【名稱】 恥骨后前列腺切除術（Retropubic Prostatectomy） 【概述】 恥骨后前列腺切除術是經(jīng)恥骨后間隙顯露前列腺包膜，于包膜上作橫切口，直視下摘除前列腺的一種手術。
Von Stockum（1909）首次報道恥骨后前列腺切除術。但此手術真正獲得普遍推廣和得到廣大泌尿外科醫(yī)生信任，是在Millin（1945）報道了20例手術結(jié)果以后。此手術技術操作并不困難，可在直視下摘除腺體，能直視下進行前列腺窩內(nèi)止血，因此術中和術后出血機會少，不必作恥骨上膀胱造口，病人術后恢復快，住院時間短。較大的前列腺也能用此方法摘除。
Dettimar（1959）采用直切口切開膀胱頸部和前列腺包膜，實際上是恥骨上和恥骨后二種途徑的結(jié)合，擴大了手術視野，對摘除腺體和止血更為有利，同時可處理膀胱內(nèi)病變。
【適應證】 所有前列腺增生和膀胱頸梗阻都可選用恥骨后途徑手術，本法尤其適合腺體重量>30g的前列腺增生患者。腺體較小，低位或肥胖患者采用經(jīng)會陰前列腺切除術為宜，或者經(jīng)尿道電切術。 【禁忌證】 雖然恥骨后前列腺切除術很少有禁忌證，但下述情況應慎用或不用恥骨后徑路：嚴重尿路感染者，有增加術后恥骨炎和恥骨后間隙感染的危險；伴有膀胱疾病須同時處理者，以恥骨上經(jīng)膀胱徑路為宜。 【術前準備】 術前準備基本與恥骨上前列腺切除術相同。恥骨后前列腺切除術術前必須確定有無膀胱疾病，因此術前應做靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查應在手術當天進行，以免因檢查引起尿潴留和出血。避免用導尿管測殘余尿。如果病人因急性尿潴留或因腎功能損害而插導尿管者，應加強抗菌藥物治療。 【麻醉與體位】 一般采用硬脊膜外腔阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉，有禁忌證者，可用全身麻醉。平臥位，臀部墊薄枕，頭部稍向下傾斜。 【手術步驟】 （1）切口：取下腹正中切口或低位橫切口，將腹膜前脂肪和腹膜向上推開，切口用拉鉤牽開，顯露膀胱頸和前列腺包膜（圖1）。鈍性分離恥骨后間隙，切斷恥骨前列腺韌帶。在顯露前列腺時，注意在前列腺包膜和恥骨之間有幾支壁薄而脆弱的靜脈，應小心切斷結(jié)扎或電凝。這些靜脈不慎撕裂，出血不易制止。沿前列腺包膜兩側(cè)輕輕分離，在兩側(cè)窩內(nèi)填入2塊小紗布，使前列腺抬高，視野清楚，便于下一步手術。
（2）切開前列腺包膜：前列腺包膜切口通常位于膀胱頸下1cm，根據(jù)前列腺大小，切口位置可適當變化，但不宜作得太低，以免最后縫合包膜困難。透過前列腺包膜，隱約可見縱行走向的前列腺靜脈叢。用短胖圓針7號絲線，在靠近恥骨聯(lián)合前列腺包膜上橫行縫合4~5針，每針之間靠緊，使包膜血管都得到縫扎，然后在前列腺包膜和膀胱交界處再縫一排線，兩排縫線相距約1cm。在兩排縫線之間做一橫切口（圖2）。包膜一般厚約0.5cm，切口應與包膜垂直，深達腺體。切口應達到前列腺包膜側(cè)緣，以使在切開包膜后能充分顯露前列腺窩。包膜和腺體之間有明顯的分界線，切開后用彎剪刀分離擴大包膜和腺體間的平面。
（3）剜出前列腺：較大的前列腺用示指插入包膜和腺體之間，鈍性分離前列腺，手指應緊貼腺體分離，避免損傷包膜。盡早切斷前列腺尖部尿道，以免撕傷膜部尿道引起術后尿失禁（圖3）。較小而粘連的前列腺，可用剪刀直視下銳性分離。膀胱頸部粘膜附著較牢固，可用血管鉗夾住后剪斷，再以3-0可吸收線結(jié)扎。摘除前列腺后，立即用熱鹽水紗布填塞前列腺窩，壓迫5min。
（4）楔形切除膀胱頸后唇：顯露前列腺窩，切除殘留的腺體和疏松剩余組織。大多數(shù)病人都有膀胱頸肥厚凸出，應做楔形或半月形切除（圖4）。以免術后形成狹窄。
（5）止血：膀胱頸4點和8點用2-0可吸收線作“８”字形貫穿縫合止血?？p合時將三角區(qū)的粘膜拖入前列腺窩，與前列腺包膜縫在一起。4點和8點之間用2-0可吸收線將三角區(qū)粘膜與前列腺后包膜對位間斷縫合。這樣縫合不僅有止血作用，也有助于前列腺窩術后上皮形成，減少纖維化。前列腺窩內(nèi)其他部位出血點可用3-0可吸收線縫扎止血或電凝止血。近前列腺窩遠端出血點不用電凝止血，以免損傷外括約肌，引起術后尿失禁。
檢查膀胱內(nèi)有無病變，如有膀胱結(jié)石，可同時取出，注意輸尿管口有無損傷。
（6）前列腺后包膜切除：一般不作前列腺后包膜切除，但有明顯慢性前列腺炎病人，可作前列腺后包膜切除。在三角區(qū)做一垂直小切口，深達精囊，在精囊和前列腺包膜之間鈍性分離，一般并無困難，直到精阜近端平面，切除此游離的前列腺后包膜（前列腺后葉），再用3-0可吸收線縫合切開的三角區(qū)和剩余的包膜邊緣。如需要切除精囊，可同時進行。
（7）縫合前列腺前包膜：經(jīng)尿道插入F22雙腔或三腔氣囊導尿管，氣囊放在膀胱內(nèi)，注水30ml，使氣囊壓在膀胱頸部，待術后輕輕牽引導尿管及持續(xù)沖洗膀胱。用2-0可吸收線連續(xù)縫合前包膜（圖5）。包膜切口兩端應縫得深些，保證止血。沖洗導尿管，如有漏水，應加強縫合。
在腹股溝管內(nèi)環(huán)附近找到兩側(cè)輸精管，作常規(guī)結(jié)扎。取出前列腺旁的小紗布，恥骨后間隙置橡皮管引流2條，縫合腹壁切口，導尿管妥善固定。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5 【術后處理】 術后引流導管的處理：病人回病房后，立即接通導管，持續(xù)點滴沖洗膀胱，以防血塊形成阻塞引流導管。一般從導尿管滴入沖洗鹽水或0.2%呋喃西林溶液，從恥骨上膀胱造口管引出。沖洗液滴入速度根據(jù)出血情況調(diào)節(jié)，引出液顏色較紅時，加快沖洗液滴入速度，防止血塊形成。尤其在術后最初幾小時，應密切觀察。術后24~48h，根據(jù)出血情況，可停止持續(xù)沖洗，改成間斷沖洗。引流導管拔除的先后見前列腺手術的術后處理。早期拔除氣囊導尿管，可減輕病人的不適和膀胱痙攣，減少尿道炎癥和后期尿道狹窄形成的機會。
病人術后一般護理：術后當天禁食，靜脈輸液，每8h給予1 000ml，液體內(nèi)加抗生素，一般給予廣譜抗生素。靜脈給止血藥。第2天根據(jù)腸蠕動恢復情況，開始進流質(zhì)飲食，隨病人飲食恢復，停止靜脈輸液，改口服或肌注抗菌藥物。
鼓勵病人早期活動，臥床期間可做深呼吸和下肢活動。
【主要并發(fā)癥】 （1）出血：恥骨后前列腺切除術，由于前列腺窩內(nèi)出血能在直視下縫扎或電凝止血，比恥骨上前列腺切除術要徹底，故術后發(fā)生出血的機會少，為1.5%~3%。若遇出血較明顯，可輕輕牽引氣囊尿管壓迫膀胱頸部，使前列腺窩內(nèi)出血不流入膀胱，出血可逐漸停止。繼發(fā)性出血在術后7d以后發(fā)生，與結(jié)扎腸線脫落、創(chuàng)面發(fā)生感染有關。除給予抗菌藥物和止血藥物治療外，膀胱內(nèi)血塊必須沖洗干凈，然后定期灌入1%復方硫酸鋁鉀溶液，有很好的局部止血效果。如遇嚴重的出血，往往是膀胱頸部的動脈出血，有時需再次手術止血。
（2）尿瘺：拔除尿管后，少數(shù)病人傷口漏尿，多數(shù)在1~2d內(nèi)停止。如持續(xù)漏尿不止，應重新插一導尿管，直至傷口愈者經(jīng)久不愈者，應檢查原因，給予糾正。
（3）恥骨炎：現(xiàn)代術后恥骨炎較少見，與手術技術的改進及術后常規(guī)應用抗菌藥物有關。但恥骨后前列腺切除術術后發(fā)生恥骨炎比其他前列腺手術要多見，其表現(xiàn)常于術后3~6周開始出現(xiàn)恥骨聯(lián)合處劇痛、壓痛，疼痛向骨盆兩側(cè)擴散，放射至股內(nèi)側(cè)，伴有肌痙攣，活動時加劇，體溫正常或輕度增高。X線照片檢查早期無異常發(fā)現(xiàn)，發(fā)病超過3周者，則有骨質(zhì)疏松、增生等改變。治療應臥床休息，對腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，抗菌藥物及物理治療效果不佳。
（4）尿道狹窄：并不多見。但在前尿道和前列腺尖部可發(fā)生狹窄。一般單純尿道擴張即可治愈，部分病人可作尿道內(nèi)切開治療。膀胱頸攣縮，在前列腺手術時，作后唇楔形切除，是預防的有效措施。如已發(fā)生，可施行尿道擴張術或膀胱頸切除術。
（5）尿失禁：較少見。手術時遵守前述操作注意事項，術后很少發(fā)生永久性尿失禁。暫時性尿失禁較少見，多數(shù)能很快自愈。
| 
