曹某，男性，年60歲。
長沙某醫(yī)院已退休的西醫(yī)主任醫(yī)師。
初診2009年3月20日
【主訴】
雙前臂疼痛、胸痛反復(fù)發(fā)作一年余。病發(fā)時手指發(fā)涼發(fā)青，常呈冷痛，常喜以熱水袋溫熨疼痛部位。
每次發(fā)病都很有特點(diǎn)：
先感到右前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)開始疼痛，并向上發(fā)展，漸至前臂掌側(cè)、肘關(guān)節(jié)拘攣；
接下來，就是感到胸骨后中下部位向右牽拉并疼痛難忍；
其后，感左臂內(nèi)側(cè)疼痛。
每發(fā)持續(xù)半個小時到一個小時不等。
每天必發(fā)，發(fā)病多因勞累、受寒而誘發(fā)。
平素喜抽煙。
【查體】口干，二便正常。
患者看遍了湖南長沙的各大西醫(yī)院，做了很多檢查，就是沒能做出明確的診斷，只有一家醫(yī)院下了個“臂叢神經(jīng)炎”，治療一年多病情毫無緩解跡象。
【舌診】舌質(zhì)淡紅，苔黃膩。
【脈診】脈沉弦。
思 考 題
1. 這個病人用什么辨證方法進(jìn)行臟腑經(jīng)絡(luò)定位適合？
2. 為什么要進(jìn)行臟腑定位？
以上問題對中醫(yī)學(xué)得好的人來說都很清楚，如果辨證做不到對病位進(jìn)行精確定位的話，其處方必然不會有很好的針對性，臨床療效可以說會大打折扣。
我們學(xué)過的常用辨證方法有臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血等等，其中臟腑辨證用于內(nèi)科雜病，但對此種病癥似乎無法進(jìn)行臟腑定位；六經(jīng)辨證用于外感病辨證，此病非外感病，亦不適宜；三焦辨證、衛(wèi)氣營血用于溫病辨證，與此癥更是風(fēng)馬牛不相及。
那么，這個病癥該用什么方法進(jìn)行辨證呢？
如果我們能對經(jīng)絡(luò)學(xué)說掌握很好的話，對此種病癥進(jìn)行精確辨證，處方用藥其實(shí)并非難事。
先看看上肢的內(nèi)側(cè)有哪些經(jīng)絡(luò)循行？
眾所周知，上肢的內(nèi)側(cè)有三條經(jīng)脈循行，內(nèi)側(cè)前緣為手太陰肺經(jīng)，后緣為手少陰心經(jīng)，中間為手厥陰心包經(jīng)。
內(nèi)側(cè)有三條經(jīng)脈，那么仍然不能進(jìn)行臟腑定位，該如何確定病位是在肺、在心，還是在在心包經(jīng)呢？這就需要我們對經(jīng)脈的所主病證要有清晰的了解。
《靈樞·經(jīng)脈》篇記載，手少陰心經(jīng)“是動病”癥狀有前臂部的氣血阻逆，如厥冷，麻木、痠痛等癥。“是主心所生病”有胸脅疼痛，上臂、前臂內(nèi)側(cè)后邊痛或厥冷癥狀。手厥陰心包經(jīng)“是動病”癥狀有前臂和肘彎掣強(qiáng)拘急，腋窩部腫脹，甚至胸中滿悶。手太陰肺經(jīng)“是動病”下列病癥：肺部脹滿，膨膨氣喘、咳嗽，鎖骨上窩“缺盆”內(nèi)（包括喉嚨部分）疼痛；嚴(yán)重的則交捧著兩手，感到胸部煩悶，視覺模糊。還可發(fā)生前臂部的氣血阻逆如厥冷、麻木、疼痛等癥。
這樣一看，肺經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)三經(jīng)均可出現(xiàn)上肢內(nèi)側(cè)的疼痛，也可出現(xiàn)胸悶或胸痛的癥狀。似乎還是不能做到最后的臟腑定位。以前我們說過，經(jīng)絡(luò)辨證只是病癥的空間定位，其在臨床上的使用尚需結(jié)合其它辨證，對于內(nèi)科雜病來說，尤需結(jié)合臟腑辨證。
肺主氣，司呼吸，其病多有氣機(jī)變化的兼癥，因此，一般肺經(jīng)病可見到肺部脹滿，膨膨氣喘、咳嗽，氣上逆而不平，喘息氣粗等病癥，而此病人無，所以可以考慮排除肺經(jīng)病變?yōu)橹鳌?/span>
心主血脈，主神志，其病多有血脈、神志方面的佐證?；颊甙l(fā)病有胸骨后疼痛，亦即心痛。心主血，一般地說，痛則不通，臂痛當(dāng)考慮心經(jīng)血脈瘀阻，因此，定位在心與心包經(jīng)，為何要考慮心包，古人說，心不能受邪，一般是心包代之受邪。所以有心主二經(jīng)之說，即厥陰心包經(jīng)與心經(jīng)。也可以說患者從臟腑定位來說定位在心。
定位即明，接下來就要進(jìn)行病因辨證，患者發(fā)病多因勞累、受寒而發(fā)，發(fā)則手指發(fā)涼，發(fā)青，呈冷痛，常喜以熱水袋溫熨疼痛部位。當(dāng)考慮氣虛、陽虛。結(jié)合經(jīng)絡(luò)定位，其病機(jī)當(dāng)為心氣心陽虛衰，血脈瘀阻。舌苔黃膩與癥不符，此患者長期吸煙，為假苔。
【處方】
桂枝6g， 制附片6g， 黃芪30g， 太子參15g，當(dāng)歸15g，丹參20g，乳香6g， 沒藥6g，旋覆花10g，茜草10g，玄參10g，生地10g， 5劑。
方用桂枝、制附片溫通心陽，黃芪、太子參益心氣，活效通靈丹（當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥）活血止痛，肝著湯（旋復(fù)花、茜草）辛潤通絡(luò)，玄參、生地益陰克制附、桂辛燥之性。
二診2009年3月30日
右臂疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，以夜間為甚，偶有胸悶，每發(fā)胸部牽拉痛好轉(zhuǎn)，持續(xù)時間短而輕，左臂已不痛。仍痛后口干。
舌質(zhì)淡紅，苔薄黃。
脈沉弦。
【處方】
炙甘草30g， 生黃芪30g，白參5g，桂枝10g，仙靈脾10g，仙茅6g，鹿角霜15g，當(dāng)歸15g，紅花6g，旋復(fù)花6g，茜草10g，柴胡10g，枳實(shí)10g，生白芍15g，7劑。
此方用炙甘草、生黃芪、白參益心氣，桂枝、仙靈脾、仙茅、 鹿角霜溫通心陽，當(dāng)歸、紅花、旋復(fù)花、茜草辛潤通絡(luò)，活血通脈，四逆散理氣，氣行則血行。
三診2009年4月7日
右臂痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，已一周未發(fā)，最后一次發(fā)作時未出現(xiàn)胸疼、左手臂疼痛。
舌質(zhì)淡紅，苔薄黃。
脈沉弦。
【處方】
生黃芪30g，桂枝10g，當(dāng)歸20g，制附片6g，磁石30g（先煎），細(xì)辛3g，白參5g，生地15g，生白芍30g，丹參15g，炙甘草10g，生姜3片，大棗10個，5劑。
其后以此方加減，前后用方共60余劑，患者癥狀逐漸緩解。
再次復(fù)發(fā)2010年1月
本次復(fù)發(fā)，多項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，靜息心電圖正常，西醫(yī)亦未做出明確診斷。
但從中醫(yī)的理論出發(fā)考慮，推斷心臟有問題，于是囑其上下4層樓后立即做心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心電圖反應(yīng)心臟下壁、前壁導(dǎo)聯(lián)的ST下移都大于2mm，很顯然，患者存在勞累后出現(xiàn)在了冠脈痙攣，患者左肢痛-胸痛-右上肢痛其實(shí)就是冠心病的特殊表現(xiàn)。
也就是說，該病人冠心病首先表現(xiàn)出來的病癥在經(jīng)絡(luò)上，從某種程度上說，經(jīng)絡(luò)辨證很能客觀地反應(yīng)出患者的病變。
“治病必分經(jīng)絡(luò)臟腑，病之從內(nèi)出者必由于臟腑，病之從外入者必由于經(jīng)絡(luò)。有同一寒熱而六經(jīng)各殊，同一疼痛而筋骨皮肉有別；又有臟腑有病而反現(xiàn)于肢節(jié)，肢節(jié)有病而反現(xiàn)于臟腑，若不究其病根所在，而漫然治之，愈治而愈深矣。故治病者，必先分經(jīng)絡(luò)臟腑之所在，而又知其七情六淫所受所因，然后擇何經(jīng)何臟對病之藥而治之，自然見效?！?/p>
——清·徐大椿
信不誣也。
——以上內(nèi)容選自 毛以林 著《步入中醫(yī)之門2》
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