經(jīng)方臨床運用的體會－－－－陳瑞春
經(jīng)方的臨床療效，為歷代醫(yī)家所贊譽。它的科學內(nèi)涵、實踐運用有許多問題是值得思考的。茲不揣淺陋，談點個人拙見。
一、精辨病機 拓寬運用范圍
《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，以八綱辨證為目，開拓中醫(yī)認識疾病的辯證思維方法；以八法論治，統(tǒng)轄諸病，形成完備的治療手段。然而，要使經(jīng)方的運用得心應手，關(guān)鍵是精于辯析病機。所謂“病機”，就是疾病發(fā)生、發(fā)展的機制。通過辨證求因，以期明晰病機，因而才有臨床辨證論治的原則性和靈活性。比如桂枝湯之有汗能收，無汗能發(fā)，緣其病機都是“營衛(wèi)不和”，臨床上主癥自汗或無汗，其病機是營衛(wèi)不和者，均可以用桂枝湯治療，這就是病機與證候的統(tǒng)一性。
臨床實踐證明，精當?shù)谋嫖霾C，是拓寬經(jīng)方運用的關(guān)鍵。筆者喜歡用小柴胡湯，可以說每日臨證必用。在《傷寒論》的條文中，諸如往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔以及口苦咽干目眩者，主以小柴胡湯。學者只是從“但見一癥”之訓，謂只要有上述一癥，則予小柴胡湯。如果僅是但見一癥，即用小柴胡湯，那只是對癥發(fā)藥，對號入坐，不能更深層次地品味仲景制方用藥的真諦。所以，要真正拓寬經(jīng)方運用的思路，做到以一方統(tǒng)百病，至關(guān)重要的是洞悉病機，在病機二字上深人細致地辨析，才是靈活運用經(jīng)方的絕招。比如說，小柴胡湯證的病機，一般的說是“少陽半表半里，寒熱夾雜”，故以小柴胡湯和解之。這只能說是是從表象上理解，從表里分證，外感三陽病則可。而從拓寬經(jīng)方運用的思路，更廣泛地運用于內(nèi)傷雜病則不可。臨床以小柴胡湯為中心，外感可治，內(nèi)傷可調(diào)，虛證可用，實證亦宜。廣泛運用于內(nèi)傷雜病，諸如心血管病、肺系病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是消化系統(tǒng)疾病，用小柴胡湯的機會甚多。擴大小柴胡湯的運用，旨在精細辨識病機。小柴胡湯證的病機，在論中能夠找到的脈絡是“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，這是服湯以后藥物效應的記載。若能深思這條原文，綜觀小柴胡湯證的運用，細審其病機是：表里失和，營衛(wèi)不諧；脾胃失調(diào)，肝膽不利；肺氣失宣，胸陽不暢；陰陽失衡，氣血不調(diào)等方面，概括起來就是三焦不暢，樞機不運。如此橫看表里，豎看三焦，外連肌表，內(nèi)合臟腑，全面整體地認識小柴胡湯證的病機，使經(jīng)方的運用在臨床上左右逢源，恰到好處。這里略舉幾個常用范例。
一是治感冒。時下市售感冒藥多半為辛涼之品，加之又大量用抗生素，使一個尋常感冒纏綿不已。形寒身冷，食納呆滯，以小柴胡湯外透肌表，內(nèi)和脾胃，往往2～3劑，病告痊愈。
二是治咳嗽。市售治咳嗽藥全是辛涼潤肺藥，再加上消炎抗菌藥，使之寒邪郁遏，肺失宣透，久咳不已。用小柴胡湯加味，透達外邪，宣發(fā)肺氣，調(diào)理脾胃，可取良效。
三是治慢性乙肝病毒。眾多醫(yī)者以清熱解毒為主，苦寒傷胃，乙肝未治好，脾胃反受損，再加輸液無度，釀成沉疴痼疾者，屢見不鮮。用小柴胡湯加味，調(diào)和營衛(wèi)，振奮脾胃，兼佐解毒，獲效甚眾。
四是治婦女更年期綜合征。視其情志郁悶，動輒鎮(zhèn)靜，瀉火安神，加上西藥鎮(zhèn)靜，使病者暈暈然不得安定。用小柴胡湯合甘麥大棗湯，或合酸棗仁湯，或合溫膽湯使之木郁則達，肝膽舒暢，肝脾得和，病情快速得以緩解。
如上所述，要拓寬其運用途徑，并取得較好的療效，辨病機是首要的。如能從病機人手，結(jié)合經(jīng)方的組織方意，先議病后議藥，那么許多方劑均能如小柴胡湯一樣，一方能治多病。
二、合論病證 規(guī)范運用法度
中醫(yī)長于辨證，西醫(yī)強調(diào)辨病，隨著中西醫(yī)學互相滲透，合論病和證，對于規(guī)范經(jīng)方的運用，提高臨床療效，是十分有益的。
舉肺心病為例。從肺心病的形成和發(fā)展來看，它是從氣管炎一老年性慢性支氣管炎一肺氣腫一肺心病，這樣一個病理過程，時間跨度可長達幾十年。西醫(yī)在處理這類病變，統(tǒng)一治療的模式是消炎抗菌、控制感染。如果從西醫(yī)的病理變化來看，消炎抗菌是無可厚非的。可在臨床上，隨著病情的發(fā)展、體質(zhì)的動態(tài)變化，用千篇一律的抗菌消炎，實難勝病。究其實質(zhì)就是缺乏整體辨證，無視疾病與體質(zhì)的關(guān)系。中醫(yī)認識疾病，病邪與體質(zhì)并重，在治療用藥尤其重視體質(zhì)，無論是內(nèi)傷外感的治療，都概莫例外。
如氣管炎階段，身體壯實，著重祛邪為主，寒甚者以麻黃湯化裁，熱甚者以麻杏甘石湯加味，多能中病。
如支氣管炎發(fā)展至老年性慢性支氣管炎，身體素質(zhì)要差些，用藥則應表里兼顧，如以小柴胡湯，或小青龍湯加味，或桂枝湯合二陳湯等，隨癥加減，可以取效。
如老年性慢性支氣管炎發(fā)展至肺氣腫，此時身體素質(zhì)再度下降，治療上則應以補為攻，七分扶正三分祛邪，如以桂枝加厚樸杏子湯合二陳湯，或苓甘五味姜辛半夏湯，或苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯，甚則以真武湯合苓桂術(shù)甘湯，旨在溫補肺氣為主，以溫補而勝病。
若病變屬心肺功能損害，發(fā)展至肺心病，治療大法應以補益為主，振奮心陽、補益肺氣是主要法則。常用方以真武湯加參芪、金匱腎氣丸為基本方，治本為主，兼顧其標。若陰虛者，以生脈散為基礎(chǔ)加味。隨著臟腑功能損害，陰虛者治療更為棘手，臨床療效也很不理想。
從臨床實踐中主要脈證、各種體征以及各種化驗指標，都能深入總結(jié)，既辨病又辨證，合論病證，對每一階段都規(guī)范用藥，這樣對提高臨床療效頗有裨益。
三、深究方規(guī) 增強運用活力
所謂“方規(guī)”，就是組方的規(guī)律。傳統(tǒng)的組方規(guī)律，講究君臣佐使，但并不能把方規(guī)的內(nèi)涵揭示出來。筆者以為，方規(guī)的依據(jù)是以病機為基礎(chǔ)的，具有它的特定規(guī)律：一是藥物的性能，一是藥物主治功用，這兩者必然是一致的。例如四逆散的組合，柴胡、芍藥是肝藥，枳殼、甘草是脾藥，共奏疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其方規(guī)嚴明，藥味精練，一目了然。
然而，真正要掌握好方規(guī)的基本規(guī)律，指導臨床運用，還必須在實踐中摸索和驗證每一個方的方規(guī)。比如，半夏瀉心湯，從其藥物性味組成看，具備辛開苦降，尚需加入行氣藥，療效更為確切。由于半夏瀉心湯所主治的痞滿證，病位在脾胃，病性寒熱夾雜。因為其寒熱之邪侵襲脾胃，勢必阻滯氣機。故用半夏瀉心湯加入行氣的枳殼、木香，療效更勝一籌。這樣，半夏瀉心湯的方規(guī)就應是“辛開苦降，調(diào)和寒熱，行氣消痞”。如此認識方規(guī)，必然會提高對病機、證候特點的深層次理解。筆者本著這一認識，臨床廣泛運用半夏瀉心湯治胃炎、胃和十二指腸潰瘍、慢性膽囊炎、慢性肝炎、慢性腸炎等消化系統(tǒng)疾病，無不取得滿意療效。
如唐某，男性，42歲。經(jīng)年腹瀉便溏，每日少則2次，若飲食稍有不慎，大便日3～4次，便前腹脹氣滯，腸鳴墜脹，大便有食物殘渣，或少許黏液，肛門墜脹，便溏不爽，服土霉素、黃連素、氟哌酸能暫時止瀉，但大便不能成形。如此反復2—3年之久，未能痊愈。察其舌黃白苔相兼而厚膩，論其脈緩而軟。疏方：
川黃連5g，法半夏、干姜各10g，黨參15g，黃芩10g，炙甘草5g，白頭翁15g，枳殼、木香各10g，大棗3枚，神曲 10g，水煎，分2次服。
藥后次日大便成形，肛門墜脹、腹脹氣滯減輕，舌苔明顯消退，繼進4劑，臨床癥狀消失。囑其再進5劑，諸癥痊愈，并以健脾丸藥鞏固。隨訪2年，健康良好。
深究方規(guī)，目的是發(fā)展經(jīng)方的運用。因而在實踐中去認識和發(fā)現(xiàn)經(jīng)方的奧秘，從而去完善經(jīng)方的方規(guī)，是提高臨床療效，充實醫(yī)者經(jīng)驗的有效途徑。比如，真武湯以附子與苓術(shù)為主，溫陽行水，主治脾腎陽虛，水邪泛濫。筆者以本方治一例風濕性心臟病，初則心悸、頭眩、浮腫，用本方均能穩(wěn)定和消退，但病者的呼吸氣短、精神疲乏始終不能改善。遂仔細推敲真武湯的方意，溫陽利水的功效是準確的，但方中缺乏補氣藥，故在原方中加人參、芪益氣，病者服后，不僅心悸、浮腫消退，而且呼吸暢利，精神倍增，短氣不足明顯好轉(zhuǎn)。爾后，本病例用參芪真武湯加味，先后7年之久，病情穩(wěn)定。這里就揭示真武餳溫陽利水可以，然其補氣是不足的。故真武湯加參芪，其方規(guī)應是變原來的溫陽利水，為益氣溫陽利水，此則依理依法與病機、病證更加盡善盡美。
四、化裁古方 提高運用效益
經(jīng)方能不能化裁加減，歷來都有爭奪議。有學者認為，經(jīng)方 不能變易，即便是用藥分量，也要原方不變，視經(jīng)方為“金科玉律”，倘若對經(jīng)方加減，變動藥味，就斥之為“離經(jīng)叛道”。另一 部分醫(yī)家，則與之相反，認為經(jīng)方應當隨癥加減化裁，癥有變方亦變，并認為仲景制方就是隨癥而設，隨機而變，如桂枝湯一方化裁出20多首方，其靈活性可見一斑。筆者以為，前者視經(jīng)方的嚴謹，藥味精練的規(guī)范性，執(zhí)定經(jīng)方不能加減調(diào)整，似乎有食古不化之嫌。后者從實際出發(fā)，因病因人而異延伸經(jīng)方的運用，辨證用藥，是活用經(jīng)方的典范。吳鞠通有幾句名言：“人之所病，病病多；醫(yī)之所病，病方少。”說明醫(yī)者的不足，正在于方藥變化太少，難以適應千變?nèi)f化的疾病。所以，主張經(jīng)方加減化裁者，應當是符合臨床實際的。這里介紹幾則經(jīng)方與時方合用的經(jīng)驗：
一是桂枝湯合玉屏風散。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，為表虛者首選方；合玉屏風散，補益肺氣，共用則益氣固表，和營解肌，是治虛人外感的良方。
曾治一婦人，年34歲，背惡寒，通體怕冷，在家里只能坐在臥室，若依門而立，則灑淅惡寒，能睡能吃，月經(jīng)正常。就診時是“五一”勞動節(jié)前，還身穿重裘，穿戴棉鞋帽。察其脈緩無力，舌苔薄白而潤。檢查病史，前醫(yī)以八珍補血，歸脾養(yǎng)血，附桂八味溫陽，并用巴戟、仙茅、枸杞等補腎壯陽均屬無效。遂疏方：
生黃芪15g，白術(shù)、桂枝、白芍、防風、葛根各10g，炙甘 草5g，生姜3片，大棗3枚。
病者服5劑后，身感溫暖如日浴，脫去棉襖鞋帽，無風自惡之感明顯減輕。繼之前方服20多劑，不更方而痊愈。本病追溯其原委，實因前者誤表，后者誤補，初期表證階段中西藥，寒涼劑雜投，近半年的治療，其營衛(wèi)不和、表虛不固的病機未被確認，故而纏綿不已，接診后用桂枝湯合玉屏風散，符合病機，取得顯效。筆者體會，桂枝湯的調(diào)和營衛(wèi)之功，已為眾所熟知，但從病機表虛氣不足之體，似是藥不勝病，故在原方中合用玉屏風散，補氣疏風為益氣固表之良方。兩者合用，無論從病機藥理都是合拍的。臨床用于表虛肺衛(wèi)不足之體，免疫功能低下的病者，用之屢驗。
二是芍藥甘草湯合四妙散。兩方合用，是臨床治風濕熱痹證 的有效方。芍藥是柔筋緩急止痛的要藥，甘草與之配合，即酸甘合化滋陰養(yǎng)血。合入清熱利濕的四妙散，共奏柔筋緩急止痛，清熱利濕，治濕熱痹痛的功效。南方的春、夏兩季，多濕熱熏蒸， 空間濕度大，無論男女老幼，腦力勞動與野外作業(yè)者，皆可罹患 風濕熱痹之證，表現(xiàn)為腰腿痛、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、坐骨神經(jīng)痛等， 用本方療效頗著。
筆者第一次用本方于一女性職員，因天晴洗滌衣物，涉水勞作，當晚兩膝以下疼痛，步履艱難，踝關(guān)節(jié)浮腫而痛，不發(fā)熱， 脈緩弦軟，舌淡薄黃膩苔。擬方：
赤芍、白芍各15g， 炙甘草、蒼術(shù)、黃柏各10g， 牛膝、生薏苡仁各15g，獨活、防己各10g，伸筋藤15g
服1劑后，次日即能行走，3劑痊愈。此后運用本方治療風 濕熱痹患者數(shù)以百計，療效確切。
三是芍藥甘草湯合四金湯(郁金，炒內(nèi)金，金錢草，海金沙)治腎結(jié)石有一定的療效。方中取芍藥甘草湯緩急止痛，四金湯能散結(jié)行水，合兩方的功效為活血行水、消石散結(jié)，治尿路系統(tǒng)結(jié)石，頗具卓效。
曾治一黃姓少女，年21歲。自述右側(cè)腰痛，尿頻尿急，伴有血尿、小便熱痛。B超示右腎輸尿管中段有結(jié)石如綠豆大小。 脈舌均正常。診斷為尿路結(jié)石。處方：
赤芍、白芍各15g，炙甘草、郁金、炒雞內(nèi)金各10g，金錢草、海金沙各15g，臺烏藥10g，滑石15g。白茅根20g。
上方服3劑后，血尿消失。經(jīng)用上藥近3個月，B超復查，結(jié)石消失。惟有時腰感酸脹，囑其以六味地黃丸鞏固調(diào)理。此后，用本法治療多例，療效滿意。
四是四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁氣滯的胃脘痛，有可靠的療效。因為肝郁犯胃，影響肝之疏泄，胃之納化，如脾胃不足者，每易形成寒郁氣滯而胃脘疼痛。臨床常見于胃竇炎、淺表性胃炎、胃和十二指腸潰瘍。用四逆散合良附丸加味，能獲得近期療效。
一男性，54歲。經(jīng)常胃脘脹痛，痛以空腹為甚，腹脹氣滯，大便偏稀，脈緩而弦，舌淡紅。經(jīng)用西藥未能控制癥狀，反復發(fā)作。擬用四逆散合良附丸加味：
柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，炙甘草5g，良姜、香附、廣木香各10g。
五劑后疼痛如失，再進5劑，臨床痊愈。后以香砂六君子丸調(diào)理善后。
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