《經(jīng)方》雜志
第20171212期
《經(jīng)方》前言：“2017中國江陰國際經(jīng)方論壇“已閉幕，為響應眾多經(jīng)方同仁的呼聲，《經(jīng)方》雜志采編了幾篇高質(zhì)量PPT課件和文稿，本篇為江蘇昆山同德堂的王彪先生交流文稿，希望大家喜歡~
桂枝加苓術附湯
——運用經(jīng)驗
桂枝加苓術附湯首見于湯本求真的《日醫(yī)應用漢方釋義》，組成為桂枝湯加茯苓白術附子?！?/span>
《釋義》說：“本方可視為桂枝湯，桂枝加附子湯，桂枝加苓術湯，真武湯，苓桂術甘湯，茯苓甘草湯六方之合方。故欲熟知本方證者，必先充分了解六方之證，然后綜合之思索研究焉?！?/span>
本方應用極廣，為個人一日不可或缺要方之一，當專心努力以自得之。
桂枝加附子湯《傷寒論》原文：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20)
桂枝附子湯《傷寒論》原文：傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。
風濕相搏，骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（175條）
風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（《金匱要略》第二篇第二十四條）
甘草二兩（炙）、附于二枚（炮，去皮，破）、白術二兩、桂枝四兩（去皮），左四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食汗止復煩者，將服五合?？忠簧嗾?，宜服六七合為始。
桂枝附子湯與甘草附子湯的區(qū)別見《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》：甘草附子湯之“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”，與桂枝附子湯之“身體疼煩，不能自轉側”，皆為風寒濕相搏之太陽證；其疼痛不能自已者，均為筋脹之故，病理相同。所異者，本例甘草附子證，風濕留于關節(jié)，邪深入里；而桂附證，風寒濕留著肌肉，有表無里。故湯證不同。
其實仔細分析應該還包括甘草附子湯和《近效》術附湯二首方。也就是說：這首方是由八首方共同組成。
我們著重談一下《近效》術附湯，這個方子大多易被忽視，特此多說幾句。組成：白術二兩 甘草一兩（炙）附子一枚半（炮去皮）右三味，挫，取五錢匕，姜五片，棗一枚。水盞半，煎七分，去宰，溫服。
《金匱要略中風歷節(jié)脈證并治篇》原文：治風虛（病機）頭重，眩苦極，不知食味（癥狀），暖肌補中，益精氣（治療大法）。
《張氏醫(yī)通》：肩背痛因寒伏結者，近效術附湯主之。
《杏林醫(yī)選》：風中絡脈肌肉血脈之間，出現(xiàn)肩背腰腿一處或數(shù)處麻木不仁，經(jīng)用祛風活血等常法，一時難以見效者，本方效應迅速。然不知其理何在，亦不勉強曲解也。方用白術９克，熟附子６克，生姜１２克，甘草３克，紅棗５個。此方藥雖平淡無奇而收效神速，不可不與。
案例：方ＸＸ，男，３４歲，教師，平素喜歡打籃球，常汗出當風如水中絡，１９５９年７月中旬，忽得右腿麻木不仁，經(jīng)用活血祛風法十余天無效。就診時，舌脈如常，也無其他兼證，乃與上方３劑，初服有微汗，３劑病愈。
《古方新用》方中附子暖水藏，術、草暖中焦。水藏，中焦得暖，則濁陰之氣趨與下，而頭重苦眩及食不知味之證自除。用于頭重如裹。其脈兩寸虛弱無力者。本方以暖中下二焦，使陽氣得溫，濁陰得降，濕邪得散，升降得宜。頭重如裹之證自解。
桂枝加術附湯適應癥
頭痛，眩暈，腦出血，半身不遂，顏面神經(jīng)麻痹，眼疾，耳鳴，慢性支氣管炎，心臟機能不全，肺氣腫，喘息，慢性胃疾患，腳氣，麻痹性疾患，神經(jīng)痛，痛痹，梅毒性骨痛，骨及關節(jié)結核等。
《現(xiàn)代日本漢方處方手冊》
使用桂枝加術附湯的指針：麻痹，疼痛?？梢詮V泛的應用于神經(jīng)痛，風濕痹痛，小兒麻痹，慢性脊柱炎，脊柱結核，脊柱脊髓腫瘤，半身不遂。
《中醫(yī)診療要覽》
桂枝加術附湯，用于腦出血后半身不遂，關節(jié)炎，關節(jié)風濕病，神經(jīng)痛。
桂枝１５克，白芍１５克，炙甘草１０克，茯苓１５－３０克，制附子１０－３０克，白術１５－３０克，生姜片５片，大棗２０克。
桂枝湯證（桂枝體質(zhì)多屬于陽虛體質(zhì)）或產(chǎn)后痹、人流術后出現(xiàn)了一些肢體疼痛；或久病體虛，又兼感受風寒濕瘀而成的痹癥。病機為虛＋寒濕之邪。治療疾病非常廣泛，幾乎概括了從頭到腳的不適。包括頭痛頭暈，頸肩腰腿痛，虛寒性胃脘痛，局部麻木等。
１、腰部酸困加鹿含草３０克?！顿F州草藥》鹿含草又名鹿銜草，鹿蹄草。性平，味苦，具有潤肺止咳，斂汗，和血，強腰膝。用于治療咳嗽咳血，盜汗，年老久咳，哮喘，勞傷腰膝痛。《苗族醫(yī)學》鹿含草祛風除濕，補骨強筋，治腰腿疼痛。有的草藥的功效主治，能與某些癥狀體征能對應上，一味藥似乎具備一首方的功效，這時選用是高效的。鹿含草就是這樣一味草藥，仙靈脾也可加入。
２、久寒或沉疴痼冷加細辛。防己黃芪湯，條下有：下有陳寒者加細辛三分。《神農(nóng)本草經(jīng)》細辛味辛溫。主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。一名小辛，生山谷。
３、伴氣虛容易外感者，合玉屏風散，黃芪用３０克以上?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》黃芪味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風，痢疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病。一名戴糝。生山谷。
３、如果體質(zhì)壯實，突然感受風寒濕邪，頸肩腰腿疼痛較重者，合葛根湯。
４、伴有少陰病者合麻黃附子細辛湯。
５、伴有氣虛汗出局部水腫者合防己黃芪湯。
有二個藥的組合后世稱之為對藥，應當值得注意，那就是術與附。
附子
《神農(nóng)本草經(jīng)》主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒溫，踒（ｗｏ御覽作痿）躄（ｂｉ）拘攣，腳痛，不能行步（御覽引云：為百藥之長，大觀本，作黑字）。生山谷。
踒躄：一瘸一拐的意思。
黃煌老師的《張仲景五十味藥證》：附子主治脈沉微與痛癥。內(nèi)涵深刻，可謂一語中的。
《藥徵及藥徵續(xù)編》：附子主逐水分也，故能治惡寒，身體四肢及骨節(jié)疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛失精下利。
術
《神農(nóng)本草經(jīng)》術味，苦，溫。主風寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱消食。
《張仲景五十味藥證》白術主治渴而下利者，兼治冒眩、四肢沉重疼痛、短氣、心下逆滿、小便不利、浮腫。
《藥徵及藥徵續(xù)編》主利水也。顧能治小便不利，旁治身煩痛，痰飲，失精，眩冒，下利，喜唾。
曾ＸＸ 男?。玻笟q
１７－０９－０９：腰椎腰５骶１椎間盤突出。左側臀部小腿痛３月余。坐久疼痛明顯，活動后稍好?？人源驀娞缫蔡弁矗颐}沉弦緊、左脈沉細緊，舌苔白。處方：葛根５０克、麻黃１０克、桂枝１５克、白芍３０克、大棗１５克、炙甘草１５克、白術２０克、制附子１５克、狗脊３０克、川斷１５克、牛膝１５克、生姜５片。７劑水煎服。
１７－１０－０７：述感覺好多了，沒有以前那么痛了?？人源驀娞缫不静煌戳?，以前噴嚏打不出來。夜間４~５點以前不會痛，以前整夜疼痛，大便２－３天一次，不干，眠可、左脈沉緊，右脈沉弦緊，舌苔白。處方：葛根５０克、麻黃１０克、桂枝１５克、白芍３０克、大棗１５克、炙甘草１５克、白術２０克、制附子２０克、細辛１０克、狗脊３０克、川斷１５克、牛膝１５克、生姜５片。７劑水煎服。
１７－１０－２２：疼痛止，左側腰骶部稍麻，舌苔白稍厚，脈沉弦。守上方加鹿銜草３０克，７劑。
陳Ｘ 男 ３３歲
１７－１０－３１：最近工作忙，心電圖Ｓ-Ｔ段低。頭暈疲倦，下午頭暈多，血壓１５０/１００mmHg。有時胸悶，平素夜間１~２才睡眠，最近１１點左右睡眠。納可，大便稀，下肢稍腫，今天測血壓１５０/１００mmHg。腹軟，右脈沉弦硬，左脈沉弦硬。舌苔薄舌體大。
處方：茯苓１５克、桂枝１５克、白術１５克、生甘草６克、白芍１５克、制附子１０克、黃芪３０克、當歸１０克、玉竹１５克、生姜３片，７劑水煎服。
１７－１１－１２：，偶爾頭暈，舌體大、苔薄白，脈沉弦。血壓１２０/８０mmHg。
處方：茯苓１５克、桂枝１５克、白術１５克、生甘草６克、白芍１５克、制附子１０克、黃芪３０克、當歸１０克、玉竹１５克、澤瀉１５克、生姜３片，７劑。
劉ＸＸ 男 １２歲
１７－０９－０３：咳嗽月余。有鼻炎、哮喘史，遇到冷空氣打噴嚏，流鼻涕，鼻塞，易汗出，納可，大便不干。右脈沉弦，左脈浮弦，鼻粘膜白。
處方：桂枝１０克、白芍１０克、大棗１０克、生甘草６克、黃芪２０克、防風１０克、白術１０克、茯苓１２克、制附子６克、生姜３片，７劑水煎服。
１７－０９－０９：咳嗽止，打噴嚏流鼻涕減少，鼻塞，頻頻吸鼻子。汗出減輕，納可，大小便可，鼻甲肥大左側尤甚，粘膜不紅。舌苔白，脈沉弦。
守上方加麻黃５克、細辛３克、夏枯草１５克，７劑。
１７－１０－１５：早晨流鼻涕，鼻塞鼻涕減少，鼻甲縮小，舌苔白，脈沉弦。
守上方加炒蒼耳子１０克、鹿角片１０克，７劑。
１７－１１－０５：鼻甲縮小，鼻涕很少，精神不振。舌苔白、脈沉弦。
處方：桂枝１０克、白芍１０克、大棗１０克、生甘草６克、黃芪２０克、防風１０克、白術１０克、茯苓１２克、制附子10克、麻黃８克、細辛６克、炒蒼耳子１０克、鹿角片１０克、生姜３片，７劑。
１７－１１－１１：左鼻甲稍大，偶爾鼻塞有鼻涕。頜下淋巴結腫大，納可，脈沉緩，舌苔薄白。
守上方去鹿角片，加石菖蒲１０克，７劑。
馬ＸＸ 女?。常礆q
１７－１０－２９：右膝關節(jié)彈響２年，鼻子癢結痂。睡眠一般，夜尿２－３次，醒后不易入睡，怕冷，此次經(jīng)前未出現(xiàn)少腹和手足冷，易緊張。舌苔白。脈沉細。
處方：桂枝１５克、白芍１５克、大棗１５克、生甘草１０克、白術１５克、制附子１０克、茯苓１５克、丹皮１０克、桃仁１０克、當歸１５克、大棗１５克、生姜３片，７劑水煎服。
１７－１１－１１：右側膝關節(jié)響大減。下肢小丘疹癢多年，腰部也癢，皮膚不紅。右脈沉緩、左脈沉細緩，舌苔白厚。守方加黃芪２０克、防風１０克、赤芍克，７劑。
徐ＸＸ 女?。常笟q
１７－１１－０４：過敏性鼻炎７年。鼻塞打噴嚏流清涕，秋天嚴重，夏天緩解。最近頭痛、流鼻血（鼻炎的人經(jīng)常有鼻出血的），頸部怕冷疼痛，由于鼻塞出現(xiàn)氣短胸悶，納可，大小便可，汗出少。右側鼻甲肥大，粘膜不紅。舌苔白厚，左脈沉細緩、右脈沉緩。
處方：葛根３０克、麻黃８克、桂枝１５克、白芍１５克、大棗２０克、黃芪３０克、防己１５克、白術１５克、制附子１０克、茯苓１５克、石菖蒲１５克、炒蒼耳子１０克、防風１０克、鹿角片１５克、生姜３片，７劑水煎服。
１７－１１－１１：鼻出血未出現(xiàn)，打噴嚏減少，未頭痛。仍鼻塞，困倦思睡，頸部怕冷疼痛減輕。半夜易醒。鼻甲肥大粘膜淡，右側鼻甲肥大明顯。粘膜粉紅，舌苔白稍厚，左脈沉緩。右脈沉緩。處方：桂枝１５克、白芍１５克、大棗２０克、黃芪３０克、防己１５克、白術１５克、制附子１５克、茯苓１５克、炒蒼耳子１０克、防風１０克、鹿角片１５克、生姜３片，７劑。
（此案按《傷寒論》先麻黃后桂枝法，同時也用了防己黃芪湯扶正驅邪。）
朋友老公，患過敏性鼻炎多年。此次打噴嚏流清涕鼻塞比較嚴重。
處方：葛根３０克、麻黃１０克、桂枝１５克、白芍１５克、大棗１５克、制附子１０克、細辛６克、粉防己１５克、黃芪３０克、白術１５克、生姜３片，７劑水煎服。
微信反饋說：你這個方子太神了，老胡喝了二天了，鼻子真的不堵了，昨天喝點酒也沒打噴嚏，太神了！還說：找到了一位知識淵博，醫(yī)術精湛的好中醫(yī)！我回復說：是經(jīng)方的神奇！
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