這些年，插了不計其數(shù)的氣管插管，也拔過N多爭議的氣管插管。就是在割脖子氣切這件事上，一直保持著比較保守的態(tài)度。雖然支持早期氣切的證據(jù)不少，但見過太多氣管切開之后當(dāng)天脫機(jī)接著轉(zhuǎn)出，心里始終有些疑問：這種氣切真的是非做不可？我們能不能再努力點(diǎn)，盡力給患者一個不割脖子的機(jī)會？
總之，一個被急診醫(yī)學(xué)事業(yè)耽誤了十五年之久的空想者，始終沒能繞過割脖子這個坎。坎，心里可以有，手上不能有。因此，這些年也割過N多脖子。最近連著出手解決兩個緊急氣切氣道問題，心里住著的那小人竟有些飄飄然：要不咱總結(jié)一下這些年割脖子的經(jīng)歷？把心里的坎給過了！
氣管切開，俗稱割脖子。這累活一百年前就是咱耳鼻喉科戰(zhàn)友們挑的。二十年前五官科實(shí)習(xí)的時候當(dāng)過助手，回想好像挺復(fù)雜的誒
不管是科領(lǐng)導(dǎo)要求、業(yè)績統(tǒng)計需要、還是自身荷爾蒙作祟，總之呢，經(jīng)皮氣切這大事，急危重癥醫(yī)生就此攤上了。既然活要干，那就干脆利落把它干好。咱先回趟學(xué)校，找找解剖老師，把氣管的鄰居們都打聽清楚。經(jīng)皮氣切相關(guān)的氣管鄰居主要是甲狀腺峽部、動靜脈，以及氣管后方的食道。左側(cè)無名靜脈就在胸廓入口胸骨結(jié)節(jié)后方，部分病人甚至高出胸廓入口水平，值得注意。這時候超聲是必殺技，可以最大程度上保護(hù)我們。
經(jīng)皮氣切真開始進(jìn)針了，往往幾分鐘就解決戰(zhàn)斗。真正的戰(zhàn)場在這之前：Checklist、體位、插管調(diào)整纖支鏡準(zhǔn)備、以及體表定位。下面這些動圖給我們展示了超聲在氣切定位上的強(qiáng)大能力，甲狀軟骨、聲門、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)間隙、氣管前組織血管情況、甲狀腺峽部情況，無不清清楚楚明明白白。
我習(xí)慣橫切面定位好后，再來個縱向定位，見下圖，這時體表對應(yīng)哪個氣管環(huán)間隙都能標(biāo)記出來。我喜歡順手在體表把甲狀軟骨上切跡、環(huán)甲膜、第一第二氣管環(huán)間隙、胸廓入口氣管中線位置分別做個標(biāo)記，再量一下第二氣管環(huán)氣管前軟組織的厚度，特別是脖子粗胸廓前后徑大的病人，最后多普勒模式下確認(rèn)血管情況。ICU里的有創(chuàng)操作，咱求的是干凈利落清清爽爽，實(shí)力強(qiáng)大的徒手定位黨請忽略。
你要是喜歡，用彩色記號筆這么畫也行啦
關(guān)于纖支鏡輔助下經(jīng)皮氣切問題，各有說法，有人喜歡有人不喜歡。一位熟練的纖支鏡助手能幫你每一步都在直視下進(jìn)行，安心省時省事。不喜歡纖支鏡輔助的人肯定沒有搭過熟練的助手?？剖覐?qiáng)制要求纖支鏡輔助，只是熟練的纖支鏡助手難得，經(jīng)常不能有效配合。
纖支鏡首先輔助氣管插管位置調(diào)整。把纖支鏡遠(yuǎn)端進(jìn)到氣管插管內(nèi)口處，使視野光源朝前壁，通過頸前皮膚的透光，可以定位導(dǎo)管調(diào)整到最佳位置。當(dāng)然超聲在這個時候也可以輔助定位。缺了纖支鏡和超聲，導(dǎo)管調(diào)整往往不能達(dá)到最佳，臨床醫(yī)生處于安全的心態(tài)，大部分氣管插管調(diào)整都是后退不足。
Checklist、體位、纖支鏡準(zhǔn)備、體表定位、氣管插管導(dǎo)管調(diào)整完畢，確認(rèn)呼吸機(jī)設(shè)置、必要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或肌松，就可以正式開工了。
欲知后事請聽下回分解
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