《臨證指南醫(yī)案》 卷九“調(diào)經(jīng)案” 是葉天士婦科 學(xué)術(shù)思想的代表， 筆者通過對《臨證指南醫(yī)案》 “調(diào) 經(jīng)案” 共58 案71 方的研究， 就葉天士治療月經(jīng)病的 學(xué)術(shù)思想作一簡要探討。
1 重視奇經(jīng)八脈， 尤其是沖任二脈
女子以血為本， 奇經(jīng)八脈對十二經(jīng)脈的氣血運(yùn) 行有蓄溢和調(diào)節(jié)作用。月經(jīng)正常來潮與否與奇經(jīng)八 脈尤其是沖任二脈的關(guān)系非常密切。沖任二脈同起 胞中， 沖為血海， 任主胞胎， 為陰脈之海， 總司精血津 液等一身之陰 ?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?說 : “女子七 歲， 腎氣盛， 齒更發(fā)長; 二七而天癸至， 任脈通， 太沖 脈盛， 月事以時下， 故有子。 ［1 ］ ” 現(xiàn)代羅元凱認(rèn)為， 婦 女從生長發(fā)育、 生殖以至衰老可表達(dá)如下: 腎氣盛- 天癸至- 任通沖盛- 月經(jīng)- 受精- 妊娠， 腎氣衰- 任虛沖 少- 天癸竭- 絕經(jīng)- 不育 ［2 ］ ， 由此可見， 奇經(jīng)八脈尤其 是沖任二脈在月經(jīng)病中所起的重要作用。 葉天士在月經(jīng)病的治療中非常重視奇經(jīng)八脈， 尤其是沖任二脈的作用 ?！杜R證指南醫(yī)案》 : “調(diào)經(jīng) 案” 中有 14 案與奇經(jīng)八脈有關(guān)占 24. 14%。葉天士 說 : “凡女人月水， 諸絡(luò)之血， 必匯集血海而下。血 海者， 即沖脈也， 男子藏精， 女子系胞。不孕， 月經(jīng)不 調(diào)， 沖脈病也。 ［3 ］ ” 葉天士認(rèn)為月經(jīng)的調(diào)暢與否和沖 脈關(guān)系非常密切。而明代著名醫(yī)學(xué)家張景岳也說: “沖為五臟六腑之海， 臟腑之血皆歸沖脈?？梢姏_ 脈為月經(jīng)之本也。 ［4 ］ ” 因此對于月經(jīng)病的治療， 葉天 士多從調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)八脈尤其是沖任二脈入手。 葉天士認(rèn)為奇經(jīng)八脈隸屬于肝腎， 因“肝腎內(nèi) 損， 延及沖任奇脈” 。因此， 在治療方面重視調(diào)補(bǔ)肝 腎在其中的作用， 或以血肉有情之品以充養(yǎng)， 取其通 補(bǔ)奇經(jīng)之功， 用藥多以鹿角膠、 鹿茸、 阿膠、 龜板、 當(dāng) 歸、 枸杞子、 沙苑子、 杜仲、 續(xù)斷、 柏子仁、 菟絲子、 熟 地黃、 人參、 桑螵蛸、 紫石英等為主。如《臨證指南 醫(yī)案》 朱案說 : “經(jīng)水一月兩至， 或幾月不來， 五年來 并不孕育， 下焦肢體常冷。 ” 葉天士認(rèn)為是肝腎虛 寒、 沖任脈損、 無有貯蓄所致， 治療以暖益肝腎為主， 用藥有人參、 紫河車、 熟地、 當(dāng)歸、 白芍、 川芎、 香附、 茯神、 肉桂、 艾葉、 小茴香、 紫石英等。 另外， 還認(rèn)為沖脈隸屬于陽明， 非常重視陽明胃 氣在奇經(jīng)八脈治療中的重要性。如 《臨證指南醫(yī)案》 周案說 :“室女經(jīng)水不調(diào)， 先后非一， 來期必先腹痛， 較 之平日為重， 飲食大減， 始于初夏， 入秋下焦常冷， 腹 鳴， 忽瀉忽結(jié)。 ［ 3 ］ ” 葉天士診斷是肝氣偏橫、 胃氣受戕 所致， 治療以山楂、 延胡索、 香附、 當(dāng)歸、 青皮、 三棱、 莪 術(shù)、 牛膝、 川楝子、 澤蘭、 肉桂、 小茴香等藥物為主。
2 女子以肝為先天， 調(diào)經(jīng)不離于肝
肝藏血， 具有貯藏血液、 調(diào)節(jié)血量的作用。在月 經(jīng)的產(chǎn)生中， 肝血下注沖脈， 司血海之定期蓄溢， 參 與月經(jīng)的調(diào)節(jié)。只有肝血充盈、 藏血功能正常， 才能 下注血海使沖任盛滿， 血海充盈。 同時肝主疏泄， 調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)， 任脈通暢賴肝 氣之條達(dá)， 只有肝主疏泄正常、 氣機(jī)調(diào)暢， 才能任脈 通， 太沖脈盛， 月事以時下。另外， 肝主疏泄對女子 的精神情志也有重要的調(diào)節(jié)作用。
在經(jīng)脈的循行方面， 肝經(jīng)與沖任二脈均有交匯， 與沖脈交匯于三陰交， 與任脈交匯于曲骨。 另肝腎同居下焦， 乙癸同源， 肝藏血， 腎藏精， 精 血互生， 肝主疏泄， 腎主封藏， 一藏一泄共同調(diào)整月 經(jīng)的正常來潮。
在五行中， 肝屬木， 脾胃屬土， 肝病易橫逆犯脾 胃， 葉天士認(rèn)為“木病必妨土” ， 肝犯胃也是引起女 子月經(jīng)失調(diào)的一個重要因素。
因此說肝在月經(jīng)病的治療中占有至關(guān)重要的地 位， 葉天士明確提出“女子以肝為先天” ， 調(diào)經(jīng)不離于肝 。 《臨證指南醫(yī)案 》 “調(diào)經(jīng)案” 中有 17 案由肝病引 起占 29. 31%， 其他如奇經(jīng)八脈案或脾胃案等都與 肝之間有著密不可分的聯(lián)系。葉天士認(rèn)為因肝引起 的月經(jīng)病主要體現(xiàn)在肝主疏泄失司引起的月經(jīng)失 調(diào)、 閉經(jīng)以及肝犯胃導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)疾病等方面。 在肝病的治療方面， 葉天士多用養(yǎng)血疏肝方藥 如逍遙散、 歸脾湯等。他認(rèn)為 : “ 《局方》 逍遙散固女 科圣藥， 大意重在肝脾二經(jīng)， 以引少陽生氣， 上中二 焦之郁勃可使條暢。 ［3 ］ ” 清代名醫(yī)江涵墩在《筆花醫(yī) 鏡》 也說 : “婦女之癥……大要不離乎中情郁結(jié)者近 是……主治之法， 審無外感內(nèi)傷別癥， 惟有養(yǎng)血疏肝 四字， 用四物湯、 逍遙散之類可以得其八九。 ［5 ］ ” 逍 遙散是婦科名方， 對于肝氣不舒所致的各種婦科疾 患都有良好的療效。在《臨證指南醫(yī)案》 “調(diào)經(jīng)案” 中記載了大量運(yùn)用逍遙散治療月經(jīng)病的病例。 另外， 葉天士還非常重視女子情志失調(diào)在月經(jīng) 病中的重要作用。如《臨證指南醫(yī)案》 張案說 : “經(jīng) 先期色變， 肌腠刺痛無定所， 晨泄不爽利， 從來不生 育。由情懷少歡悅， 多愁悶， 郁則周行之氣血不通， 而脈絡(luò)間亦致間斷蒙痹” ［3 ］ ， 說明情志失調(diào)導(dǎo)致肝 之疏泄功能失司， 從而使月經(jīng)失調(diào)引起各種病變。 在治療方面葉天士認(rèn)為以通劑為主， 用藥有川芎、 當(dāng) 歸、 肉桂、 艾葉、 小茴香、 茯苓、 香附、 山楂等。
3 脾胃為氣血生化之源， 注重調(diào)理脾胃功能
脾胃為氣血之本、 氣血生化之源。胃中水谷充 盛則沖脈之血盛， 月事以時下。女子以血為根本， 一 生有經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理特點(diǎn)， 無不以血為基礎(chǔ)。在經(jīng) 帶胎產(chǎn)的過程中， 數(shù)傷于血， 因此女子患病多表現(xiàn)為 傷血耗精的病理特點(diǎn)。明代著名醫(yī)學(xué)家張景岳也特 別強(qiáng)調(diào)脾胃在調(diào)經(jīng)中的重要性 。《景岳全書 》 “婦人 規(guī)” 說 : “故調(diào)經(jīng)之要， 貴在補(bǔ)脾胃以資血之源， 養(yǎng)腎 氣以安血之室， 知斯二者， 則盡善也。 ［4 ］ ” 另外脾胃 在五行屬土， 肝旺往往容易犯及脾胃， 這也是引起女 子月經(jīng)失調(diào)的一個重要原因。在月經(jīng)病的調(diào)理中， 從脾胃入手也是一個很重要的方面 ［6 ］ 。 葉天士非常重視脾胃在月經(jīng)病中的作用 ?！杜R 證指南醫(yī)案 》 “調(diào)經(jīng)案” 中有 13 案由脾胃病引起占 22. 41%。如 《臨證指南醫(yī)案》 姚案說 : “久嗽背寒， 晨汗， 右臥咳甚， 經(jīng)事日遲， 脈如數(shù)而虛， 谷減不欲 食。 ” 葉天士認(rèn)為是由情志郁傷、 延成損怯所致的月 經(jīng)后期， 久嗽背寒晨汗乃肺氣受傷而致， 經(jīng)事日遲乃 氣血不流， 血枯肝閉而致， 谷減不欲食乃中氣虛餒的 表現(xiàn)。在治療上葉天士認(rèn)為非清寒肺藥所宜， 以黃 芪建中湯加減， 取“損其肺者益其氣” 之意， 是培土 生金法的典型代表， 充分體現(xiàn)了葉天正辨證精當(dāng)、 善 用經(jīng)方的學(xué)術(shù)思想。
4 善于運(yùn)用經(jīng)方， 靈活化裁古方
《臨證指南醫(yī)案》 記載了大量的經(jīng)方、 古方等。 據(jù)統(tǒng)計(jì)， 僅“調(diào)經(jīng)案” 中葉天士所用的經(jīng)方、 古方就 有桂枝湯、 小建中湯、 黃芪建中湯、 理中丸、 二陳湯、 甘麥大棗湯、 桂枝茯苓丸、 半夏厚樸湯、 歸脾湯、 四物 湯、 四君子湯等 10 余首， 其中運(yùn)用桂枝湯類方達(dá) 11 次之多。在《臨證指南醫(yī)案》 中還精辟地論述了女 子年少時大脫血醉入房中、 氣竭傷肝引起的血枯閉 經(jīng)的治療。葉天士在化裁《黃帝內(nèi)經(jīng)獉腹中論》 四 烏賊骨一蘆茹丸的基礎(chǔ)上， 以烏賊骨、 蘆茹、 雀卵、 鮑 魚汁進(jìn)行治療， 對于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 的理論也進(jìn)行了深 刻的發(fā)揮。 在月經(jīng)病的治療可以看出， 葉天士主要從理氣 和血、 調(diào)和肝脾、 調(diào)補(bǔ)肝腎、 甘溫益氣、 和胃通陽等幾 個方面入手 ［7 ］ ， 用藥多以輕清靈動之品為主， 諸如 人參、 當(dāng)歸、 芍藥、 川芎、 茯苓、 香附、 郁金、 木香、 陳 皮、 厚樸等; 另外他認(rèn)為 “八脈隸乎肝腎” ［8 ］ ， 注重通 補(bǔ)肝腎奇經(jīng)， 用藥以紫石英、 紫河車、 熟地、 肉桂等為 主。 在月經(jīng)病治療方藥的選擇上， 葉天士喜用經(jīng)方， 善于化裁古方， 不拘一格， 但求辨證準(zhǔn)確即可。如 《臨證指南醫(yī)案》 朱案說 : “當(dāng)節(jié)令呵欠煩倦， 秋深進(jìn) 食微有惡心， 病起至今月事不來。夫沖任血海， 皆屬 陽明主司， 見癥胃弱， 此陰柔膩滯當(dāng)停， 以理胃陽為 務(wù)。 ［3 ］ ” 用藥有人參、 半夏、 陳皮、 茯苓、 益智仁、 煨姜 等。此證由痰濕之邪阻滯于中焦， 中陽不運(yùn)， 導(dǎo)致當(dāng) 節(jié)令呵欠煩倦、 進(jìn)食微惡心、 閉經(jīng)等癥， 葉天士認(rèn)為 此證重點(diǎn)在于痰濕阻滯中焦。治療上， 認(rèn)為不宜用 陰柔膩滯的補(bǔ)血養(yǎng)陰之品， 當(dāng)以祛痰濕、 理胃陽為 要。用藥以 《傷寒論》 二陳湯為基本方去甘草、 烏梅 之膩滯， 加人參、 益智仁以溫養(yǎng)中焦， 以煨姜代替生 姜， 更增溫中之功。此案充分體現(xiàn)了葉天士善用經(jīng) 方、 化裁古方的特點(diǎn)， 同時也是葉天士辨證論治學(xué)術(shù) 思想的具體體現(xiàn)。
5 結(jié)語
《臨證指南醫(yī)案》 是葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)的重要結(jié) 晶。通過對其 “調(diào)經(jīng)案” 的探討可以看出， 葉天士在 月經(jīng)病的治療方面主要從奇經(jīng)八脈、 肝、 脾胃等幾個 方面著手， 善用經(jīng)方， 化裁古方， 總以辨證施治為綱。 正如秦天一所說 : “今觀葉先生案， 奇經(jīng)八脈固屬扼 要， 其次最重調(diào)肝， 因女子以肝為先天， 陰性凝結(jié)， 易 于拂郁， 郁則氣滯血亦滯。木病必妨土， 故次重脾 胃。余則血虛者養(yǎng)之， 血熱者涼之， 血瘀者通之， 氣 滯者疏之， 氣弱者補(bǔ)之。其不治之癥， 直言以告 之。 ［3 ］ ” 正所謂 “誠一代之良工， 女科之明鑒， 學(xué)者當(dāng) 奉為典型” 。
參考文獻(xiàn):
［1］ 黃帝內(nèi)經(jīng) · 素問［M］． 田代華， 整理． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2005:1．
［2］ 羅元凱． 腎氣 · 天癸 · 沖任的探討及其與婦科的關(guān)系［J］． 上海 中醫(yī)藥雜志， 1983， 17( 1) :11- 13．
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