問， 會出現(xiàn)一些過去不曾有 過的想法， 如果溫疫是鼠疫， 那么臨床證治與達原飲能 夠?qū)饋韱? 吳又可盡管對病因有超前的天才意 識， 但作為臨床實踐在很大程度上會受到實際的限制， 這在治法方藥上必然表露出來。以下對此展開議論。
1 汗解溫疫
溫疫， 即傳染病， 在現(xiàn)實中都是具體的。如果從疾 病的角度考慮吳又可的 《溫疫論》 ， 或者反過來從《溫疫 論》 的敘述來推斷到底是什么傳染病的問題， 將有助于 我們對問題的進一步認識。毫無疑問， 吳又可的《瘟疫 論》 以明末清初的溫疫大流行為背景。那么， 如果是鼠 疫的話， 發(fā)病就有十分鮮明的臨床特征。占鼠疫大部 分的是腺鼠疫， 臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大， 回流受阻則局 部腫大， 所以有大頭瘟、 疙瘩瘟、 蝦蟆瘟、 探頭瘟等稱 呼， 來勢兇猛、 直接傳播、 死亡率高的肺鼠疫則稱為瓜 瓤瘟。這樣的一些稱呼， 在《瘟疫論》 “雜氣” 的章節(jié)中出現(xiàn)過， 但是在其他各處出現(xiàn)并不多， 好像這不是《溫 疫論》 敘述的主題。
吳又可在 《溫疫論》 開首的章節(jié)“原病” 中， 指出了 邪伏膜原， 提供的處方是達原飲， 針對的主要癥狀是憎 寒、 發(fā)熱、 頭痛等。吳又可把溫疫的病情進展主要歸納 為 “九傳” ， 主要是在表里之間移動， 相對簡單。表為太 陽， 里為陽明。疫邪或外解于太陽， 或內(nèi)陷入陽明。在 太陽有頭項痛、 腰痛如折;在陽明有目痛、 眉棱骨痛、 鼻 干;在少陽有脅痛、 耳聾、 寒熱、 嘔而口苦。癥狀的輕重 緩急， 病情的表里先后， 種種不一。跟在達原飲之后的 其他的治法是汗吐下， 分別用白虎、 瓜蒂、 承氣， 這些似 乎也不是鼠疫針對性很強的治療。
吳又可認為， 癘氣無關老少強弱， 從口鼻入， 舍于 膜原， 在半表半里， 從汗解者多 ?！段烈哒摗?這一點給人 的印象尤為深刻， 書中反復提到的汗解， 不妨摘引如 下 :“戰(zhàn)汗， 大汗淋漓， 衣被濕透， 然后脈靜身涼， 神清氣 爽， 劃然而愈 ” “戰(zhàn)汗可使頓解” “忽得戰(zhàn)汗， 脈靜身涼， 煩渴頓除 ” “脫然而愈” “狂汗者……坐臥不安， 且狂且 躁， 少頃大汗淋漓， 狂躁頓止， 脈靜身涼， 霍然而愈” “俄 而大汗如雨， 衣被濕透， 脫然而愈。 ” 諸如此類的描述， 使人馬上聯(lián)想到的是瘧疾， 臨床得汗而解者屬瘧病者 多。書中提出也有自汗不藥而愈者， 有熱暫減逾時復 熱者， 如 “疫乃熱病……暴解之后， 余焰尚在” “時疫愈 后， 脈靜身涼” 等。汗后病愈或者癥狀緩解， 此為邪隨 汗出。
臨床上每有疾病相互間的混雜， 有時并不容易鑒 別。吳又可提出 :“疫邪與瘧仿佛。 ” 然后又有瘧不傳 胃， 疫乃傳胃之說。吳又可指出 :“始則皆凜凜惡寒， 既 而發(fā)熱， 邪從外汗解者順(邪自汗自斑而出)， 內(nèi)陷者逆 (出現(xiàn)消化道癥狀等)。 ” 吳又可認為 :“溫疫初起， 先憎 寒后發(fā)熱， 后但熱無憎寒 。 ” “時疫時氣者， 因其感時行 戾氣所發(fā)也， 因其惡厲， 又謂之疫癘， 終有得汗而解， 故 燕冀名為汗病。 ” 汗病， 顯然從臨床角度考慮也是瘧疾 的可能性大。仔細推敲書中的重要章節(jié)“辨明傷寒時 疫” ， 列舉了溫疫與傷寒的種種不同之處， 其中也很難 看出時疫與鼠疫有什么相近之處， 在某種程度上倒是 能體現(xiàn)出古人對疾病的鑒別診斷。
現(xiàn)在清楚， 如果是瘧疾， 作為臨床治療， 需要尋找 特效的藥物。如果沒有， 就只能退而求其次， 或辨證論 治或?qū)ΠY處理， 一般只能跟著患者的狀態(tài)走， 或寒或 熱， 或虛或?qū)?。所以瘧病有溫瘧?癉瘧、 寒瘧等不同的 分類稱呼以及一般的應對處理， 當然這樣的做法臨證 也不能說完全無效。根據(jù)吳又可一病必有一氣的推 斷， 真的能夠找到制約疫氣的藥物， 問題就相對簡單 了。古人在這方面的努力有使用常山、 草果截瘧， 或用 西方傳教士帶來的金雞納。吳又可感嘆， 正因為找不 到合適的針對性的藥物， 所以只能勉強湊合使用汗吐 下三法， 只能君臣佐使品味加減， 勉為其難了。
2 疏利達原
達原飲是出自 《溫疫論》 的名方。達原飲提示的治 法是溫燥藥的辛升和寒涼藥的苦降合用， 這可以看作 少陽和解小柴胡湯的變通， 方中舍棄了人參、 大棗的甘 補， 而加強了升降的力度。達原飲能夠疏利氣機， 使疫 邪從膜原出表或達里， 然后再用汗下之法驅(qū)之外出， 汗 下以后癥情多緩解。邪在少陽， 寒熱往來， 少陽治法扶 正達邪， 這在理論上與瘧病的證治吻合， 但是小柴胡湯 并非瘧病的專方。達原飲作為一種基本治法， 臨床價 值永恒， 它前承小柴胡湯， 后啟宣透膜原的治法， 成為 溫病臨床治療的主要方法之一， 所用的藥物其實還是 在溫燥和苦寒之間移動， 如重用溫燥輕用苦寒的雷氏 宣透膜原法， 達原飲去芍藥加枳殼、 桔梗、 六一散等形 成的新定達原飲， 注重于行氣通利藥物運用的劉松峰 膜原分治法、 俞氏柴胡達原飲、 薛氏仿吳氏達原飲法 等。后來的楊氏升降散、 葉氏分消走泄法 、 《溫病條辨》 的厚樸草果湯等， 也都可以看作是這一方法的具體應 用和變通。
《溫疫論》 中提到瘧疫與溫疫， 二者并立， 似乎有鑒 別的意思。金元醫(yī)家用來對付鼠疫的應該是普濟消毒 飲、 雙解散等， 很明顯都以清熱解毒藥物為主， 這是陽 明的治法。至于李東垣的補中益氣湯、 當歸補血湯等 反其道而行之， 則應歸屬太陰。也許鼠疫兇險， 死亡率 高， 當時用藥物治療效果如何不得而知。從吳又可強 調(diào)的 “九傳” 為 “治疫緊要關節(jié)” 來看， 靠近瘧疾的可能 性大， 之所以臨證看不到像傷寒六經(jīng)傳變的明顯規(guī)律， 其實是因為背后存在的具體疾病使然 。《溫疫論》 中針 對溫疫的治法方藥， 大體可以作出如下歸納。
第一步是疏利， 代表方為達原飲和三消飲。達原 飲直達膜原， 潰敗邪氣， 見舌黃、 痞滿者加大黃;三消飲 即達原飲加羌活、 柴胡、 葛根、 大黃， 所謂消內(nèi)消外消不 內(nèi)不外。另外有柴胡清燥湯、 檳芍順氣湯、 芍藥湯、 柴 胡湯等， 基本上立足于辛開苦降， 用藥或偏重于寒瀉， 或偏重于溫燥， 總的不外寒溫并用， 疏利氣機。 第二步用汗吐下， 代表方是白虎湯、 瓜蒂散和承氣 湯。白虎湯辛涼發(fā)散， 清肅肌表， 但無破結(jié)之能， 另外 有托里舉斑湯等。攻下用三承氣湯， 吳又可提出三承 氣功效俱在大黃， 溫疫可下之證有三十多種， 但不必悉 具。另外有桃仁承氣湯、 犀角地黃湯、 抵擋湯、 茵陳湯、 瓜蒂散、 三甲散等。
第三步要調(diào)養(yǎng)正氣， 清肅余邪， 基本方藥是養(yǎng)榮湯系列， 如清燥養(yǎng)榮湯、 柴胡養(yǎng)榮湯、 承氣養(yǎng)榮湯、 蔞貝養(yǎng) 榮湯、 參附養(yǎng)榮湯、 人參養(yǎng)榮湯、 安神養(yǎng)血湯、 黃芪湯、 黃龍湯、 六成湯、 七成湯、 豬苓湯、 桃仁湯等。 可以看出在整個溫疫的治療過程中， 吳又可關注 的是氣機的疏利和通達， 汗下應順勢而為， 但務必保持 胃腸道的通暢， 這是臨證用藥的經(jīng)驗之談。吳又可喜 大黃通利， 而嫌黃連閉塞， 認為只用無汗吐下作用的苦 寒藥， 怎么能夠驅(qū)邪外出呢? 認為這樣的做法是忘其 本而徒治其標。汗下以后， 癥狀緩解， 病人輕快， 此即 邪去正安。升降氣機的疏利之法是達邪于表里， 汗吐 下的通利緊跟其后以驅(qū)邪外出。其實從溫疫的角度思 考， 如果是鼠疫， 苦寒清熱的藥物倒應該始終受到 重視。
3 楊栗山對溫疫證治的補充
《溫疫論》 成書后至民國年間， 據(jù)說印行的版本達 84 種之多。為了適應臨床的實用， 在這個過程中不斷 有后人的增補， 如 1832 年的《重訂醫(yī)門普度溫疫論》 ， 分別加入了疫病篇、 林起龍論疫， 特別是劉宏壁集補瘟 方， 針對瓜瓤瘟、 大頭瘟等列出具體方藥， 于今看來無 疑都是鼠疫的應對。
這里就楊栗山的 《傷寒溫疫條辨》 (1784 年)與《溫 疫論》 作一比較， 看看臨床證治的變化。楊栗山步吳又 可后塵， 對溫疫證治作進一步擴展， 在治法上別出心 裁， 制訂了升降散及其相關的系列方。升降散的命名 直截了當， 所用藥物與達原飲完全不同， 在治療上另有 發(fā)揮， 獨辟蹊徑。楊栗山提出了以升降散(雙解散即升 降散之別名)為代表的 15 首治療溫病的方劑， 基本治 法有二:一個是用清法， 所謂 “輕則清之” ， 有神解散、 清 化湯、 芳香飲、 大小復蘇飲、 大小清涼散、 增損三黃石膏 湯等;另一個是用瀉法， 所謂“重則瀉之” ， 有加味六一 順氣湯、 增損大柴胡湯、 增損普濟消毒飲、 加味涼膈散、 解毒承氣湯、 增損雙解散、 增損三黃湯等。升降散作為 基本方， 不管病情輕重皆可酌用， 隨機應變， 不必執(zhí)方。 在 1755 年至1758 年的數(shù)年間， 楊栗山的家鄉(xiāng)發(fā)生溫病 流行， 其在劉河間雙解散、 三黃散的基礎上加減變化， 隨手輒應， 全活甚眾。那么為什么楊栗山舍近求遠， 不 直接用吳又可的達原飲加減來取效呢? 是否可以這樣 理解， 即楊栗山遇到的臨床疾患與劉河間曾經(jīng)面對過 的疾病相近， 而劉河間當時遇到的大頭傷寒， 屬于鼠疫 的可能性大。
楊栗山的臨床遭遇與吳又可不同， 在書中將溫疫 移到了溫病， 但其中的“溫病大頭六證辨” ， 講的是鼠 疫， 此 “六證” 乃溫病中之最重且兇者， 因為仲景的《傷 寒論》 中無此證治， 所以提出傷寒方不可以治溫病。也 許在這方面， 專病專方較辨證論治療效更加獨到。楊 栗山治療用升降散加減， 比普濟消毒飲更有效果， 同時 認為 :“惟劉河間《直格》 、 王安道《溯洄》 ， 以溫病與傷 寒為時不一， 溫清不同治， 方差強人意。 ” ［2 ］ 溫疫與溫病 相似處多， 但和傷寒比較， 則有明顯不同。
4 吳鞠通對溫疫治療的探討
《溫病條辨》 成書于 1798 年。吳鞠通講溫病， 范圍 比溫疫要大得多， 所以對達原飲會有批評。當上焦篇 論述辛涼平劑銀翹散時， 吳鞠通說 :“至若吳又可開首 立一達原飲， 其意以為直透膜原， 使邪速潰， 其方施與 藜藿壯實人之溫病， 容有愈者， 芳香避穢之功也;若施 與膏粱紈绔及不壯實人， 未有不敗者。蓋其方中首用 檳榔、 草果、 厚樸為君……豈有上焦溫病， 首用中下焦 苦溫雄烈劫奪之品， 先劫少陰津液之理! 知母、 黃芩亦 皆中焦苦燥里藥， 豈可用乎?” ［3 ］ 這一段議論文字較長， 吳鞠通認為三陽經(jīng)加用羌活、 葛根、 柴胡， 是雜以傷寒 之法， 完全不懂溫病的治法。三消飲加大黃、 芒硝， 體 壯實者也許得汗下而解， 然往往成弱證， 虛甚則死。指 出妄用下法， 其害不可勝言。最后論斷 :“究其始意， 原 以矯世醫(yī)以傷寒法治病溫之弊， 頗能正陶氏之失， 奈學 未精純， 未足為法。 ” 吳鞠通不能明白最初達原飲所針 對的是什么情況， 而從整個溫病來看， 當然可以挑剔出 來的問題不少。
關于黃連和大黃的用法 ， 《溫病條辨》 中有“吳又可 溫病禁黃連論” ， 吳鞠通指出 :“唐宋以來治溫熱病者， 初用辛溫發(fā)表， 見病不為藥衰， 則恣用苦寒， 大隊芩連 知柏， 愈服愈燥， 河間且犯此弊。蓋苦先入心， 其化以 燥， 燥氣化火， 反見齒板黑， 舌短黑， 唇裂黑之象， 火極 而似水也。吳又可非之誠是， 但又不識苦寒化燥之理， 以為黃連守而不走， 大黃走而不守。 ” 吳鞠通甚至進一 步發(fā)問， 黃連不可輕用， 那么大黃的迅利百倍于黃連， 反而可以輕用嗎? 同時提供自己的經(jīng)驗， 認為溫病初 起用普濟消毒飲 ， “必去芩連， 畏其入里而犯中下焦也。 于應用芩連方內(nèi)， 必大隊甘寒以監(jiān)之， 但令清熱化陰， 不令化燥……濕溫門則不惟不忌芩連， 仍重賴之。 ” 可 見藥物的具體運用， 必有一定的前提， 應仔細分析， 不 能一概而論。
吳鞠通批評劉河間過用苦寒而化燥。其實化燥未 必就是苦寒之過， 更可能是疾病使然， 即面對烈性傳染 病， 再用苦寒也抑制不住病勢， 燥熱持續(xù)不減， 容易誤 解為苦寒之過。某些傳染病盡管沒有特效藥， 但保持 消化道的通暢仍然不失為臨床應對的方法之一。吳鞠 通如果從整個溫病的范圍考慮， 當然要提醒慎用攻下。 吳鞠通指出 :“吳又可純恃承氣以為攻病之具， 用之得當則效， 用之不當， 其弊有三。 ” 強調(diào)下法不可濫施。同 時又說 :“又可當日， 溫疫盛行之際， 非尋常溫病可比。 又初創(chuàng)溫病治法， 自有矯枉過正， 不暇詳審之處。 ” 似乎 也注意到了吳又可所遇到的特殊情況。
5 《瘟疫論》 被擴充重訂為 《廣溫熱論》 從吳又可的 《瘟疫論》 ， 到 1675 年戴天章的《廣瘟 疫論》 ， 再到 1911 年何廉臣的 《重訂廣溫熱論》 ， 走到最 后瘟疫變成了更加寬泛且實用的溫熱證治。書名的瘟 疫改成了溫熱， 書中要點條理清晰， 議論明快集中， 理 法方藥的歸納更加規(guī)范， 利于臨證參考。很明顯， 吳又 可的出發(fā)點不錯， 要把傷寒和瘟疫區(qū)別清楚， 立論強調(diào) 雜氣與六氣的不同。但是臨床的證治則相對零亂， 還 不切于實用。后人意識到了這個問題 ， 《廣瘟疫論》 可 以看作是個過渡， 立足于臨床的實際， 首先強調(diào)辨證的 總綱， 敘述辨氣、 辨色、 辨舌、 辨?zhèn)鹘?jīng)等， 接著分述表證 31 癥、 里證 40 癥， 最后還提出了辨四損、 四不足、 三復、 辨似、 遺癥等問題。
［4 ］ 另外將治療歸納為汗下清和補五 法， 羅列出常用方劑 84 首， 相對吳又可的《瘟疫論》 更 加趨向于臨床實用。
陸九芝曾經(jīng)對《廣瘟疫論》 進行了刪訂， 并把它改 稱為 《廣溫熱論》 。他強調(diào)傷寒之治， 不能混于溫熱;溫 熱之治， 不能混于傷寒， 這和吳又可一致。但認為戴天 章雖能夠明辨寒溫， 卻把溫熱混同于瘟疫， 所以陸九芝 將疫癘、 時行全都改為溫熱， 溫熱相對寬泛。何廉臣的 《重訂廣溫熱論》 分為二卷， 強調(diào)所論的溫熱主要指伏 邪， 而不是新感。
［5 ］ 卷一為溫熱總論， 論述辨證方法， 分 別有溫熱的本癥、 兼癥、 挾癥、 復癥、 遺癥的治法等。經(jīng) 何廉臣之手新增加的內(nèi)容不少， 如四時溫熱、 伏氣與新 感不同、 溫熱即是伏火、 溫熱本癥療法、 小兒溫熱等。 卷二歸納羅列方藥和治法， 計有 320 首方， 治法方藥的 歸納全面系統(tǒng)， 有解表、 攻里、 和解、 開透、 清涼、 溫燥、 消化、 補益等八法， 方藥的內(nèi)容占據(jù)了書本的一半， 無 論作為學習或臨證翻檢都非常方便。這樣一來我們可 以看到， 原本 5 萬多字的 《瘟疫論》 ， 增廣重訂以后達到 了 16 萬字左右， 可以說吳又可原來的瘟疫論治， 完全 被更加實用的溫熱證治所替代了。從瘟疫走向溫熱， 是個由窄到寬的過程， 如果說吳又可的《瘟疫論》 還是 處在實踐中的摸索階段， 那么到了何廉臣的《重訂廣溫 熱論》 ， 提供出來的就是相對成熟的結(jié)果了。
最后我們不妨把眼光再移到傷寒， 看看吳又可和 吳鞠通對 《傷寒論》 是如何認識的， 也許有助于對問題 的進一步思考。吳又可從臨床證治的鑒別出發(fā)， 對比 溫疫和傷寒的不同。吳鞠通從整個溫病證治出發(fā)， 提 出 《傷寒論》 的方藥有所局限， 不應“尊信仲景太過” ， 指出 “仲景當日著書， 原為傷寒而設， 并未遍著外感” 。 可見古代盡管還不具備十分清晰的疾病鑒別能力， 但 臨床意識已經(jīng)有了。按照這樣的觀點， 即便《傷寒論》 的具體證治也會有所局限， 更不用說吳又可的溫疫證 治了。這完全是由醫(yī)家醫(yī)著的時代背景和個人經(jīng)驗所 決定的， 大到《傷寒論》 ， 小到《溫疫論》 ， 皆可作如是 觀。從臨床具體疾病來思考吳又可的溫疫證治， 其意 義正在于此。
來源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：張再良
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