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術中膽總管探查在單純膽囊結石手術中的應用價值

2012.03.13

【關鍵詞】膽囊結石
    膽囊結石為一種常見病，在單純膽囊結石手術治療中，如何防止膽道殘余結石發(fā)生，判斷膽道解剖異常，是臨床醫(yī)生普遍關心的問題，膽囊切除術中行膽總管探查是膽道外科最常見的手術方式之一。我院2000年6月至2008年6月，在單純膽囊結石手術中共施行膽總管探查178例，現(xiàn)將結果報告如下。
    1 資料與方法
    1.1 一般資料
    178例患者中男96例，女82例，年齡25～75歲。病程6個月至8年，術前均經腹部B超檢查證實為單純膽囊結石。
    1.2 手術方法
    鉗夾導尿管，切除膽囊，導尿管保留0.5cm。

松開導尿管鉗，吸盡膽汁，先用血管鉗擴張，經導尿管用3～6號金屬膽總管探條探查膽總管，以向上達左右肝內膽管，向下進入十二指腸為正常。如探及結石可經膽囊管以取石鉗、血管鉗、刮匙設法取出，如取石失敗，則行膽總管切開取石。
    2 結果
    178例術中經膽總管探查獲得成功，36例有陽性發(fā)現(xiàn)，陽性率為20.2%。其中膽總管結石26例（經膽囊管取石16例，膽總管切開取石10例）；Mirizz綜合征2例；膽總管遠端狹窄2例；胰膽管合流異常2例；膽總管末端雙開口1例；假陽性1例，假陰性2例。膽總管探查的準確率為91.7%（33/36）。
    3 討論
    膽囊結石手術后膽道殘余結石的主要原因為：急診手術或設備條件限制；無癥狀膽管結石；膽總管十二指腸后段和胰腺段位置特殊，使術前B超檢查或術中手法檢查難以發(fā)現(xiàn)微小結石；膽囊內多發(fā)性小結石或泥沙樣結石術中被擠入膽總管；肝內膽管結石術后結石下行。膽囊切除后是否行膽總管探查，如按臨床指征判斷，并不十分準確，具有膽總管相對探查指征直接切開膽總管進行探查者，陰性率較高。膽總管探查的手術危險性、術后并發(fā)癥遠高于單純膽囊切除術，同時也會增加患者痛苦、延長住院時間、提高住院費用等。但術中膽管探查是分析術前未能確診的膽總管結石的可靠方法，可以分析一些臨床上沒有明顯癥狀的膽總管結石。術中膽管探查還能發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)的解剖變異和微小膽管的膽漏，便于及時處理，避免術后膽汁性腹膜炎的發(fā)生。
    膽囊切除術中應嚴格掌握膽總管探查的指征，如遺漏膽總管病變而未處理，患者癥狀得不到緩解，常需承受二次手術的危險與痛苦。然而不必要地切開膽總管，不僅增加患者精神及經濟負擔，也可能由此而導致膽道狹窄、復發(fā)性膽管結石等并發(fā)癥。
    膽總管探查指征分為絕對探查指征和相對探查指征。絕對探查指征為膽總管內觸及結石，手術時有膽管炎和黃疸表現(xiàn)，術中膽管造影顯示有膽管結石，膽總管明顯擴張，直徑超過15cm。但有不少患者膽管有擴張而無結石存在。此外，還有的患者存在下述相對探查指征：①既往有黃疸病史；②膽囊內為小結石；③膽囊呈慢性萎縮性改變；④有慢性復發(fā)性胰腺炎病史；⑤膽總管輕度擴張。臨床上常把膽總管擴張、有黃疸史、有胰腺炎史者作為膽總管探查的主要指征，但這并不完全可靠。本組有部分患者無上述情況，而術中仍發(fā)現(xiàn)有膽總管結石。我們認為術中膽總管探查指征可適當拓寬，經膽囊管探查膽總管甚至可常規(guī)應用。

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