脊神經(jīng)后（背）支綜合征
脊神經(jīng)后支受機(jī)械牽拉壓迫刺激，引起神經(jīng)遠(yuǎn)端分布區(qū)疼痛，肌肉痙攣，臨床以腰痛或腰腿痛，活動受限為主要癥狀，稱脊神經(jīng)后支（下稱后支）綜合征（spinal dorsal ramus syndrome）.
[診斷]
一、臨床癥狀特征：
1. 以主訴疼痛部位在下腰部，病變部位在上腰部為主要特點(diǎn)；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科馮智英
2. 可因搬放物體，姿勢不正，強(qiáng)制體位作業(yè)而發(fā)??；
3. 疼痛部位多為腰骶部，骶髂關(guān)節(jié)，臀部，椎旁、髂嵴等處，并局部壓痛，偶有股外側(cè)和股后痛；
4. 急性腰痛時(shí)疼痛劇烈，不能起床，翻身及上、下床困難，步態(tài)緩慢，慢性者主要表現(xiàn)為腰痛，屈伸活動受限，不能持久彎腰，或直不起來，行走不受影響；
二、 檢查特征：
1．體見病人一般健康狀況良好；
2．急性期腰痛僵硬前傾，腰肌痙攣，活動受限，可有腰椎側(cè)彎，一側(cè)骶棘肌，闊筋膜張肌痙攣，站立時(shí)髖膝關(guān)節(jié)彎屈，用足尖著地，足不能踏平，直腿抬高，被動彎屈髖膝關(guān)節(jié)均加重腰痛，但無下肢放散痛及感覺、肌力、反射改變等神經(jīng)體征；
3．慢性體征少，疼痛部位壓痛局限，主動、被動彎腰可加重疼痛；
三、 腰痛定位方法：
1．是在主訴疼痛部位上方，后支分支處，先找到患側(cè)棘突旁壓痛點(diǎn)，然后檢查該平面橫突和小關(guān)節(jié)，如壓痛向主訴疼痛部位放散即可確定為疼痛原發(fā)部位。
2．痛點(diǎn)局麻與后支阻滯實(shí)驗(yàn)，用1%甲紫在原發(fā)部位相應(yīng)皮膚上畫出標(biāo)記，皮膚消毒后內(nèi)注射2%利多因卡0.1－0.2ml，改用心內(nèi)針垂直穿刺至橫突上緣（在C型臂膀X線透視下進(jìn)行更為準(zhǔn)確），如主訴疼痛在中線附近，穿刺至橫突根部，如疼痛在小關(guān)節(jié)連線以外，穿刺稍偏外2－3mm，針尖觸及內(nèi)或外側(cè)支時(shí)，會出現(xiàn)麻木，疼痛向主訴痛區(qū)放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活動恢復(fù)正常。而在主訴痛點(diǎn)注射，多數(shù)疼痛和肌肉痙攣不能完全緩解，活動也不能恢復(fù)正常，即使當(dāng)時(shí)改善，半小時(shí)后多數(shù)疼痛再發(fā)。
四、 X線檢查：
1．脊椎旋轉(zhuǎn)移位：正常人兩側(cè)椎弓根、小關(guān)節(jié)和橫突對稱，正位片椎弓根外緣與椎體緣重疊，小關(guān)節(jié)間隙等寬、橫突等長，側(cè)位片兩側(cè)椎弓根相互重疊，只見一椎體后緣。脊椎旋轉(zhuǎn)移位后，椎弓根關(guān)節(jié)突連同椎體旋轉(zhuǎn)，一側(cè)椎弓根外緣與椎體緣不再重疊，部分椎體邊露出，小關(guān)節(jié)間隙也不對稱，一側(cè)變窄或消失，下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝向?qū)?cè)，關(guān)節(jié)面外露，橫突旋轉(zhuǎn)后一側(cè)變短，側(cè)位片旋轉(zhuǎn)椎體由單一后緣變?yōu)殡p邊重影，兩側(cè)椎弓根上下緣不再重疊，露出對側(cè)下緣，有重影。
2．陳舊脊椎壓縮骨折：椎體楔形變，多發(fā)生在胸12－腰2，局部后凸可能是造成后支在橫突上受壓引起腰痛的原因。
3．肥大性脊柱炎：中老年腰椎X線照片多有不同程度骨質(zhì)增生退變，幾個(gè)脊椎或一個(gè)脊椎幾處增生并非致痛原因，增生和腰痛定位一致進(jìn)才有臨床意義，常規(guī)X線片對排除峽部裂、脊柱結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、椎間盤突出、老年性骨質(zhì)疏松等同樣有重要參考意義。
[治療原則]
一.脊神經(jīng)后支阻滯 先在腰痛定位點(diǎn)做皮丘（2%利多卡因0.1－0.2ml皮內(nèi)注射），在C臂X線透視下?lián)Q9號心內(nèi)注射針，穿刺至橫突上緣或橫突根部，無C臂設(shè)備可按后支體表投影，穿刺點(diǎn)在定位平面相當(dāng)上位棘突下緣外2cm處，垂直刺入3－4cm至橫突上緣，病人有觸電感或麻痛傳至主訴痛區(qū)，注射局麻藥3－4ml(2%利多卡因)，可使疼痛立即解除，腰部活動恢復(fù)正常。急性腰痛多一次治愈，部分慢性腰痛病人藥物作用過后仍痛時(shí)，可作冷凍治療或射頻電凝治療。
二.經(jīng)皮穿刺冷凍脊神經(jīng)后支 為達(dá)到長期止痛目的，冷凍較為理想，定位準(zhǔn)確通常只冷凍一處。本法操作安全，止痛完善，無副作用。
1．脊神經(jīng)后（背）支綜合征的射頻熱凝治療 治療前準(zhǔn)備：患者取俯臥位, 根據(jù)脊神經(jīng)后支解剖特點(diǎn)確定損傷脊神經(jīng)后支的部位，皮膚表面放置金屬標(biāo)志物，然后用X光確定損傷的平面位置，在損傷平面用1%的甲紫標(biāo)記；
治療過程：常規(guī)消毒皮膚, 鋪巾。用2%的利多卡因作穿刺點(diǎn)的局部麻醉。將射頻套針沿甲紫標(biāo)志處垂直刺入橫突上緣(距橫突根部2--4mm)。遇骨質(zhì)即為橫突基底部。針稍向頭端斜，有落空感，證明針在橫突的上緣，針稍向內(nèi)斜，遇骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。稍提插穿刺針，當(dāng)出現(xiàn)麻木, 疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時(shí)，證明針頭已觸到脊神經(jīng)后支，即為治療所需的作用點(diǎn)。為確定穿刺的準(zhǔn)確，可在X光透視下進(jìn)行。穿刺完成后, 將穿刺針套管的針芯抽出, 溫控的射頻針插入絕緣的穿刺針,附近的皮膚置一輔助電極, 用導(dǎo)線連接射頻發(fā)生器， 打開射頻止痛儀的開關(guān)，進(jìn)行射頻熱凝治療。治療參數(shù)：用進(jìn)口或國產(chǎn)射頻止痛儀治療均可。如用國產(chǎn)DSR92射頻止痛儀，選擇的治療參數(shù)為：射頻頻率500KHz, 功率輸出10W。射頻針的非絕緣部分長3--6mm。溫度預(yù)置80℃, 作用時(shí)間預(yù)置于30秒；副作用及并發(fā)癥：早期可有刺到血管，血液從穿刺針中溢出，改變穿刺針的位置即可。后期可有腰背部的麻木或廣泛性疼痛，癥狀可持續(xù)數(shù)周，治療前應(yīng)該將可能出現(xiàn)的副作用和并發(fā)癥告訴患者。
腰椎小關(guān)節(jié)痛的射頻損傷治療
1. 體位：患者取俯臥位。
2. 定位方法：可用Ｃ臂X光機(jī)幫助定位。每一小關(guān)節(jié)都有兩個(gè)主要目標(biāo)點(diǎn)，需要在Ｘ光透視下確認(rèn)，分別是患處關(guān)節(jié)上方和下方之橫突與椎板的連接處。皮膚進(jìn)針點(diǎn)可以標(biāo)明以便定位。
3. 操作程序：
1) 皮膚進(jìn)入點(diǎn)以1％的利多卡因作局部浸潤麻醉。
2) 把射頻套針刺入治療的目標(biāo)區(qū)?？梢栽冢毓馔敢曄麓_定套針的正確位置，這時(shí)Ｃ臂應(yīng)擺在患側(cè)垂直線外偏４５％的佘位，在這個(gè)角度可以看見針尖在經(jīng)典“蘇格蘭狗眼“的位置。
3) 抽出套針的針芯，再插入溫控的射頻電極。
4) 射頻溫度預(yù)置在80℃，作用時(shí)間30秒為一周期，每一部位每次可進(jìn)行2～3個(gè)周期的治療。
三四.對癥治療
1. 藥物：急性疼痛劇烈等可見鎮(zhèn)痛劑輔助治療以減輕病人病痛；
2. 臥床休息：目的在放松肌肉，起床翻身困難的病人，臥床能減輕疼痛，但久臥使腰背肌萎縮，一般臥床3d疼痛減輕，可堅(jiān)持早下地活動，以縮短康復(fù)期。
3. 牽引：胸廓用胸帶固定作骨盆牽引，牽開椎間隙及附件，有利于恢復(fù)骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系；
4. 按摩、推拿：手法緩解肌肉痙攣，改善骨關(guān)節(jié)關(guān)系。
5. 體育療法：急性期過后早期活動，包括走路，鍛煉背肌，騎車等有助于縮短康復(fù)時(shí)間。
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