本文刊于 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志
2017年7月 第33卷 第7期
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作者：王志堅(jiān)，曹艷文，孟凡良，彭 程，周尚謙，李雪媛，芮 塬，謝曉珍，衛(wèi)炎星
作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科
摘要：目的 探討子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的安全性和有效性。方法 對2014年1月至2016年4月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的45例兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者（研究組）實(shí)施子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中重點(diǎn)注意膀胱處理、子宮切口選擇、子宮下段捆扎止血、胎盤處理與子宮前壁切除、子宮塑形縫合等關(guān)鍵步驟。與同期51例采用常規(guī)保守手術(shù)治療方案（B-Lynch縫合、子宮下段“8”字縫合、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等）的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者（對照組）進(jìn)行比較，比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)總失血量、輸血量和輸血率、手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、產(chǎn)婦病死率、子宮切口愈合情況、ICU轉(zhuǎn)入率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、42 d子宮復(fù)舊情況。結(jié)果 研究組總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、ICU轉(zhuǎn)入率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組輸血率高于研究組（98.04% vs. 88.89%），但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065）。研究組無一例子宮切除，對照組中子宮切除3例，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.229）。兩組患者術(shù)后子宮切口愈合良好，無患者死亡。研究組中24例產(chǎn)后42d復(fù)診，子宮復(fù)舊良好。結(jié)論 子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血并可完好保留子宮，操作相對簡單，利于推廣，為兇險(xiǎn)性前置胎盤保留子宮手術(shù)提供了一個(gè)新的選擇。
關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入；子宮前壁切除與修補(bǔ)術(shù)；減少出血；保留子宮
兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的大量產(chǎn)時(shí)出血、難治性產(chǎn)后出血及高子宮切除率一直是困擾產(chǎn)科工作者的重要問題，產(chǎn)科醫(yī)生們一直在研究減少出血和避免子宮切除的方法。術(shù)中壓迫縫合和宮腔填塞對止血有一定作用，但也有一定的失敗率；術(shù)前子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈置管、術(shù)中動(dòng)脈栓塞，或術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈放置球囊、術(shù)中血流阻斷，對減少術(shù)中出血、降低子宮切除率有重要作用，但該兩種介入治療的條件要求較高，目前我國多數(shù)醫(yī)院尚不具備，不利于推廣。2014年1月我們開始探索針對兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者使用子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)，到2016年4月共完成45例該類手術(shù)，效果良好，無一例子宮切除。現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2014年1月至2016年4月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院產(chǎn)科共收治兇險(xiǎn)性前置胎盤患者63例，選擇采用子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)的患者45例作為研究組。2013年1月至2016年4月采用常規(guī)手術(shù)方案的兇險(xiǎn)性前置胎盤并植入患者51例作為對照組。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)：曾有子宮下段剖宮產(chǎn)史，分娩前經(jīng)彩超及MRI明確診斷為前置胎盤，胎盤附著于子宮下段瘢痕處，疑有胎盤植入［1］。
1.2 治療方法 經(jīng)完善術(shù)前討論制定手術(shù)預(yù)案、充分備血、糾正貧血，向患者及家屬講明病情、術(shù)中可能遇到的情況及應(yīng)對方法、子宮切除的可能性和必要性、保留子宮后輸卵管結(jié)扎的必要性等，簽署知情同意書。
1.2.1 研究組手術(shù)步驟 （1）縱切口開腹：無論原手術(shù)瘢痕走行如何，均選擇縱行切口。（2）充分下推膀胱：打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸內(nèi)口水平以下，兩側(cè)推至距宮旁1cm以上。如遇穿透性胎盤植入及植入膀胱壁者下推膀胱較為困難時(shí)，可在子宮下段兩旁打開闊韌帶，用手指緊貼子宮下段尋找宮頸膀胱間隙，從膀胱后游離。必要時(shí)可以將無法分離的膀胱部分切除。本研究45例患者中尚無膀胱部分切除病例。（3）選擇子宮切口，切開子宮娩出胎兒：在選擇子宮切口時(shí)，應(yīng)盡量避開胎盤，這樣可以大大減少術(shù)中出血。但如果胎盤覆蓋子宮前壁面積較大，無法避開胎盤，則選擇胎盤相對薄弱并容易取出胎兒的子宮前壁部位切開子宮，行胎盤打洞取出胎兒。快速用多把卵圓鉗將胎盤和子宮切口一起夾住。宮體注射縮宮素。（4）將子宮提出腹腔，用12號橡膠導(dǎo)尿管捆綁子宮下段：導(dǎo)尿管捆綁子宮下段的目的是阻斷子宮血供，因此一定要扎緊。導(dǎo)尿管捆綁的位置要盡量貼近宮頸內(nèi)口，最好捆在胎盤最低位置以下。如果由于胎盤侵入宮頸內(nèi)口而無法捆到胎盤以下，則暫時(shí)將子宮下段連同胎盤一起捆扎，以止血為目的（圖1）。（5）剝離胎盤：子宮血管阻斷后，徒手剝離胎盤，盡量將胎盤去除干凈。如胎盤不能完整剝離，則剝除大塊胎盤，殘留的小塊植入胎盤組織留待后續(xù)處理。對于胎盤已穿透至子宮漿膜者，可不必強(qiáng)行剝離，留待與子宮前壁一并切除（圖1、2）。剝離宮腔內(nèi)大部分胎盤后，如有子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口附近胎盤被導(dǎo)尿管捆住，則放松導(dǎo)尿管，快速剝除這部分胎盤，再將導(dǎo)尿管扎緊。（6）切除子宮前壁：切除的范圍包括子宮前壁下段被胎盤侵蝕破壞后的薄弱部分（圖3）以及胎盤植入較深、無法將胎盤剝除的子宮前壁（圖4）。（7）鈍性或銳性清除子宮內(nèi)殘留的胎盤組織，縫扎宮腔內(nèi)創(chuàng)面：對于宮腔內(nèi)殘留的植入胎盤組織，可用剪刀修剪清除，并對留下的創(chuàng)面縫扎（圖5）。（8）松開導(dǎo)尿管，檢查宮腔出血點(diǎn)，對于遺漏的出血點(diǎn)再行縫扎（圖6）。（9）縫合子宮：將剩余的子宮下段肌層與子宮體部肌層縫合，修補(bǔ)重建子宮（圖7）。
1.2.2 對照組的治療方法 胎兒娩出以后，將子宮提出腹腔，12號導(dǎo)尿管捆扎子宮下段，宮體注射縮宮素。剝離胎盤后，行B-Lynch縫合、子宮下段“8”字縫合、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等手術(shù)治療，各種手術(shù)方法可聯(lián)合使用。術(shù)中出血迅猛、保守性手術(shù)效果不佳者切除子宮，術(shù)后子宮繼續(xù)出血者行介入治療。
1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)總失血量，計(jì)算公式：總失血量（mL）=［術(shù)前血紅蛋白（g/L）－產(chǎn)后24h血紅蛋白（g/L）］×400+輸注RBC量（mL），以及輸血量和輸血率、手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、產(chǎn)婦病死率、子宮切口愈合情況、ICU轉(zhuǎn)入率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、42d子宮復(fù)舊情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
研究組總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、ICU轉(zhuǎn)入率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸血率分別為88.89%和98.04%，雖然對照組輸血率要高于研究組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065）。研究組中無一例子宮切除，對照組中有3例切除子宮，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.229）。研究組的45例產(chǎn)婦與對照組中除子宮切除的3例外余48例產(chǎn)婦子宮切口愈合良好。
所有產(chǎn)婦均痊愈出院，無產(chǎn)婦死亡。研究組中24例在產(chǎn)后42d隨訪，子宮復(fù)舊良好。
具體情況見表2。
3 討論
隨著二胎政策的放開，兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入成為我國產(chǎn)科醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)之一［2］。該類患者迅猛而大量的出血來源于子宮胎盤剝離面大量開放的血竇［3］。導(dǎo)致血竇開放大量出血的原因有3個(gè)：第一是胎盤剝離不全影響子宮收縮，包括胎盤打洞時(shí)子宮在完全無收縮的情況下血竇出血。第二是植入胎盤組織破壞子宮前壁下段肌層，使子宮下段喪失了生理性收縮功能，子宮下段血竇和血管斷端出血不止。此時(shí)即使通過縫扎止血保留了薄弱的子宮前壁下段，由于子宮肌層完整性缺失，也會導(dǎo)致宮縮乏力，持續(xù)出血。第三是胎盤侵入宮頸內(nèi)口，在胎盤剝離后，宮頸管缺乏收縮壓迫止血能力，而該處空間狹小，出血點(diǎn)不易確定，縫扎止血較為困難，致使止血時(shí)間較長，失血增多。
針對兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的傳統(tǒng)處理方法是胎盤原位保留或子宮切除［4］。胎盤原位保留的治療時(shí)間長，且在保守治療過程中有6%~17%的產(chǎn)婦會發(fā)生膿毒血癥和晚期產(chǎn)后出血，需再行子宮切除［5］。而子宮切除手術(shù)雖能有效保障母體生命，減少因大量失血而引起的并發(fā)癥，但永久失去子宮的心理陰影也是大多數(shù)產(chǎn)婦無法接受的［6］。因此，近年來國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)生均在努力探索保留子宮的有效方法。2012年Chandraharan等提出了針對胎盤植入避免子宮切除的“Triple-P”手術(shù)方法，包括定位胎盤、取胎盤上緣切口娩出胎兒、放置球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流、不分離胎盤、切除胎盤植入的子宮肌層、重建子宮。該方法能夠有效減少術(shù)中出血并有效保留子宮，球囊的使用起到了至關(guān)重要作用，我國也有很多介入止血的經(jīng)驗(yàn)［7-8］。但球囊的放置要求條件較高且價(jià)格昂貴，不利于在我國基層醫(yī)院推廣，且存在器官缺血損傷、發(fā)熱、血栓形成、盆腔感染、組織神經(jīng)痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此該術(shù)式并不是我們目前最好的選擇。本研究提出的子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)繼承了“Triple-P”手術(shù)的“避開胎盤娩出胎兒”和“切除胎盤植入的子宮肌層、重建子宮”兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以止血帶或橡膠導(dǎo)尿管捆扎子宮下段止血，操作簡單易行。研究結(jié)果顯示，研究組總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、ICU入住率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面均明顯少于我國現(xiàn)行的傳統(tǒng)術(shù)式組，組間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輸血率兩組相比差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組要低于對照組。研究組45例患者中無一例子宮切除，子宮切口愈合良好，無患者死亡。說明針對兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者采用本術(shù)式在減少術(shù)中出血和有效保留子宮上要優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。由于本術(shù)式操作簡單，對手術(shù)輔助材料要求不高，易于推廣。
在實(shí)施子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)時(shí)需注意幾個(gè)問題。（1）一定選擇縱切口開腹，目的是充分暴露術(shù)野。本術(shù)式會切除子宮前壁胎盤植入部位，術(shù)野暴露不充分將影響手術(shù)操作，進(jìn)而增加術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間。另外，為減少術(shù)中出血，在選擇子宮切口時(shí)應(yīng)盡量避開胎盤，縱切口有利于選擇合適的子宮切口。（2）下推膀胱是該手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。開腹后應(yīng)立即下推膀胱，一旦切開子宮取出胎兒，子宮切口和胎盤剝離部位將快速出血，此時(shí)再下推膀胱會增加出血量。膀胱向下和向兩側(cè)推開一定要充分，為前壁下段切除預(yù)留足夠空間，并避免損傷輸尿管。對于術(shù)前高度懷疑膀胱植入者，術(shù)前應(yīng)與泌尿外科醫(yī)生充分討論，制定手術(shù)預(yù)案，必要時(shí)放置輸尿管支架，以便術(shù)中確認(rèn)膀胱三角位置。（3）選擇子宮切口應(yīng)盡量避開胎盤，可以大大減少術(shù)中出血。如果胎盤覆蓋子宮前壁面積較大，無法避開，則選擇胎盤相對薄弱并易取出胎兒的子宮前壁部位切開子宮，胎盤打洞取出胎兒。有學(xué)者為了避開胎盤而選擇宮底切口及宮底后壁切口，筆者不贊同這個(gè)做法，因?yàn)檫x擇宮底切口，腹壁切口勢必很大，繞臍是必然的，甚至要達(dá)到劍突下，這對孕婦損傷太大，與下腹正中切口聯(lián)合胎盤打洞相比，筆者傾向于選擇后者。胎盤打洞后快速娩出胎兒并迅速用多把卵圓鉗將胎盤和子宮切口一起夾住，胎盤出血也可有效控制。（4）捆扎于子宮下段的導(dǎo)尿管扎住的血管包括骨盆漏斗韌帶中的卵巢動(dòng)脈和靠近子宮側(cè)壁的子宮動(dòng)脈，導(dǎo)尿管扎緊后子宮體部血供被阻斷，剝離胎盤時(shí)子宮不會出血。如子宮與盆腹壁粘連嚴(yán)重，無法將子宮提出腹腔，則需先行分離粘連，將子宮游離出來再行捆扎。（5）切除子宮前壁的好處在于：切除被胎盤侵蝕損毀的子宮前壁下段后重新修復(fù)子宮，可以恢復(fù)子宮肌層完整性，有利于子宮收縮；切除前壁下段可以將該處的多個(gè)出血點(diǎn)一并切除；切除前壁下段后可以有效暴露宮頸內(nèi)口，有利于清除殘留在宮頸內(nèi)口附近及宮頸管里面的胎盤組織，并可以快速確認(rèn)出血點(diǎn)，方便縫扎止血。
總之，隨著治療目標(biāo)的提高，兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)治療已從傳統(tǒng)的子宮切除手術(shù)向保留子宮手術(shù)方向轉(zhuǎn)變。本手術(shù)方法能夠有效減少術(shù)中出血并可完好保留子宮，操作相對簡單，具有兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生均能掌握，為兇險(xiǎn)性前置胎盤保留子宮手術(shù)提供了一個(gè)新的選擇。值得注意的是，由于該手術(shù)中子宮前壁的損傷較大，術(shù)前應(yīng)向患者交代輸卵管結(jié)扎事宜并在術(shù)中實(shí)施，避免再次妊娠導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。探討該類手術(shù)后再次妊娠的安全性將是一個(gè)新的課題。
參考文獻(xiàn)：略
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