[ 廣西群讀片系列 ]
廣西壯族自治區(qū)，美麗的八桂之地，自古以來(lái)， 廣西在悠悠的歷史長(zhǎng)河中始終保持著特色和魅力，得天獨(dú)厚的自然地理環(huán)境，大自然的傾情饋贈(zèng)，成就了廣西別樣的民族特色和聞名中外的文明古跡。肺部聯(lián)盟廣西群是具有廣西特色的病例群，這里有趣味讀片，群里的大咖將為您呈現(xiàn)如何找到那個(gè)重要端絲！這里更是一場(chǎng)聯(lián)盟盛宴，邀您一起共同體驗(yàn)它博大精深的專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和我為人人的無(wú)私情懷！
病例影像視頻
討論實(shí)錄
一切∮隨緣:
左主支氣管旁多結(jié)節(jié)堆積腫塊，邊緣清楚，部分包繞左肺動(dòng)脈，左肺動(dòng)脈受壓變窄，平掃密度尚可，增強(qiáng)后可見(jiàn)低密度壞死，邊緣強(qiáng)化，后縱隔食管旁多發(fā)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，平掃密度尚可，增強(qiáng)后可見(jiàn)低密度壞死，邊緣強(qiáng)化，考慮惡性:小細(xì)胞肺癌，鱗癌，轉(zhuǎn)移瘤，淋巴瘤，病史有吞咽困難，查查是否有食管癌伴轉(zhuǎn)移，鑒別:結(jié)核，結(jié)節(jié)病(建議PET~CT及穿刺活檢)
joyzhy:
中年女性吞咽困難1個(gè)月，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。影像見(jiàn)縱隔（主要是6、7區(qū)）及左肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，靜脈期見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，中心壞死表現(xiàn)。淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯融合，周?chē)鹃g隙模糊?？紤]縱隔淋巴結(jié)炎（結(jié)核性），環(huán)形強(qiáng)化，周?chē)鷿B出，肺內(nèi)沒(méi)有確切腫塊。鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，1小細(xì)胞，女，未見(jiàn)確切融合，且有明顯壞死，不符合。2鱗癌，可以有環(huán)形強(qiáng)化并壞死，但是肺內(nèi)未見(jiàn)確切腫塊，食道腫瘤？需要內(nèi)鏡排除下。3低分化腺癌，可以壞死，女性多見(jiàn)，同樣肺內(nèi)沒(méi)有確切病灶。必要時(shí)排查腹部來(lái)源。最后 結(jié)核性淋巴結(jié)炎>腫瘤性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)
那個(gè)人:
中年女性，吞咽困難入院，病史考慮食管癌沒(méi)毛病，但女性，少吸煙飲酒，桂林吃泡菜么？沒(méi)有貧血，這個(gè)是臨床給的疑問(wèn)。影像，肺窗沒(méi)啥大的發(fā)現(xiàn)，縱隔窗上，雙側(cè)肺門(mén)，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，有融合，淋巴結(jié)有些環(huán)形強(qiáng)化，淋巴結(jié)有鈣化。臨床應(yīng)該簡(jiǎn)單，胃鏡，EBUS，考慮方向，淋巴增值類(lèi)，結(jié)核？癌？轉(zhuǎn)移？食管癌？?? ？
紅星：
患者女，56歲，現(xiàn)病史，進(jìn)行性吞咽困難1月余。左肺上葉主動(dòng)脈旁片狀陰影，邊界不清，內(nèi)部的支氣管血管依然可見(jiàn)，部分支氣管出現(xiàn)擴(kuò)張及狹窄。整體病灶不實(shí)，磨玻璃為主。左肺門(mén)區(qū)及縱隔隆突下多發(fā)融合腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)部分環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部壞死，壞死內(nèi)緣邊界光整?？紤]左肺上葉結(jié)核性病變，縱隔淋巴結(jié)增大。鑒別診斷：小細(xì)胞癌？結(jié)節(jié)??？
小魚(yú):
淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化，邊界清晰，先考慮淋巴結(jié)核，鑒別鱗癌
如圖淋巴結(jié)強(qiáng)化明顯，內(nèi)壞死邊界清晰，還有很多鈣化
雪狐7305:
中年女性，縱隔和左肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，環(huán)形強(qiáng)化，考慮結(jié)核可能性大
謝加平:
局部食管環(huán)形增厚強(qiáng)化，示原發(fā)病灶
安智軒:
進(jìn)行性吞咽困難，這個(gè)是否有臨床意義？結(jié)核可以嗎？
?? 花開(kāi):
這個(gè)主訴的第一考慮還是食道癌
不吝慷慨:
食管癌近段食管不擴(kuò)張，還沒(méi)見(jiàn)過(guò)
南邊老師分析
右肺上葉見(jiàn)小鈣化灶，雙肺門(mén)及縱隔多發(fā)鈣化淋巴結(jié)，提示結(jié)核應(yīng)該有
金豆:
除了結(jié)核 還有哪些會(huì)出現(xiàn)鈣化
南邊:
淀粉樣變性，問(wèn)題是隆突下病變的來(lái)源
食道
小魚(yú):
淋巴結(jié)都有壞死了，就是轉(zhuǎn)移和結(jié)核的問(wèn)題
不吝慷慨:
我傾向結(jié)核
南邊:
從這里觀察請(qǐng)問(wèn)食道是前方受壓侵犯？還是本身病變侵犯前方與淋巴結(jié)融合？
這是隆突下——7組
王崇軍:
食道中段的確有問(wèn)題，淋巴結(jié)腫大伴壞死，肺內(nèi)沒(méi)有任何病變，結(jié)核還是不應(yīng)該考慮吧
若晗:
3P組淋巴結(jié)還是食道病變的可能
joyzhy:
食道癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般范圍比較廣，但是比較少累及肺門(mén)側(cè)。這個(gè)淋巴結(jié)比較局限區(qū)域，且周?chē)鷿B出。更傾向炎性。單純的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，沒(méi)有肺內(nèi)病灶，還是挺常見(jiàn)
小魚(yú):
淋巴結(jié)的壞死也是炎性特點(diǎn)，淋巴結(jié)周邊壞死邊強(qiáng)化明顯
南邊：
關(guān)鍵點(diǎn)在這里，提示食道是受壓推移，受侵犯為主，不是主體病灶，主體病灶在縱隔淋巴結(jié)，結(jié)合鈣化、環(huán)形強(qiáng)化，肺內(nèi)病灶，綜合分析結(jié)核首選
雪狐7305:
主訴就提示食管癌，但如果是食管癌太簡(jiǎn)單了吧，拿出來(lái)討論的病例沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，就像今天上午看到一片考慮淋巴瘤的時(shí)候，我就在想，啊，估計(jì)錯(cuò)了，不會(huì)是淋巴瘤。這個(gè)也一樣，如果主訴就給了答案，不會(huì)拿出來(lái)討論，再加上腫大的淋巴結(jié)是環(huán)形強(qiáng)化，支持結(jié)核，就會(huì)優(yōu)先考慮結(jié)核了。小細(xì)胞淋巴結(jié)這種壞死比較少見(jiàn)
小魚(yú):
而且融合更加厲害，具有偏側(cè)性，冰凍縱隔表現(xiàn)
必有路:
臨床工作，還是結(jié)合病史，先排除食道先
病例結(jié)果
病例分析
影像與臨床：
1.中老年女性，進(jìn)行性吞咽困難一月余。
2.影像顯示雙肺門(mén)及縱隔（第7組）多發(fā)增大淋巴結(jié)，邊界不清，似有融合，部分可見(jiàn)鈣化。增大淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化。氣管及支氣管壁未見(jiàn)異常增厚，管腔未見(jiàn)狹窄，僅左主支氣管后壁輕度內(nèi)凹，更像是外壓性改變。
3.食管中段（增大淋巴結(jié)）區(qū)域食管壁環(huán)形增厚，管壁粘膜強(qiáng)化較為明顯，未顯示壁結(jié)節(jié)樣，腔內(nèi)積液，相應(yīng)中上段食管擴(kuò)張。
4.雙肺未見(jiàn)明顯異常（未見(jiàn)結(jié)節(jié)影）。
綜合分析：
1.食管壁環(huán)形增厚、異常強(qiáng)化，結(jié)合進(jìn)行性吞咽困難臨床表現(xiàn)，無(wú)論能否觀察到結(jié)節(jié)影或塊影，都應(yīng)當(dāng)將它們緊密關(guān)聯(lián)起來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)窺鏡及病理檢查?；蛐律?，或炎性病變（包括Crohn病等）的可能性都是存在的。
2.食管壁缺乏漿膜層，一旦出現(xiàn)惡性新生物，如食管癌，更易于向鄰近組織蔓延開(kāi)，并順淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不易造成雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，鈣化更為罕見(jiàn)。
3.雙肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大鈣化，多見(jiàn)于結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核，也可見(jiàn)于支氣管淀粉樣變性等病變。
1）未見(jiàn)支氣管壁增厚，管腔未見(jiàn)狹窄，支氣管淀粉樣變性的診斷似乎缺乏依托。
2）結(jié)節(jié)病的增大淋巴結(jié)常密實(shí)，邊界清楚，很少融合。本例肺部缺乏特有肺間質(zhì)改變，也讓結(jié)節(jié)病的判斷缺乏底氣。
3）淋巴結(jié)結(jié)核相對(duì)較為常見(jiàn)，是應(yīng)當(dāng)考慮到的，無(wú)論是否存在食管本身病變。
一般單純外壓性改變（如增大淋巴結(jié)）較少造成進(jìn)行性吞咽梗阻臨床表現(xiàn)，除非外壓物堅(jiān)硬且相對(duì)尖銳（如骨贅）。
縱隔淋巴結(jié)結(jié)核擴(kuò)展知識(shí)
一、定義：原發(fā)性肺結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染病灶，并引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。原發(fā)性肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童，成人有時(shí)亦可見(jiàn)。
原發(fā)綜合征在X線上的典型特征為肺部原發(fā)病灶-引流淋巴管-肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥的三者組合。通常肺部原發(fā)病灶和引流淋巴管已吸收或不明顯，X線上僅顯示肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，稱(chēng)為支氣管或氣管淋巴結(jié)結(jié)核（即胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）。
二、臨床表現(xiàn)：
⒈ 起病緩慢，常以全身結(jié)核中毒癥狀為主，長(zhǎng)期不規(guī)則低熱，食欲不振，盜汗，乏力等。
⒉ 高度腫大淋巴結(jié)可使患者出現(xiàn)壓迫和刺激癥狀，常見(jiàn)為干咳和刺激性咳嗽、哮鳴、聲音嘶啞。
⒊ 少數(shù)患者可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié) 膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。
⒋ 患兒常呈發(fā)育延緩、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血，可同時(shí)伴有周?chē)鷾\表淋巴結(jié)腫大，以頸部和耳后常見(jiàn)。
三、影像學(xué)表現(xiàn)
(1)原發(fā)綜合征的 X 線直接征象主要表現(xiàn)由肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)組成“雙極像”或稱(chēng)“啞鈴像”。在急性進(jìn)展期常見(jiàn)原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及其病灶周?chē)兹诤铣纱笃瑺铌幱埃渍`診為肺炎。
(2)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 X 線上主要表現(xiàn)為三種類(lèi)型：1）腫瘤型：腫大淋巴結(jié)呈團(tuán)塊狀陰影，密度高而均勻，境界較清楚。2）炎癥型：腫大淋巴結(jié)及其周?chē)兹诤铣善瑺钣?，中心密度較周?chē)?，境界模糊?/span>3）隱匿型：胸片上腫大淋巴結(jié)被縱隔、心臟、大血管所遮蓋。
(3)對(duì)可疑者或個(gè)別疑難病例應(yīng)進(jìn)行胸部 CT 檢查，增強(qiáng) CT片顯示淋巴結(jié)呈環(huán)形增強(qiáng)，中央?yún)^(qū)呈低密度改變（干酪壞死版液化）。CT 檢查能清楚顯示肺門(mén)、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)、心影背后等隱蔽部位的淋巴結(jié)，對(duì)于了解肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，以及與縱隔腫瘤鑒別?？商峁┯袃r(jià)值的參考。
四、鑒別診斷
1、結(jié)節(jié)病：與縱隔淋巴結(jié)核有時(shí)難以鑒別。結(jié)節(jié)病累及肺部表現(xiàn)：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，主要沿血管束、淋巴管周、小葉間隔、胸膜下分布，可呈串珠樣改變。結(jié)節(jié)較大時(shí)可以融合；還可有實(shí)變及團(tuán)塊影；后期纖維化不可逆。
結(jié)節(jié)病的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大也較有特點(diǎn)，較少融合，較堅(jiān)硬密實(shí)，密度偏高，可鈣化。偶或可以觀察到低密度壞死，但較少且輕微。
雙側(cè)肺門(mén)明顯的淋巴結(jié)腫大與常見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移途徑不一致。
2、小細(xì)胞肺癌：一般有原發(fā)灶，縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合，呈娘小崽大表現(xiàn)，一般由于淋巴結(jié)引流原因，呈單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)。
3、淋巴瘤：淋巴瘤呈多結(jié)節(jié)、多中心表現(xiàn)，密度偏低可融合，大小及密度常趨于一致，其間夾雜一些脂肪間隙，病灶較軟、容易包繞血管也是其特點(diǎn)之一。
來(lái)自王武章老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：
結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)與毗鄰結(jié)構(gòu)邊界常相對(duì)清晰，易產(chǎn)生質(zhì)感較硬的接觸和擠壓，較之淋巴瘤明顯的多。淋巴瘤是“糊”，雖有擠壓，但有更多糊的成分，相對(duì)質(zhì)感軟一點(diǎn)。結(jié)核最常見(jiàn)的淋巴結(jié)是2、4、7、10等淋巴結(jié)增大，質(zhì)感軟，與毗鄰結(jié)構(gòu)糊的意向更明顯。小細(xì)胞癌也是糊，還有包繞。
結(jié)節(jié)病可以有壞死，但幾率和程度常較小。
引流區(qū)域的淋巴道變化，也有類(lèi)似變化。
參考文獻(xiàn)：結(jié)核 診療指南2015版。
相關(guān)鏈接
1. 【胸部CT入門(mén)系列】急性血行播散型肺結(jié)核
2. 【廣西群讀片系列】酷似“孿生兄弟”：結(jié)核與馬尼的較量
3. 每周一例】82期 討論實(shí)錄 掩人耳目的—干酪性肺炎
5. 2020江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)核醫(yī)學(xué)醫(yī)師年會(huì)之袁懷平-《肺結(jié)核的臨床、病理和影像》
6. 淺談縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核
審核：馮連彩 徐 曉
聯(lián)系客服
