編者按：
本欄目內(nèi)容來源為北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)修醫(yī)師課程聽課筆記，由進(jìn)修醫(yī)師整理，課程講者修訂，獲課程講者及筆記整理者授權(quán)發(fā)布于協(xié)和婦產(chǎn)科教學(xué)公眾平臺。
宮頸病變臨床治療路徑探討
課程講者：樊慶泊教授（北京協(xié)和醫(yī)院）
筆記整理：郭方方大夫（大興區(qū)婦幼）
一、HPV與宮頸癌
1、HPV流行病學(xué)
1）全球約6.3億人被人乳頭狀瘤病毒感染
2）HPV感染常常無臨床癥狀，HPV的流行病學(xué)評估比較困難
3）在世界范圍內(nèi)HPV的流行率為11.7%
4）在低年齡段（
5）而在美洲和非洲，在較老年齡段（≥55歲）呈現(xiàn)一個反彈曲線。
2、HPV與宮頸癌的關(guān)系
1974年，Zur Hausen提出HPV與宮頸癌發(fā)病可能有關(guān)的假設(shè)；
1977年，Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒；
1989年，Keerti Shah證實宮頸癌與HPV感染有直接關(guān)系；
2012ASCCP : HPV16/18基因分型可作為30歲及以上婦女的初篩；
Haraldzur Hausen教授提出“持續(xù)性HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件”，獲得2008年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎；
3、人乳頭狀瘤病毒（HPV）
是一種嗜上皮性病毒 ，大約有150余種亞型，其中35種可感染婦女生殖道。依據(jù)病毒與腫瘤發(fā)生的危險性高低，分為低危型和高危型HPV。
低危型HPV包括 HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70和108型等
高危型HPV包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66等(14種)，尤其是HPV16和18型危險性最高。
4、HPV病毒特點
低危型HPV：主要引起皮膚疣類感染——尖銳濕疣、扁平疣、尋常疣（按部位分為生殖器疣、肛門周圍的疣類）和低度宮頸上皮內(nèi)瘤變。
高危型HPV：皮膚鮑溫病、基底細(xì)胞癌、Paget病、不同級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌。
5、HPV感染特點
1）HPV感染通常通過性行為傳播
2) 大多數(shù)女性在一生中都會感染HPV，且多種婦科疾病伴隨著HPV感染。
3) 年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在18～28歲。
4) 年輕女性，更容易發(fā)生持續(xù)性感染。
5) HPV感染后細(xì)胞學(xué)檢出異常至進(jìn)展為宮頸浸潤癌的平均時間為15-20年。
6) 只有持續(xù)的HPV感染（Persistence of HPV）才會發(fā)生CIN或CC.HPV infection;平均8-24月可發(fā)生CIN1、CIN2、CIN3;再平均8-12年可發(fā)生浸潤癌（InvasiveCervical Cancer, ICC）
二、宮頸病變篩查及防治策略
1、預(yù)防
一級預(yù)防：HPV預(yù)防性疫苗
二級預(yù)防：宮頸篩查，篩查出無癥狀的子宮頸癌高風(fēng)險婦女。
檢查治療：對篩查有異常發(fā)現(xiàn)的婦女進(jìn)一步檢查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變以及早浸癌，通過規(guī)范化治療以及長期隨訪，最大限度地避免其發(fā)展為子宮頸浸潤癌。
2、宮頸三階梯診斷
宮頸三階梯診斷
1）宮頸細(xì)胞學(xué) （TCT、巴氏涂片）和 HPV核酸技術(shù)
2）陰道鏡
3）宮頸病理學(xué)
3、HPV感染的處理
1）咪喹莫特的使用方法
本品每周應(yīng)用3次，于睡前外用，藥物在皮膚上保留時間為6-10小時，然后用肥皂或清水清洗用藥部位。每周3次的使用程式是：星期一、星期三、星期五；或星期二、星期四、星期六，均于睡前使用。
2）預(yù)防性疫苗；
3)治療性疫苗：重組載體疫苗、多肽疫苗、蛋白疫苗、DNA疫苗等；
4)破壞性/切除性治療（非藥物治療）
適用于有明確濕疣/癌前病變者。
包括冷凍、激光、光動力、手術(shù)（電外科 or 冷器械）
5)宮頸錐切手術(shù)：
術(shù)前處理：
①宮頸錐切術(shù)前要有充分準(zhǔn)備，如了解陰道鏡的鏡下狀況，宮頸移行帶的位置；
②陰道炎、宮頸炎的治療；
③宮頸錐切范圍不應(yīng)一概而論，切除深度和寬度要以病灶大小為標(biāo)準(zhǔn)，切除深度要以移行帶為準(zhǔn)；
④分為Sturmdorf縫合法和Sturmdorf縫合法
宮頸錐切術(shù)后止血的方法
止血的方法包括：凝固止血、填塞止血、縫合止血，單獨或配伍使用。
宮頸錐切術(shù)的主要并發(fā)癥
①出血
②感染
③宮頸粘連與狹窄（4%~16.8%）與機(jī)能不全（易并發(fā)感染、繼發(fā)不孕；流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破并發(fā)癥風(fēng)險增加等）
④宮頸子宮內(nèi)膜異位癥
⑤其他臟器損傷，如子宮、宮頸穿孔、膀胱損傷、腸管損傷等，雖罕見但應(yīng)警惕。
三、HPV檢測與CIN治療后隨診
1、CIN手術(shù)治療— 85%HPV轉(zhuǎn)陰（12個月）；術(shù)后6個月HPV清除率:58.3%
2、HPV未轉(zhuǎn)陰
1）HPV Load高—不同感染階段, 雖切除病變，HPV仍存在
2）重復(fù)感染
3）復(fù)查時間
術(shù)后6個月HPV清除率:58.3%；
術(shù)后12個月HPV清除率:83.3%；
術(shù)后>12個月HPV清除率:88.3%。
四、總 結(jié)
1、宮頸病變是可以預(yù)防、可以治療、治愈，甚至是可以消滅的；
2、任重而道遠(yuǎn)，尚需不懈努力。
— End —
