前外側(cè)入路可充分顯露踝關(guān)節(jié)、距骨及大部分其他跗骨和跗骨間關(guān)節(jié)，同時(shí)這樣可避免損傷所有重要的神經(jīng)、血管。由此切口顯露結(jié)構(gòu)可完成很多重建手術(shù)和其他手術(shù)，因此該切口被譽(yù)為足部及踝關(guān)節(jié)的“萬(wàn)能切口”。通過(guò)該切口可將整個(gè)距骨切除，該切口唯一不能顯露的關(guān)節(jié)是足舟骨與第1、第2楔骨之間的關(guān)節(jié)。
切口起自腓骨內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)近端5cm處的小腿前外側(cè)面，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)跨過(guò)踝關(guān)節(jié)、距骨體前外側(cè)及跟骰關(guān)節(jié)，終于第4跖骨基底部。切口可向兩端延長(zhǎng)，如果有必要，也可使用切口的任一部分。
切開(kāi)筋膜和上、下方支持帶，直至脛骨骨膜及踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。
在此解剖過(guò)程中，常會(huì)切斷踝前外側(cè)動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈。向切口兩側(cè)牽開(kāi)皮膚時(shí)，要找到腓淺神經(jīng)的足背中皮支并加以保護(hù)。
沿肌纖維方向分離趾短伸肌或?qū)⑵渥云瘘c(diǎn)剝離，向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)。將伸肌腱、足背動(dòng)脈及腓深神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。然后，在肌腱深面解剖分離，橫行切開(kāi)距舟關(guān)節(jié)囊顯露距舟關(guān)節(jié)，繼續(xù)向外分離切開(kāi)跟骰關(guān)節(jié)囊，該關(guān)節(jié)與距舟關(guān)節(jié)位于同一平面。
切除距骨頸外下方的脂肪組織團(tuán)可顯露距下關(guān)節(jié)。繼續(xù)向遠(yuǎn)端剝離，顯露骰骨與第4、第5距骨之間的關(guān)節(jié)和足舟骨與第3楔骨之間的關(guān)節(jié)。
通過(guò)前外側(cè)入路行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時(shí)，顯露內(nèi)踝和距骨體內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面之間的踝關(guān)節(jié)部分常非常困難。然而，通過(guò)前側(cè)入路顯露內(nèi)外踝均較容易。通常前側(cè)入路經(jīng)過(guò)拇長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱之間，但也可從脛前肌與拇長(zhǎng)伸肌腱之間進(jìn)入。選擇后者時(shí)，將神經(jīng)血管束和趾長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)伸肌一起牽向外側(cè)，而把脛前肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)。
切口起自小腿前面踝關(guān)節(jié)近端7.5 - 10cm處，向遠(yuǎn)端切開(kāi)至踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm處，切口長(zhǎng)度依手術(shù)需要而定。
沿皮膚切口方向切開(kāi)深筋膜，游離外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈，并分別結(jié)扎、切斷。仔細(xì)暴露神經(jīng)血管束后，牽向內(nèi)側(cè)保護(hù)。
沿切口方向切開(kāi)骨膜、關(guān)節(jié)囊及滑膜，通過(guò)骨膜下及關(guān)節(jié)囊下分離，顯露整個(gè)踝關(guān)節(jié)的前方（圖1-30）。
Kocher外側(cè)入路可以充分顯露跗中、距下及踝關(guān)節(jié)(圖1-31A)。但其也存在一些缺點(diǎn)，如切口皮緣常易出現(xiàn)壞死， 特別是術(shù)中需要使踝關(guān)節(jié)脫位時(shí)更易出現(xiàn)（如在距骨切除術(shù)中）。另外，常常必須切斷腓骨肌腱。因此，在多數(shù)情況下，前外側(cè)切口更為滿(mǎn)意。
切口起自距骨頭的前外側(cè)緣，弧形延伸至外踝尖下方2.5cm處，再轉(zhuǎn)向后面近端，止于腓骨后側(cè)2.5cm、外踝尖近端5cm處。如果手術(shù)需要，可在腓骨后方平行于腓骨再向近端延長(zhǎng)5 -7cm。
切開(kāi)筋膜，顯露腓骨肌腱并將其牽向后方， 這樣可保護(hù)位于切口后方的小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。如果術(shù)野需要擴(kuò)大可將腓骨肌腱Z字形切斷，并牽開(kāi)。
繼續(xù)向遠(yuǎn)端深層分離，切斷跟腓韌帶，顯露距下關(guān)節(jié)。在切口遠(yuǎn)端與距舟關(guān)節(jié)相同水平處可以顯露跟骰關(guān)。
如果需要顯露全部踝關(guān)節(jié)面，可在切斷距腓韌帶后，向內(nèi)側(cè)牽引硬踝關(guān)節(jié)脫位。
Gatellier和Chastang后外側(cè)入路適用于脛骨后唇骨折塊大且向外側(cè)移位時(shí)踝關(guān)節(jié)骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。通常，此類(lèi)損傷常伴有腓骨骨折，這一入路需要利用此骨折處。如果腓骨未骨折，則需在外踝尖近端10cm處截?cái)嚯韫怯靡燥@露。
該入路還適用于治療累及距骨圓頂部的踝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎，以及踝關(guān)節(jié)骨軟骨瘤病。
切口起自外踝尖上方12cm處，向下沿腓骨后緣至外踝尖端，再轉(zhuǎn)向前方沿腓骨肌腱切開(kāi)2.5-4cm(圖1-32)。
骨膜下顯露腓骨及外踝，切開(kāi)腓骨肌支持帶及腓骨肌腱的腱鞘，前置肌腱。如果腓骨沒(méi)有骨折，則于外踝尖上方10cm處截?cái)嚯韫牵缓笄袛喙情g膜及前、后方脛腓韌帶，游離腓骨遠(yuǎn)端。
為了保持術(shù)后踝關(guān)節(jié)的完整與穩(wěn)定，應(yīng)仔細(xì)保護(hù)跟腓與距腓韌帶，使其成為外踝牽開(kāi)時(shí)的樞軸。
以此軸為中心，將腓骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露脛骨遠(yuǎn)端的后外方及踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分。在兒童患者中，當(dāng)翻轉(zhuǎn)腓骨遠(yuǎn)端時(shí)需特別小心，避免造成腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷.....當(dāng)關(guān)閉切口時(shí)，先將腓骨截骨塊復(fù)位，然后以一枚踝釘由外踝近端外側(cè)橫向穿過(guò)下脛腓骨聯(lián)合進(jìn)入脛骨，使之位于踝關(guān)節(jié)上方并與之平行。
擴(kuò)大腓骨的鉆孔，以在脛腓聯(lián)合處加壓。在螺釘加壓時(shí)注意將踝關(guān)節(jié)背屈，因?yàn)榫喙邱仿〉那鞍氡群蟀雽挻?。不將腓骨鉆孔擴(kuò)大，可造成下脛腓聯(lián)合和踝穴變寬，進(jìn)而引起脛距關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。
如需要可用小鋼板與螺釘加固固定，將肌腱復(fù)回原位，修補(bǔ)腱鞘及支持帶，然后關(guān)閉切口，在腓骨截骨處愈合后，應(yīng)拔出螺釘，以防出現(xiàn)松動(dòng)或斷釘。
沿著踝關(guān)節(jié)前外側(cè)角做一10 cm的垂直切口，避開(kāi)腓淺神經(jīng)外側(cè)支。確定脛骨前外側(cè)的截骨范圍，包括脛腓前韌帶。截骨部分的皮質(zhì)層面積應(yīng)該最少1cm2（圖1-33）．預(yù)鉆截骨部分以能容納4mm規(guī)格的骨松質(zhì)螺釘。
用小型振動(dòng)鋸在2個(gè)水平面開(kāi)始截骨，用一小窄的骨鑿以旋轉(zhuǎn)方式輕輕撬起骨塊完成截骨。當(dāng)截骨塊被旋轉(zhuǎn)撬動(dòng)時(shí)，脛骨的軟骨表面可有出現(xiàn)裂縫。關(guān)閉傷口時(shí)，應(yīng)把截骨塊放置原來(lái)位置，用4mm規(guī)格的骨松質(zhì)螺釘和墊圈固定。
患者取俯臥位，切口位于跟腱后外側(cè)緣，長(zhǎng)約12cm，向下止于跟腱于跟骨的跗著處（圖1-34）。切開(kāi)深、淺筋膜，2字形延長(zhǎng)跟腱或?qū)⒏鞝块_(kāi)，沿拇長(zhǎng)屈肌及腓骨肌腱之間切開(kāi)脂肪及疏松結(jié)締組織，直至脛骨后面。
向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)拇長(zhǎng)屈肌腿，顯露遠(yuǎn)端2.5cm的脛骨、踝關(guān)節(jié)后面、距骨后極、距下關(guān)節(jié)和跟骨上面的后部。如果始終在拇長(zhǎng)屈肌腱的外側(cè)進(jìn)行分離，那么就不會(huì)損傷脛后的血管神經(jīng)，因?yàn)槟撮L(zhǎng)屈肌腱可以保護(hù)上述血管神經(jīng)。
除了上述介紹的手術(shù)入路外，還可采用內(nèi)側(cè)、外側(cè)或背側(cè)短切口入路顯露跗骨間和距跗關(guān)節(jié)的較小區(qū)域，無(wú)論何種切口，都要注意保護(hù)血管、神經(jīng)及肌腱。
聯(lián)系客服
