1.膽石癥的診斷
膽石癥是通過既往史、體格檢查、血液血檢查、超聲檢查和腹部X光檢查來綜合診斷的。典型癥狀為腹部或背部疼痛、發(fā)熱、惡心和/或嘔吐，以及黃疸。對于膽道絞痛、嚴(yán)重右上腹疼痛則癥狀更為典型。但臨床實(shí)踐中許多患者并無典型的臨床癥狀，則需要通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽石癥。 對于沒有明確診斷的患者，CT和/或磁共振胰膽管造影（MRCP）和灌注膽管造影術(shù)相關(guān)聯(lián)的CT應(yīng)該作為二線診斷依據(jù)。 對于仍待診斷的病例，建議行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡超聲檢查、腔內(nèi)超聲檢查以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)。其診斷流程如圖所示：
2.膽囊結(jié)石的治療
（1）在充分評估膽囊壁的前提下，建議無癥狀的患者不實(shí)施治療。（2C）
（2）然而，為了預(yù)防肝功能不全或膽囊癌的發(fā)生，推薦每年進(jìn)行體格檢查、腹部超聲檢查等適當(dāng)?shù)姆椒▉砼袛?。?C）
（1）建議任何有癥狀的膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)。（1B）
（2）然而，對于不同意手術(shù)的患者，建議口服藥溶石治療或行體外沖擊碎石術(shù)（ESWL）治療。（2B）
（1） 具有足夠經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是值得推薦的首選手術(shù)方法。（1A）
（2）開放手術(shù)的適應(yīng)癥是：
a.建議在術(shù)前合并膽囊癌時接受開放手術(shù)。（2B）
b.建議在術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膽囊癌時應(yīng)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。（2B）
c.患者合并嚴(yán)重感染，在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時解剖關(guān)系模糊，建議直接或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。（2B）
腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥包括膽管損傷、出血及其他臟器損傷。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、膽漏、切口感染、肩痛、皮下氣腫。（無推薦級別）
對于膽囊功能正常的、X線陰性的膽固醇性膽囊結(jié)石，口服膽汁酸制劑溶石治療是有效的。（2A）
（1）由于ESWL對于膽囊功能正?；颊叩姆氢}化膽固醇膽結(jié)石的治療是有效的，所以應(yīng)該在這種情況下進(jìn)行。（2B）
（2）適應(yīng)癥：
a. X線陰性膽固醇膽結(jié)石,CT值小于50HU的單純膽固醇結(jié)石的超聲圖像特征的膽囊結(jié)石是最佳的。
b. 正常的膽囊功能（膽囊可以通過靜脈內(nèi)膽管造影術(shù)觀察）。
（1） 如果機(jī)構(gòu)有足夠的經(jīng)驗(yàn)，建議行開放膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（2C）
（2）由于內(nèi)窺鏡膽道引流對于解除膽道梗阻是有用的，因此應(yīng)該進(jìn)行。（2C）
（1）建議及早進(jìn)行膽囊切除術(shù)。（1A）
（2）對于有合并癥或一般狀況較差，伴有器官損害的嚴(yán)重病例并且具有高手術(shù)風(fēng)險的患者，建議在膽囊引流和改善患者的一般狀況后進(jìn)行膽囊切除術(shù)。（1B）
（1）建議急診行外科治療（膽囊切除術(shù)，腹腔引流術(shù)）（1B）
（2）對于高危手術(shù)或一般身體狀態(tài)不佳的患者，建議急診膽囊穿刺引流并改善患者的一般身體狀態(tài)后行膽囊切除術(shù)。（1B）
3.膽總管結(jié)石的治療
由于增加了膽管炎或其他情況的風(fēng)險，建議無癥狀的膽管結(jié)石應(yīng)當(dāng)治療。（2A）
建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療膽總管結(jié)石。（1B）
內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）和內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）的選擇標(biāo)準(zhǔn)沒有嚴(yán)格的差異，建議EPBD一般在結(jié)石直徑小于1厘米和出血傾向的患者中進(jìn)行。（2B）
建議在急性膽管炎患者中進(jìn)行支架置入術(shù)，并在等待擇期治療結(jié)石的患者中預(yù)防膽管炎。（2B）
建議內(nèi)鏡下膽道引流或內(nèi)鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石。（1B）
建議對由膽管結(jié)石引起的胰腺炎的患者立即進(jìn)行ERCP，如果有指征，則推薦EST。（2B）
建議內(nèi)鏡治療。（2C）
建議行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合內(nèi)鏡膽總管取石術(shù)。（1B）
在選擇用開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)去除膽總管結(jié)石時，兩者并沒有嚴(yán)格的區(qū)別。建議兩者聯(lián)合，術(shù)中用膽道鏡尋找膽道殘余結(jié)石。（1B）
4.肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療
除非有證據(jù)顯示導(dǎo)致了肝臟萎縮或出現(xiàn)了惡性腫瘤，否則只需定期影像學(xué)檢查即可。（2C）
沒有藥理學(xué)依據(jù)表明，存在能使石頭溶解的試劑。因此，不推薦藥物治療。（2D）
ESWL與目前的經(jīng)口或經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，可用于無膽汁淤積、膽道狹窄以及輕度狹窄的患者。（2D）
（1）膽石癥并發(fā)肝內(nèi)膽管癌和肝臟萎縮的患者，建議行肝切除術(shù)。（2C）
（2）位于肝左葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石以及既往未行膽道重建的患者，建議行肝切除術(shù)。（2C）
PTCS可用于無肝臟萎縮的患者，以及伴或不伴有膽道輕度狹窄的患者。（2D）
（1）經(jīng)口內(nèi)鏡治療可用于無肝臟萎縮以及有或無膽道輕度狹窄的患者。（2D）
（2）經(jīng)口內(nèi)鏡治療可用于既往行膽道重建的患者。（2D）
（1）肝切除術(shù)可用于目前已患膽內(nèi)膽管癌或疑似肝內(nèi)膽管癌的患者。（2C）
（2）建議行經(jīng)口或經(jīng)皮內(nèi)鏡治療。（2D）
來源：吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科 葉軍鋒，亓文磊，張建偉 譯，王廣義 審校
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