《金匱要略》是張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，也是我國現存最早的論述雜病診療的專書。書中《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》討論了肺痿、肺癰、咳嗽上氣三病的證治。
所謂咳嗽上氣，是指咳嗽之時，咽喉有氣上逆癥象?！督饏T要略》謂：“咳而上氣，此為肺脹”，又稱“肺脹，咳而上氣”?？梢娍人陨蠚?，《金匱要略》稱之為肺脹，從原文來看，咳嗽上氣與咳而上氣、咳逆上氣、上氣同義。肺脹之名，后世未曾沿用，而以咳嗽代之。故篇名中不提肺脹，而云咳嗽上氣病，旨在說明咳嗽而咽喉有氣上逆，是寒飲咳喘的辨證要點。本證是由外感風寒，肺氣失宣，遷延不解所致。此外，關于上氣的含義，除上述屬實證之外，還有病久屬于虛證者，如“上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治”，這是上氣病久，肺腎虛衰，唿吸極度困難之證。
本篇所載之方，共8首。其中偏于寒飲咳喘者為射干麻黃湯方，余如厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯3方，均為寒飲化（或挾）熱之證而設。皂莢丸為祛痰方，澤漆湯為利水消痰方，麥門冬湯為清熱養(yǎng)陰降逆方，葶藶大棗瀉肺湯為瀉肺利水消腫之方?，F結合長期臨證經驗，對上述8方具體分析如下：
射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯這4張方劑，連同《痰飲咳嗽病脈證并治》的小青龍湯，從配伍分析可以看出其共同點：一是均用麻黃為君。射干麻黃湯、厚樸麻黃湯均為四兩，越婢加半夏湯為六兩，小青龍湯和小青龍加石膏湯俱為三兩。由于麻黃中含有麻黃堿，能收縮血管，增加心率，故對高血壓、心動過速、心律紊亂者應慎用。二是俱用半夏配干姜或生姜以溫肺化飲。仲景云“此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。說明半夏、干姜或生姜，亦有降逆下氣止咳的功效。
其不同點有：（1）外感表寒而營衛(wèi)不和者，加桂枝、芍藥以和營衛(wèi)。（2）寒飲犯肺而表里俱寒者，以細辛配麻、桂以祛表寒，配干姜或生姜以加強溫肺化飲之功。（3）用射干者，開痰結以平咳喘，此即“咳而上氣，喉中水雞聲”，表明痰阻氣滯，故用此以消痰散結。（4）用厚樸、杏仁者，降氣平喘也?！?a target="_blank" >傷寒論》云：“喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。”（5）用五味子者，旨在收斂肺氣，以增強止咳平喘之效。五味子與細辛、干姜同用，收斂與發(fā)散相伍，成為散寒化痰（飲）、斂肺止咳的經典配伍，值得后人效法?！秱摗吩?a target="_blank" >小柴胡湯加減中指出：“若咳者，加五味子半升，干姜二兩?！绷硗?，五味子有脫敏作用，因此，這類方劑對變應性咳嗽、氣喘亦有很好療效。祝諶予《臨證用方選粹》所載過敏煎，即有五味子、烏梅二味。從臨床看，咳嗽初起用斂肺止咳藥應慎重，防止閉門留寇。（6）有里熱而見煩躁者，表明病情由寒化熱，加石膏以清熱除煩。厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯中用石膏，即是明證。尤以越婢加半夏湯中的石膏為重，用半斤之多，是小青龍加石膏湯二兩的四倍。該方麻黃與石膏用量俱重，故其證為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”之重證。對于此類病證，后世清熱解毒藥的配伍，如金銀花、連翹、魚腥草、金蕎麥、黃芩、敗醬草等是對仲景方的發(fā)展。（7）用紫菀、款冬、杏仁者。在于加強化痰飲、平咳喘之功。周鳳梧曾謂：“款冬與紫菀，都有溫潤肺氣、止咳化痰的作用。由于紫菀重在祛痰，款冬主在止咳，因此在治咳方中，二藥往往同用，以增強療效”（《中藥學》，周鳳梧主編，山東科學技術出版社）。杏仁苦辛而溫，善于宣肺除痰，潤燥下氣，故對外邪侵襲，痰濁內蘊，以致肺氣阻塞，奔迫上逆，而為痰多咳喘、感冒咳嗽等癥，杏仁無不相宜。（8）加甘草、大棗、小麥者，旨在益氣養(yǎng)血扶正。
皂莢為豆科落葉喬木皂莢樹的果實（大皂角）和皂莢樹已衰老的果實或受傷而結出的畸形小果（豬牙皂）。一般多用后者。皂莢辛咸溫，有小毒，適用于頑痰壅盛、膠固難咯、咳喘氣逆脹滿之實證。
《金匱要略》指出：“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之?！睍r時吐濁是指頻頻吐出膠稠的痰濁。吳謙等謂：“此痰氣為病，非寒飲亦非火氣”（《醫(yī)宗金鑒》）。徐大椿指出：“稠痰黏肺，不能清滌，非此不可”（《蘭臺軌范》）。實驗研究表明，皂莢具有良好的祛痰作用[1]。這在老慢支和慢性阻塞性肺疾病中較常見。皂莢丸現代用法：皂莢不拘量，去子，酥炙，研細末，煉蜜為小丸，每服3g，棗湯送下，日2~3服。如作湯劑，可用6g左右。但是，由于皂莢主要表現為局部黏膜刺激作用，用量過大，可損傷胃黏膜，產生溶血和其他組織細胞毒副作用。特別是中樞神經系統，可致先痙攣后麻痹，最后唿吸衰竭死亡[2]。因此，如何使痰濁液化，使之易于咯出，皂莢丸方可作進一步研究。
《金匱要略》云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！标P于“火逆上氣”的“火”，歷代醫(yī)家認識不一，宋·林億校訂、明·趙開美復刻本作“大”，但《金匱玉函經二注》及《金匱要略論注》俱作“火”?！盎鹉嫔蠚狻笔侵甘车兰把屎碛谢馃嶂畾馍夏?，有燒灼感[]，病人伴有胸痛及咽喉疼痛。此類病證，臨床多見于胃食管反流病或慢性胃炎、反流性食管炎。
胃食管反流?。℅ERD）其主要癥狀是反流（上氣）、胃灼熱及胸骨前后疼痛。由于反流物刺激，可引起食管及食管外并發(fā)癥。食管并發(fā)癥主要包括反流性食管炎、巴雷特食管以及食管腺癌。食管外并發(fā)癥則為與反流相關的病癥（包括咳嗽、哮喘、喉炎、聲嘶、清嗓、齲齒等）以及可能與反流有關的病癥（包括咽炎、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化等）。
麥門冬湯功能益氣養(yǎng)陰清熱，降逆下氣。該方配伍主要特點是重用麥冬七升，輕用半夏一升，其配比為7∶1。但從臨床來看，單用麥冬，其清火作用不大，因此療效并不顯著。必須加強清火藥物的力度。筆者從臨床實踐中逐步探索，發(fā)現青黛治療此病，對胃食管反流引起的胸背痛、反流燒灼感、咽痛咳嗽等，確實有效。因此進一步配合敗醬草、蒲公英、黃芩、黃連、石膏等清熱瀉火藥，效果尤佳。
《金匱要略》咳嗽上氣病篇應用葶藶大棗瀉肺湯的原文凡二條。其一：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！逼涠骸胺伟b，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之?！睆奈淖直硎隹?，葶藶大棗瀉肺湯是治療肺癰之方，然從辨證分析，既無“蓄結癰膿，吐如米粥”，也無“時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者”；“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血”的肺癰典型證候。而“咳逆上氣，喘鳴迫塞”、“胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出”等恰是肺脹常見的臨床表現。再從方劑剖析，本方由葶藶子和大棗二味組成。葶藶子辛苦性寒，功能下氣行水，祛痰平喘，為肺家氣分藥，大瀉肺臟水邪。李時珍《本草綱目》謂：“肺中水氣賁郁喘急者，非此不能除?！贝髼椄蕼?，顧護胃氣。參照《痰飲病篇》的“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”，亦是說明痰飲在肺，痰涎壅塞，以致咳喘不得安息。結合臨床，本方常配伍運用于慢性咳嗽、氣喘患者后期，心肺功能失常，以致胸部積水停飲，面目浮腫的證候。而肺癰為肺化膿癥，治宜清熱排膿為主。
因此，筆者認為葶藶大棗瀉肺湯的主治應為肺脹，而非肺癰。原文中的“癰”字，應為“脹”字之誤。
本方主治，標明“咳而脈沉”，與厚樸麻黃湯的“咳而脈浮”相對而言。脈沉主里，脈沉亦主水?！督饏T要略》水氣病篇謂：“脈得諸沉，當責有水。”故知此證為水飲內停，上迫于肺，而為喘咳肺脹之候?！?a target="_blank" >脈經》卷2云：“寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，宜服澤漆湯。”
方中重用澤漆三斤為君，為全方總量的3/5。澤漆為大戟科草本植物澤漆的全草，又名貓眼草，苦微寒，有毒，具有逐水消腫、祛痰止咳平喘的作用?！侗窘洝酚涊d澤漆“主皮膚熱，大腹水氣，四肢面浮腫”?！堕L沙方藥解》謂：“澤漆，苦寒之性，長于泄水，故能治痰飲阻絡之咳。”桂枝、生姜通陽化飲，半夏、紫菀、白前化痰下氣，黃芩苦寒，以清痰飲久留所化的郁熱，人參、甘草補脾肺之氣以扶正。綜觀全方，乃攻補兼施、祛邪扶正之方也。
方中紫參，一作紫菀，具有化痰下氣之功；一作草河車，為蓼科植物紫參的根莖，用于癰腫瘡毒、咽喉腫痛；一為唇形科植物紫參的全草，又稱石見穿，用于黃疸型肝炎、腎炎、淋巴結核、癌癥等。
本方在20世紀80年代前期仍以治療上氣道咳嗽綜合征、慢性阻塞性肺疾病為主，后期始用澤漆湯治療食管癌、肺癌、淋巴瘤等。金壽山《金匱詮釋》[3]謂：“澤漆湯很可能是古代治肺部癌腫之方。澤漆俗稱貓兒眼睛草，功能利水消痰。紫參今稱石見穿，其功能活血散堅。此兩藥都是攻堅之品，今人用于治癌，那么古人用于治癌，亦在事理之中。”
臨床研究表明，澤漆治療早期彌漫性肝癌、食道癌取得滿意效果[4-5]。實驗研究發(fā)現澤漆提取物對人SGC-7901細胞增殖有明顯的抑制作用，其抑制作用強度隨給藥濃度的增加、作用時間的延長而遞增[6]。有人發(fā)現復方澤漆散對小鼠Lewis肺癌具有明顯療效，其作用機理與降低TGF-B1的表達有關[7]。研究證明，從澤漆分離的2個單體物質澤漆A和B，均具有抗癌活性[8]。
此外，對澤漆及其復方的煎服法，均有研究價值。然而，由于澤漆有毒，峻下逐水，與十棗湯的大戟、甘遂、芫花同類，因此臨床應慎用，但除澤漆湯之外的8首，則為化痰止咳的平和有效的良方。
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[8]陳紅艷，楊新波.澤漆的藥理作用及應用現狀[J].中國成人醫(yī)藥教育論壇，2009：202.
（李飛.《金匱要略》咳嗽上氣病方證探析.江蘇中醫(yī)藥，2016，48(10):77）
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