醫(yī)學(xué)整形美容局部麻醉
1．特點。
局部麻醉(簡稱局麻)是在保持意識、神經(jīng)清楚情況下，將局麻藥注射于手術(shù)部位，使局部產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)功能阻滯及感覺喪失，而使手術(shù)順利實施。其特點如下。
(1)受術(shù)者神志清：
神志意識清能與手術(shù)醫(yī)師配合，發(fā)揮其主觀能動性。
(2)可逆性：
阻滯是完全可逆的。
(3)安全：
不產(chǎn)生組織損害，對機體生理干擾小，并發(fā)癥少。
(4)是常用方法：
局麻是醫(yī)學(xué)整形美容手術(shù)最常用的麻醉方法之一。許多手術(shù)在局麻下完成。
2．麻醉方式。
常用局麻方式有以下數(shù)種。
(1)表面麻醉：
是指穿透性強的局麻藥與黏膜或皮膚直接接觸產(chǎn)生表面麻醉作用而施以手術(shù)。完整皮膚的角質(zhì)層是表面麻醉藥吸收的主要障礙。促進皮膚穿透的新產(chǎn)品——新型運載系統(tǒng)的發(fā)展，使表面麻醉藥物容易穿透皮膚，達(dá)到理想的麻醉效果。
①眼結(jié)膜表面麻醉，將0．5％～1％丁卡因或2％～4％利多卡因用點滴法滴人結(jié)膜囊內(nèi)，每隔2～5min重復(fù)1次，共2～3次，即可產(chǎn)生滿意的麻醉效果。重瞼、祛眼袋手術(shù)等選用。表面麻醉也可用涂抹法、棉條貼敷法、填充法和噴霧法等給藥方式。
②男性尿道黏膜表面麻醉，采用灌注法給藥，即注射器頭上接合適導(dǎo)尿膠管，注入0．5％～1％丁卡因2～3ml，注藥后拎起龜頭3～5min即可手術(shù)。1884年Koller首次在角膜術(shù)用可卡因表麻。
③冷卻麻醉，皮膚表面使用致冷劑，在醫(yī)學(xué)整形美容手術(shù)中可有效地減輕皮膚的疼痛，也減輕了針頭注射的不適感。皮膚上放置冰塊、表面冷凍劑或氣霧冷卻劑等，均可快速冷卻皮膚，為局部注射或表淺外科操作提供足夠的麻醉效果。氣霧冷卻劑使用時在距離皮膚10～30cm處，向皮膚噴射，直至該區(qū)域變白，勿進入眼睛或吸人體內(nèi)。用于多種激光治療中。
(2)局部浸潤麻醉：
沿手術(shù)切口注射局麻藥，分層注入組織內(nèi)，以麻醉神經(jīng)末梢，達(dá)到麻醉效果。是醫(yī)學(xué)整形美容最常用的局麻方法之一?；痉椒ㄊ窍茸鲆黄で?，快速進針(從皮丘刺入皮膚及黏膜下，受術(shù)者不感覺疼痛)，注入0．25％～0．5％利多卡因(加腎上腺素)。
局麻方法
①一點式浸潤麻醉，用22號細(xì)針在切口一端做皮丘，以此皮丘點進針。若行<>
②線形浸潤，做皮丘后，沿切口線進針，均勻推注局麻藥形成線形皮丘。另于皮丘線末端進針，重復(fù)以上操作，完成整條切口線的局麻藥注射。若前進注藥時不均勻，可在退針時適當(dāng)補充注藥。注藥完后輕輕按壓局部，即可施術(shù)。
(3)局部浸潤麻醉注意事項：
①局部浸潤麻醉是醫(yī)學(xué)整形美容手術(shù)最常用的一種簡便的麻醉方法，若使用時發(fā)生處置錯誤，就可能導(dǎo)致致命的并發(fā)癥。且由于術(shù)者自行操作，這樣易忽視觀察受術(shù)者的全身狀態(tài)，故術(shù)者在手術(shù)操作時不時地與受術(shù)者交談，以觀察其意識變化。
②受術(shù)者往往情緒不安，在手術(shù)麻醉前，要予以心理治療，給予安慰和解釋等，避免受術(shù)者在無精神準(zhǔn)備下接受手術(shù)。
③若行麻醉時出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時處理。
3．與腎上腺素配合。
使用除可卡因外，局麻藥內(nèi)加入腎上腺素等血管收縮藥，對受術(shù)者及局麻均有好處。
(1)目的：
局麻藥(除可卡因外)皆有使血管擴張的作用。導(dǎo)致手術(shù)出血增多及局麻藥彌散性增加。局麻藥中加入腎上腺素后，使血管強烈收縮，使局麻藥吸收緩慢，并將局麻藥局限于注射的手術(shù)部位，延長麻醉作用時間和提高藥效；減少局麻藥使用量和局麻藥全身中毒的機會，預(yù)防血壓下降，還減少手術(shù)操作和切口的出血量，利于手術(shù)操作。
(2)方法：
臨床上局麻藥中加入腎上腺素比新福林等其他血管收縮藥療效好。一般按100ml0．5％普魯卡因或0．5％利多卡因+腎上腺素0．1mg即可，后者總量<>
(3)注意事項：
①臨時配制，現(xiàn)配現(xiàn)用。打開腎上腺素安瓿后，色澤變黃者棄用。
②預(yù)防并發(fā)癥，要嚴(yán)格限制用藥量，一次用量<>
③術(shù)前應(yīng)用巴比妥類藥物，因巴比妥類對局麻藥有拮抗作用，用后可增加機體對局麻藥的耐受量，以減輕或避免局麻藥中毒反應(yīng)。
④用藥量絕對準(zhǔn)確，用皮試針頭，經(jīng)仔細(xì)計算后細(xì)心滴人。
⑤預(yù)防毒性反應(yīng)，局麻藥濃度和用量適宜，注射前先“回抽”注射器芯，避免直接注入血管內(nèi)。局麻藥均能使心肌不應(yīng)期延長，降低心肌的應(yīng)激性，但超量時反使心肌應(yīng)激性增高，產(chǎn)生期前收縮或心室纖顫等藥物毒性反應(yīng)和并發(fā)癥。普魯卡因被血內(nèi)假性膽堿酯酶破壞，而利多卡因等在肝內(nèi)被破壞較普魯卡因緩慢。
4．與透明質(zhì)酸酶配合
使用透明質(zhì)酸酶可解離透明質(zhì)酸，后者是一種酸性黏多糖，存在于細(xì)胞間質(zhì)中。局麻藥中加入該酶后，易于在注射部位彌散，增加麻醉面積，減少因注射藥液引起的組織變形。在涉及眶周的外科操作時該酶是一種有用的添加劑，可以減少局麻藥注射位點的數(shù)量，減少引起皮膚下組織血腫的可能。在20～30ml局麻藥中，加入150U透明質(zhì)酸酶。該酶的缺點是降低了麻醉藥的作用時間，因增加了局麻藥的血液吸收，有增加毒性的危險。術(shù)前需要行皮膚過敏試驗。
常用局麻藥的選擇
1．選擇原則局麻藥的種類有數(shù)十種，選擇原則如下。
(1)安全系數(shù)大：
結(jié)合受術(shù)者身體和局麻藥的藥理特性，選用對機體影響最輕、危害性最小的藥。多數(shù)情況下，那種藥起效快、作用時間短，毒性低。每一藥不應(yīng)超過安全劑量和濃度，選用濃度最低最有效的局麻藥，如濃度為0．5%利多卡因用于局麻效果不減低，用藥后中毒反應(yīng)小，安全系數(shù)大。新局麻藥的不斷出現(xiàn)使安全性進一步提高。
(2)效果確實：
使用最低有效濃度，勿過期失效的局麻藥效果佳。
(3)作用時間適宜：
若手術(shù)時間長時，可加適量腎上腺素可延長麻醉作用時間和增強藥效。
2．常用局麻藥局麻藥的分子結(jié)構(gòu)和解離常數(shù)(pka)影響其效果和毒性。分子結(jié)構(gòu)的改變會影響藥物的脂溶性和蛋白結(jié)合性，脂溶性決定藥物的效果，蛋白結(jié)合性決定作用時間長短。pka影響起效時間。
目前醫(yī)學(xué)整形美容手術(shù)常用的局麻藥理化、藥理性質(zhì)如下。
(1)丁卡因：相對分子質(zhì)量264，pka 8．5，脂溶性80，蛋白結(jié)合率76％，作用強度16，毒性10，起效時間2～15min，時效3～8h，一次最大用量100mg。1930年出現(xiàn)，為氨基酯類苯甲酸衍生物。
(2)利多卡因：相對分子質(zhì)量234，pka 7．7，脂溶性2．9，蛋白結(jié)合率64％，作用強度4，毒性1．5～2，起效時間0．8min，時效1．5h，一次最大用量400mg。1943年Lofgren和Lundqvist合成。
(3)布比卡因：相對分子質(zhì)量288，pka 8．1，脂溶性28，蛋白結(jié)合率95％，作用強度16，毒性4～6，起效時間1min，時效1．5h，一次最大用量200mg。
(4)羅哌卡因：相對分子質(zhì)量274，pka 8．1，脂溶性26，蛋白結(jié)合率94％，作用強度15，毒性1，起效時間4～10min，時效3～8h，一次最大用量300mg。1988年始用于臨床的新型酰胺類長效局麻藥。
3．常用局麻藥的用藥濃度及單位最大劑量 局部浸潤麻醉時，各藥的用藥濃度和單位最大劑量分別如下。
藥品名稱
最大劑量
普魯卡因
0．5％—200ml，1％—80m1。
丁卡因
局部浸潤麻醉，臨床少用。0．05％～0．5％-<>
利多卡因
局麻常用0．25％～0．5％-50mg(7mg／kg)。
羅哌卡因
0．25％～0．5％-40～200mg。
4．混合使用將兩種局麻藥混合使用，其目的是發(fā)揮每一種藥物的優(yōu)點。如布比卡因作用時間長，但起效慢，可與起效快的利多卡因混合使用，為長時間的手術(shù)提供更理想的麻醉。
局麻藥不良反應(yīng)的防治
1．局麻藥的不良反應(yīng)(包括毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng))
(1)局麻藥的毒性反應(yīng)：局麻藥在血漿中濃度過高，超過生理耐受閾值即產(chǎn)生毒性反應(yīng)，占不良反應(yīng)的98％。
(2)局麻藥的過敏反應(yīng)：約占2％。見酯類局麻藥。是由于其代謝產(chǎn)物一對氨基苯甲酸引起的。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，確診后輸液，人工呼吸，使用激素等處理。
2．局麻藥毒性反應(yīng)的表現(xiàn)
(1)心臟毒性：與血漿濃度相關(guān)的傳導(dǎo)阻滯和心肌抑制，出現(xiàn)心率減慢、心律失常、心排血量減少、血壓下降。
(2)中樞神經(jīng)毒性：局麻藥可透過血腦屏障，當(dāng)達(dá)到一定濃度時引起神經(jīng)元的抑制，神經(jīng)功能相對亢進，出現(xiàn)耳鳴、頭暈、多語、煩躁不安、肌抽搐，乃至驚厥等癥狀，若血漿中局麻藥利多卡因濃度高至>10μg／ml，所有神經(jīng)元將均被抑制。
3．影響毒性反應(yīng)的因素
(1)局麻藥本身的毒性強度：利多卡因毒性比布比卡因小。利多卡因的毒性反應(yīng)比布比卡因發(fā)生率低。
(2)劑量：單位時間內(nèi)注入體內(nèi)的劑量過大，(單次注入普魯卡因>1．Og，利多卡因>o．4～0．5g，丁卡因>0．075～0．1g，布比卡因>0．2g，羅哌卡因>0．2g)可引起毒性反應(yīng)。
(3)注射部位：將局麻藥直接注入血管，即使小量的局麻藥動脈內(nèi)誤注，也可立即發(fā)生毒性反應(yīng)；將局麻藥注入豐富血管的區(qū)域會增加藥物吸收率，黏膜部位也有快速吸收，藥物吸收過快可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生。而脂肪多的部位因血運差可耐受很大的局麻藥劑量。
(4)濃度：局麻藥的毒性與濃度成正比，0．5％利多卡因與0．5％普魯卡因的毒性相同，而1％利多卡因毒性為普魯卡因的139％，而2％的利多卡因毒性為普魯卡因的152％。濃度過大時即為超量使用藥物，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生。
(5)藥物代謝異常：在合并有肝臟疾病，假性膽堿酯酶缺乏以及使用其他可與局麻藥有相互作用的藥物，均可引起藥物代謝異常，抑制了肝細(xì)胞色素P450一3A4。酰胺類局麻藥在肝臟不能被線粒體酶、P450一3A4代謝而發(fā)生毒性反應(yīng)。
4．毒性反應(yīng)的防治毒性反應(yīng)以預(yù)防為主，一旦發(fā)現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)，立即進行如下緊急處理。
(1)立即停止局麻藥注射。
(2)吸氧：并維持氣道通暢。因低氧和酸中毒降低癲癇的閾值，增加心臟抑制的程度。
(3)鎮(zhèn)靜：立即靜注咪噠唑侖2．5～5．0mg或2．5％硫噴妥鈉3～5ml或地西泮5～10mg，或異丙酚0．5～1．5mg／kg，以預(yù)防或拮抗抽搐或驚厥發(fā)作。
(4)激素：地塞米松5～10mg靜注，或氫化可的松100～300mg輸注，以提高機體的抵抗力和免疫力。
(5)氣管內(nèi)插管：必要時或呼吸停止時靜注琥珀膽堿(0．5～1．0mg／kg)后氣管內(nèi)插管，輔助或控制呼吸。
(6)升壓：輸液或靜注血管收縮劑升壓。
(7)腎上腺素：出現(xiàn)心衰時腎上腺素1～15μg／kg靜注或輸注?；蚵辄S素0．2～0．6mg／kg靜注或輸注，糾正心動過緩和心肌收縮力低下。
(8)CPR：心臟停跳時立即進行CPR，進一步生命支持。
如能及早發(fā)現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)，可使受術(shù)者得以及時、有效的治療。
感謝關(guān)注，感恩有您。
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