通訊作者： 陳玉國；朱繼紅
心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，歐美國家心衰的患病率為1.5%～2.0%，而我國2003年流行病學(xué)調(diào)查提示成人心衰患病率為0.9%，且近年來呈持續(xù)上升趨勢(shì)。
雖然國內(nèi)針對(duì)心衰的診療水平逐年提高，但是我國心衰患者的再入院率以及死亡率仍居高不下。2014年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)心衰患者住院期間死亡率為0.5%，而2015年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院的另一項(xiàng)注冊(cè)研究則為5.3%，造成這種差異的原因可能是由于不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范，且針對(duì)心衰患者的接診、治療、隨訪以及健康教育等流程缺乏統(tǒng)一、高效的管理方案，因此其診斷準(zhǔn)確率以及治療效果存在較大差距，進(jìn)而影響總體再入院率及死亡率。因此，為規(guī)范化心衰救治、優(yōu)化管理流程，各種心衰管理機(jī)構(gòu)如心衰中心、心衰觀察單元、心衰門診等在國內(nèi)相繼建立，而且在心衰患者的治療、管理中發(fā)揮了一定的作用。
然而，心衰不僅包括慢性心衰，還包括急性心衰，且以后者更為兇險(xiǎn)。急性心衰是指繼發(fā)于心臟功能異常進(jìn)而導(dǎo)致心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化的急性臨床綜合征，是臨床常見急癥，是65歲以上患者住院的主要原因之一，多突然發(fā)作、迅速加重，可危及生命，預(yù)后很差，住院病死率為3%，因此需快速進(jìn)行臨床干預(yù)。如何能夠高效地診斷以及規(guī)范合理地進(jìn)行救治，僅僅依靠對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)知的深化以及診療技術(shù)的進(jìn)步顯然不夠，即使通過對(duì)指南、共識(shí)的普及教育、相應(yīng)診療方法的規(guī)范化，仍不足以充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源、不足以從接診到治療等各個(gè)環(huán)節(jié)流程的最優(yōu)化、不足以讓治療效果最大化；而且，急性心衰6個(gè)月內(nèi)再住院率約為50%、5年病死率高達(dá)60%；因此，即使經(jīng)過規(guī)范、有效的院內(nèi)治療仍不足以降低再住院率以及病死率，所以出院后隨訪以及管理也同樣重要。因此，如何優(yōu)化各種資源配置、規(guī)范救治流程、標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，成為救治急性心衰患者的當(dāng)務(wù)之急。
由于多數(shù)心衰管理機(jī)構(gòu)如心衰中心、心衰觀察單元、心衰門診等多以心內(nèi)科為主導(dǎo)開展，缺少在急診科或以急診科為主導(dǎo)的相應(yīng)機(jī)構(gòu)參與，而急性心衰的首診科室卻多為急診科，且多首先在急診科進(jìn)行救治，因此，急性心衰單元（Acute Heart Failure Unit, AHFU）應(yīng)運(yùn)而生。雖目前僅在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)院進(jìn)行了初步探索，效果已獲肯定，但仍缺少統(tǒng)一的管理規(guī)范，因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)心腦血管病學(xué)組組織相關(guān)專家復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，吸取國內(nèi)外急性心衰單元先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)反復(fù)討論，形成具有我國具有急診醫(yī)學(xué)特色的專家共識(shí)，期望能更好地指導(dǎo)急性心衰單元的建設(shè)工作。
急性心衰單元概述
廣義的急性心衰單元不僅包括一個(gè)單純的空間概念，還包括院前（院外）的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和120急救中心以及院內(nèi)以急診科為主導(dǎo)的急診科、心內(nèi)科、呼吸科、ICU、心外科、血液透析科等科室醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作組成的心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以及該團(tuán)隊(duì)為急性心衰患者提供的包括快速診斷、急救、穩(wěn)定期動(dòng)態(tài)觀察、出院判斷、院外隨訪、指導(dǎo)及患者管理的一種綜合臨床治療策略，以及可以支持實(shí)施該臨床治療策略，擁有最大化醫(yī)療和人力資源利用率，最高效救治流程和標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)管理相匹配的一種醫(yī)療管理模式。
急性心衰單元的功能是使急性心衰患者在院前（院外）急救→院內(nèi)救治→出院后管理三個(gè)階段均可獲得及時(shí)、高效、規(guī)范化治療的功能單位，可使患者盡快穩(wěn)定病情，縮短住院時(shí)間，降低再住院率和死亡率。
醫(yī)療職責(zé)
① 為急性心衰患者提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效的診斷、治療，以盡快穩(wěn)定病情；
② 給予科學(xué)的健康教育和院外隨訪，提高自我管理能力，提高患者生存質(zhì)量，降低再住院率。
科研職責(zé)
聯(lián)合多個(gè)急性心衰單元進(jìn)行大規(guī)?；A(chǔ)研究或臨床研究，促進(jìn)急性心衰診療方法的提高，促進(jìn)急性心衰單元醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化流程。
社會(huì)職責(zé)
① 針對(duì)飲食、生活方式、常用藥的用法及不良反應(yīng)、簡單的藥物調(diào)整、急性心衰發(fā)作的臨床表現(xiàn)以及自救方法等進(jìn)行健康知識(shí)教育與宣傳；② 爭取政策保障，使急性心衰單元救治的患者可享有更優(yōu)厚的報(bào)銷政策。
急性心衰單元的醫(yī)療管理模式
管理團(tuán)隊(duì)
急性心衰單元包括院前、院內(nèi)和出院后3個(gè)階段，由醫(yī)院院長或分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任急性心衰單元主任，全面負(fù)責(zé)急性心衰單元工作和重大決策，并負(fù)責(zé)與對(duì)應(yīng)或已簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作協(xié)調(diào)，以及院內(nèi)相關(guān)科室之間（急診科、心內(nèi)科、呼吸科、ICU、心外科、血液透析科等）的工作協(xié)調(diào)；如醫(yī)院無院前急救業(yè)務(wù)，還需負(fù)責(zé)與急救中心的協(xié)調(diào)工作。急診科主任擔(dān)任急性心衰單元副主任，負(fù)責(zé)急性心衰單元具體工作，如工作區(qū)域管理、人員培訓(xùn)、病人管理，以及急性心衰單元質(zhì)量控制和科研工作。見圖2。
制定管理流程
建議將本專家共識(shí)流程化（快速診斷、治療及急救方案參見“3 急性心衰單元的臨床治療策略”），覆蓋院前、院內(nèi)以及出院后各個(gè)階段，并通過優(yōu)化流程實(shí)現(xiàn)從院前到院內(nèi)再到出院后三個(gè)階段的無縫銜接，包括：
1）院前階段管理：制定在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心或“120”救護(hù)車內(nèi)有限的診查條件下的快速診斷方案以及相應(yīng)急救方案，并制定《快速診治流程圖》；
2）院前階段和院內(nèi)階段銜接：制定銜接方案，明確聯(lián)絡(luò)人；
3）院內(nèi)階段管理：
① 應(yīng)設(shè)置急性心衰單元院內(nèi)綠色通道；
② 制定急性心衰的快速診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程，確立有效的轉(zhuǎn)入、排除標(biāo)準(zhǔn)，參考相關(guān)指南制定心衰治療、合并癥治療、以及原發(fā)病治療和去除誘因的治療流程；
③制定急性心衰嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估流程，制定重癥監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)或穩(wěn)定期管理環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，以輔助制定進(jìn)一步治療方案；
④ 制定急救環(huán)節(jié)與重癥監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)或穩(wěn)定期管理環(huán)節(jié)之間的銜接方案；
⑤ 制訂出院標(biāo)準(zhǔn)。
4）院內(nèi)階段和出院后的銜接以及出院后階段的管理：
① 出院后2～3 個(gè)月內(nèi)再住院率和死亡率高達(dá)30%和15%，是再入院和死亡的高發(fā)期，應(yīng)制定以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心的患者管理方案，以及以病情和危險(xiǎn)分層為依據(jù)的出院計(jì)劃和隨訪方案；
② 為填補(bǔ)急性心衰患者院前和/或出院后數(shù)據(jù)的部分空白，制定以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心的院外隨訪數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)管理方案；
③制定預(yù)防、康復(fù)、健康教育方案。
由于針對(duì)急性心衰患者的救治主要包括“院前急救→院內(nèi)救治（急救、重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定期動(dòng)態(tài)觀察、出院）→院外管理”三個(gè)層面，而院前急救的主要場所為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心救護(hù)車、院外管理的主要場所為社區(qū)，因此，本部分僅就院內(nèi)救治的區(qū)域進(jìn)行闡述。
院內(nèi)急救區(qū)域
急性心衰單元是進(jìn)行院內(nèi)急救的工作區(qū)域主要指院內(nèi)接診急性心衰患者的區(qū)域，以固定救治區(qū)域?yàn)樽罴堰x擇，該區(qū)域首選急診科內(nèi)的特定區(qū)域或固定床位，或者急診科以外但毗鄰急診科的特定的獨(dú)立病房，以便共享醫(yī)療資源（急診檢驗(yàn)科等）和醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)療資源利用率以及人力資源利用最大化，并縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間以及醫(yī)護(hù)人員往返時(shí)間，使得診治效率最大化。
假如條件限制，無法設(shè)置固定救治區(qū)域作為院內(nèi)急救區(qū)域，可以設(shè)立非固定的“虛擬”救治區(qū)域——隨時(shí)保留一張配備監(jiān)護(hù)設(shè)備的床位用于接診急性心衰患者，即：使用哪一張床位接診患者，哪張床位就成為一個(gè)“虛擬”救治區(qū)域。此方案不占用現(xiàn)有床位資源，在床位配置上更靈活，空間利用率高，而且無需固定醫(yī)護(hù)人員，人力成本低，但是由于空間、設(shè)備以及醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不固定，因此其“急性心衰單元”的特質(zhì)化程度下降，在一定程度上可能影響針對(duì)急性心衰患者診治的專業(yè)化。
院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)域
經(jīng)急救后仍需重癥監(jiān)護(hù)的患者，進(jìn)入院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)域。該區(qū)域可以是EICU、ICU或CCU內(nèi)的特定區(qū)域或固定床位或位于心衰中心，也可以是上述病房內(nèi)的“虛擬”救治區(qū)域。
院內(nèi)穩(wěn)定期動(dòng)態(tài)觀察區(qū)
經(jīng)急救后或經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)后病情穩(wěn)定的患者，可以出院或轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期管理區(qū)域，即急診科觀察室、急診內(nèi)科病房或心內(nèi)科的特定區(qū)域、或固定床位、或“虛擬”救治區(qū)域，完善原發(fā)病和誘因治療。
急性心衰專家組
心衰患者的發(fā)病人群多以老年人為著，且以65歲以上老年人居多，而老年人多合并呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病，且約15%～20%患者既往無明確心衰病史，因此診斷難度較大，所以，應(yīng)首先在院內(nèi)成立包括急診科、心內(nèi)科、呼吸科、心外科、腎內(nèi)科、ICU/CCU、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科的醫(yī)療和護(hù)理人員在內(nèi)的急性心衰專家組，且由急診醫(yī)師主導(dǎo)，一方面負(fù)責(zé)急性心衰單元中的院前（120）和院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)（包括急診醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)），另一方面負(fù)責(zé)疑難危重患者的診治，同時(shí)還可以負(fù)責(zé)質(zhì)量控制以確保急性心衰單元的質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。
院前診治人員
由急性心衰專家組為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的全科、中醫(yī)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并將其納入急性心衰單元統(tǒng)一管理
針對(duì)院前急救人員，如果為本院人員，可以由急性心衰專家組進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)急性心衰的快速識(shí)別和緊急處置，并納入急性心衰單元統(tǒng)一管理以確保每車均有經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員；如果非本院人員，則與120急救中心聯(lián)動(dòng)，爭取每車均有經(jīng)過培訓(xùn)的120院前急救人員。
院內(nèi)診治人員
院內(nèi)急救區(qū)域人員應(yīng)以急診科醫(yī)護(hù)人員為主，由心內(nèi)科、呼吸科、ICU等科室醫(yī)護(hù)人員共同參與。如急診科無固定編制人員，應(yīng)有上述科室人員輪轉(zhuǎn)參與。
院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)域、院內(nèi)穩(wěn)定期管理區(qū)域人員以所處?？迫藛T為主，其他科室醫(yī)護(hù)人員共同參與。
參與人員可以固定，也可以由相應(yīng)專科人員“兼職”，但是所有人員均應(yīng)在急性心衰專家組指導(dǎo)下接受急診醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，務(wù)必充分了解急性心衰單元的概念、功能和職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)心衰指南，充分掌握工作流程、心衰的規(guī)范化治療方法，熟練應(yīng)用各種相關(guān)急危重癥診療技術(shù)。所有人員經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后，考核上崗。
監(jiān)護(hù)設(shè)備
急性心衰單元的監(jiān)護(hù)應(yīng)配備心電、血壓、呼吸和經(jīng)皮脈氧飽和度（SPO2）監(jiān)測設(shè)備，條件允許時(shí)，還應(yīng)包含無創(chuàng)（如：NICAS、NICO、CANP和USCOM等）和有創(chuàng)（如：CVP、Swan – Ganz導(dǎo)管、PICCO等）監(jiān)護(hù)設(shè)備。
輔助檢查檢驗(yàn)設(shè)備
急性心衰單元院外部分應(yīng)配備心電圖機(jī)，血糖儀等床旁檢測設(shè)備。
除上述設(shè)備外，院內(nèi)部分應(yīng)配備并且能夠床邊X線機(jī)、配備心臟探頭的彩超機(jī)、具備N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）或B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、肌鈣蛋白T（troponinT）、肌鈣蛋白I（troponinI）、肌酸激酶同工酶質(zhì)量（CK-MBmass）和肌紅蛋白（myoglobin）快速檢測儀器、血?dú)馍治鰞x等床旁檢測設(shè)備。
呼吸支持設(shè)備
急性心衰單元除了具備常規(guī)氧療器械外，條件允許時(shí)，還應(yīng)配備加溫加濕高流量氧療儀、無創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)以滿足急性心衰病人呼吸支持的需要。
急性心力衰竭救治設(shè)備
急性心衰單元應(yīng)具備除顫器，條件允許時(shí)，還應(yīng)配備心臟臨時(shí)起搏器、心衰專用超濾機(jī)或具備超濾功能的CRRT機(jī)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和體外膜肺氧合（ECMO）等裝置，同時(shí)，能及時(shí)調(diào)用導(dǎo)管室完成冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，滿足重癥心衰患者診療需要。
建立數(shù)據(jù)庫，專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)庫維護(hù)，數(shù)據(jù)管理范疇包括院前、院內(nèi)以及出院后隨訪數(shù)據(jù)，定期分析數(shù)據(jù)，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，為后續(xù)的精準(zhǔn)化單元建設(shè)提供數(shù)據(jù)支持，以促進(jìn)急性心衰單元質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和流程優(yōu)化。
急性心衰單元的臨床治療策略
所有急性心衰患者須盡早接受合理的治療，即“及時(shí)治療”。因此，在急性心衰單元的院前階段應(yīng)快速進(jìn)行診斷，以迅速識(shí)別急性心衰，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“及時(shí)治療”，從而將急性心衰的治療起點(diǎn)盡可能前移至院前階段，讓患者盡早獲益?！翱焖僭\斷、及時(shí)治療”是急性心衰單元的核心。
“快速診斷”是急性心衰單元院前階段的關(guān)鍵組成部分，但限于急救車上有限的監(jiān)測和檢查方法，推薦通過肺淤血、體循環(huán)淤血或組織器官低灌注等臨床癥狀或體征以及必要的無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行快速診斷，有條件的院前急救單位可以在救護(hù)車上進(jìn)行BNP/NT-proBNP的快速檢驗(yàn)（POCT）。見圖3。
一旦抵達(dá)急診科，立即送入急性心衰單元的院內(nèi)急救區(qū)域，院前急救人員應(yīng)詳細(xì)交接病情和已采取的檢查、治療，院內(nèi)急救區(qū)域人員進(jìn)行診斷和前期療效評(píng)估，并采取進(jìn)一步治療措施。
應(yīng)在院前階段快速診斷方案的方法和診斷基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采集病史、查體并進(jìn)行必要的輔助檢查以進(jìn)行院內(nèi)快速診斷，同時(shí)快速識(shí)別出致命性因素，需要緊急處理可導(dǎo)致心功能迅速惡化的各種病因及誘因，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞等。
初步診斷方案
急性心衰早期預(yù)警
急性心衰以及高危因素的患者住院期間往往可能再次、反復(fù)發(fā)作急性心衰，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。推薦急性心衰單元的患者采用“急性心衰早期預(yù)警Super-score評(píng)分系統(tǒng)，即以氧飽和度（S）、小時(shí)尿量（U）、心率（P）、情緒狀態(tài)（E）、呼吸頻率（R）這5個(gè)指標(biāo)組成的Super-Score評(píng)分模型為指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測高?；颊卟∏樽兓?，總分10分，建議高?；颊呙啃r(shí)評(píng)分一次，理論上提前2~6小時(shí)預(yù)測患者急性心衰發(fā)作，以此為指導(dǎo)可以開展急性心衰的早期預(yù)警、提前干預(yù)。見表1。
急性心衰單元院內(nèi)診療方案
出院后的長期隨訪以及康復(fù)、預(yù)防、健康宣教可在對(duì)應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科、中醫(yī)康復(fù)醫(yī)師完成，以提高患者就醫(yī)的方便度和可及性，同時(shí)將隨訪信息同步到急性心衰中心。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生難以判斷和評(píng)估患者病情時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系對(duì)應(yīng)的急性心衰單元，溝通是否需要調(diào)整方案或再次轉(zhuǎn)診。
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