關(guān)鍵詞：經(jīng)方；麻黃附子細(xì)辛湯；桂枝湯；腰椎間盤突出癥；耳鳴；頸肩綜合征
中國(guó)論文網(wǎng) http://www.xzbu.com/6/view-5170943.htm
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.040
中圖分類號(hào)：R249.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2013）07-0093-02
筆者臨證運(yùn)用經(jīng)方治療一些較為棘手的病證，取得很好療效?，F(xiàn)就麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯臨床應(yīng)用舉隅如下。
1 典型病例
1.1 腰椎間盤突出癥
案例1：患者，男，43歲，2010年7月20日因反復(fù)腰腿疼痛，突發(fā)全身乏力、雙下肢癱瘓2 d來(lái)診。患者有腰椎間盤突出病史4年余，曾多次在中國(guó)人民解放軍第73312部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)門診予牽引加針灸治療。2 d前于勞動(dòng)中，無(wú)明顯原因，突然癱坐地上，雙下肢動(dòng)彈不得，遂由工友抬來(lái)就診，在門診經(jīng)針灸治療2 d后未見明顯好轉(zhuǎn)，要求服中藥治療。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、口渴，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，小便清，大便尚可，睡眠差，飲食不多，喜食溫?zé)?。查體：神志清楚，身體瘦弱，精神差，對(duì)答切題，頭顱五官無(wú)異常，舌無(wú)偏斜。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：上肢肌力正常，雙下肢淺感覺(jué)減弱，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，肌張力及腱反射減退，巴氏征（-）。余無(wú)異常。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)證候：神疲，少氣懶言，面色青，舌黯淡，苔薄白潤(rùn)，脈弦細(xì)，四肢不溫。中醫(yī)診斷：痹證。證屬腎陽(yáng)虛損，寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)。根據(jù)六經(jīng)辨證乃太陽(yáng)、少陰合病。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)，益氣活血以溫陽(yáng)。予麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，制附子（先煎至不麻口舌為止）30 g，細(xì)辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，干姜15 g，甘草6 g，大棗20 g，杜仲20 g，狗脊20 g，川牛膝20 g，續(xù)斷20 g。水煎服，每日1劑。囑服藥后服熱稀粥一碗，覆被取汗。
患者服藥1 h后，全身汗出，渾身覺(jué)輕松，腰以下至雙下肢如過(guò)電一般，雙下肢便能抬起，傍晚便能在家人的扶持下下地行走。服藥3劑后，雙下肢癱瘓緩解，但覺(jué)雙下肢疼痛不適，大便硬，余無(wú)不適。白芍加至20 g，甘草加至10 g，繼服6劑，雙下肢癱瘓及疼痛痊愈。囑再服6劑鞏固療效，隨訪2年，原由于腰椎間盤突出癥引起的腰腿酸痛也基本消失。
1.2 耳鳴
案例2：患者，女，33歲，2011年3月18日因“感冒”后耳鳴2周來(lái)診。患者緣于春節(jié)回家省親，因勞累及受風(fēng)寒而感冒，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，感冒癥狀緩解，但乏力未見好轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)耳鳴。經(jīng)某醫(yī)院五官科檢查，除鼓膜內(nèi)陷外，余無(wú)異常，按“神經(jīng)性耳鳴”予以口服藥物治療2周（具體用藥不詳），癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂要求改用中藥治療?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，頭暈，視物模糊，睡眠差、多夢(mèng)，飲食尚可，小便清，大便正常。查體：身體瘦弱，精神差，面色黯，心肺腹部無(wú)異常，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常體征。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)證候：神疲，舌黯淡， 苔薄白潤(rùn)，脈弦細(xì)，四肢不溫。中醫(yī)診斷：耳鳴。證屬腎陽(yáng)虛損，少陰傷寒直中。根據(jù)六經(jīng)辨證為太陽(yáng)、少陰合病。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)，益氣活血以溫陽(yáng)。予麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，制附子（先煎）30 g，細(xì)辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，甘草6 g， 干姜、大棗、葛根各20 g。水煎服，每日1劑。并服右歸丸，每日2次，每次1丸。3劑后，癥狀顯著改善，但大便秘而不暢。囑自服濃蜂蜜水。效不更方，繼服10劑，諸癥皆除。
1.3 頸肩綜合征
案例3：患者，男，31歲，2011年2月18日因頸、項(xiàng)、肩背部酸痛不適1周來(lái)診。患者因近日較勞累及受風(fēng)寒，出現(xiàn)頸、項(xiàng)、肩、背部酸痛，并覺(jué)肩背部寒冷感，右上肢時(shí)常發(fā)麻，口服芬必得等藥物，癥狀無(wú)明顯緩解，且乏力、畏風(fēng)寒明顯?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，頭暈、視物模糊，睡眠差、多夢(mèng)，飲食量少，偶感口渴，有口氣，小便清長(zhǎng)，時(shí)有大便溏薄。查體：身體瘦弱，精神差，面色淡黃，心肺腹部無(wú)異常，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常體征。西醫(yī)診斷：頸肩綜合征。中醫(yī)證候：神疲，舌質(zhì)黯淡，苔薄白潤(rùn)，脈弦遲，四肢不溫。中醫(yī)診斷：痹證。證屬陽(yáng)虛寒凝，少陰傷寒直中，寒濕阻絡(luò)。根據(jù)六經(jīng)辨證為太陽(yáng)、少陰合病。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)，益氣活血以溫陽(yáng)。予麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，附子（先煎）20 g，細(xì)辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，干姜20 g，甘草6 g，大棗20 g，葛根20 g，制半夏10 g，桑枝12 g。水煎服，每日1劑。服1劑后，頸項(xiàng)及肩部出大汗，肩背不適頓時(shí)緩解十之七八。繼服4劑，諸證皆愈。
2 討論
桂枝湯功用是解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用于外感風(fēng)寒表虛證及營(yíng)衛(wèi)不和證，是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)代表方?！秱?辨太陽(yáng)病脈證并治》“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”、“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”便是本方的證治要點(diǎn)。筆者在臨床運(yùn)用中傾向于黃煌教授提出的“桂枝體質(zhì)”[1]2及“桂枝舌”，即體型消瘦，肌肉不發(fā)達(dá)，皮膚比較細(xì)膩，少光澤，腹壁薄而無(wú)力，但按之表皮較硬，腹直肌緊張，舌質(zhì)淡紅或黯淡，舌體柔軟，舌面濕潤(rùn)，舌苔薄白，脈象以虛緩為多見，體力低下，容易疲勞，耐力差，容易失眠、多夢(mèng)等。只要符合“桂枝體質(zhì)”和“桂枝舌”者，均可以桂枝湯為基礎(chǔ)加味或合方。
麻黃附子細(xì)辛湯功用助陽(yáng)解表，是為素體陽(yáng)虛、復(fù)感風(fēng)寒表證而設(shè)?！秱?辨少陰病脈證并治》“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”便是本方的證治要點(diǎn)。張仲景創(chuàng)制本方以治太少兩感證。黃煌教授提出本方證為無(wú)汗、惡寒感明顯、發(fā)熱或不發(fā)熱；精神萎靡、倦怠感明顯、面色晦滯而缺乏光澤、手足冷；脈沉弱或沉細(xì)或沉遲；舌質(zhì)淡、苔白潤(rùn)；并認(rèn)為本方是止痛興奮劑，尤其是在治療急性腰痛及腰椎間盤突出癥中效果最佳[1]40。李翰卿認(rèn)為“始得之”為使用本方證應(yīng)注意的地方，強(qiáng)調(diào)本方證應(yīng)用為寒的因素多，如果日久則偏于虛，則應(yīng)加味如人參等[2]。王氏[3]總結(jié)運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯使用的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本方證為：①腰背酸楚冷痛；②畏寒怕冷，四肢不溫；③惡寒發(fā)熱，寒多熱少；④患處局部有冷感；⑤舌淡胖嫩，多有齒痕，苔白或水滑；⑥脈沉，或沉遲而弱。并認(rèn)為6條方證不必悉具，但見其中二三癥即可。這些觀點(diǎn)給我們臨床使用麻黃附子細(xì)辛湯帶來(lái)便利。
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