傷寒論學(xué)習(xí)小組討論記錄
主持人：林佳明老師
林佳明，各位同道，又到了我們周二的時間了
林佳明，54、病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
這條首先注意兩個點，藏?zé)o他病，時
排除臟無他病，才屬于衛(wèi)氣不和。
林利城，發(fā)熱汗出呈間歇性發(fā)作，這是因為表邪已經(jīng)衰退，營衛(wèi)似和非和。發(fā)熱汗出之時，是邪氣發(fā)作，營衛(wèi)自然不和。發(fā)作過后，是邪氣衰退，營衛(wèi)暫時又處于調(diào)和狀態(tài)。
林佳明，在發(fā)熱汗出發(fā)作之前服用桂枝湯，使其在邪氣正在發(fā)作之時到達(dá)病所。
林利城，服法也是個重點。
林佳明，有點像治療發(fā)作性疾病，提前給藥，天，時，人，病合一。
丁國才，53條文說的是營衛(wèi)不和證。營內(nèi)衛(wèi)外，兩者相附而行。營自行脈中，衛(wèi)自行于脈外，衛(wèi)得有營才能固于外，營由于衛(wèi)外而內(nèi)守。故衛(wèi)氣虛弱，則表虛不能固澀營陰，故汗出。所以治療應(yīng)該調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)和汗著止。古書又曰“陰加于陽謂之汗”。因汗血同源，奪汗者亡血。方中芍藥與桂枝等用，芍藥養(yǎng)血斂陰，桂枝得芍藥，使得汗出有源，芍藥得桂枝，滋而能化，體現(xiàn)營衛(wèi)同治。
林利城，發(fā)作性疾病都是提倡這么服藥的，若正當(dāng)發(fā)作之際，或剛發(fā)作之后服用，則會錯過其發(fā)揮藥力的時機(jī)，從而達(dá)不到治療目的。
林佳明，@欽州–林利城?是的，調(diào)經(jīng)，也有這個思路，調(diào)月經(jīng)，臨床注意掌握處方用藥的技巧。與53結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)的是衛(wèi)氣不和是營衛(wèi)不調(diào)的重要因素。
高一萍，衛(wèi)者，衛(wèi)外而為固，功在司開合，司開合貴在有度！
肖春宏，哈哈……有智慧，高！在發(fā)作前服藥！
梁天，我對54條的理解
臟無他病，也未提示有太陽中風(fēng)或是太陽傷寒，單純時有發(fā)熱、汗出。我們都知道，陰不制陽則發(fā)熱，陰加于陽謂之汗。這里提示的是衛(wèi)氣不和，營衛(wèi)失調(diào)。治療上選用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)則愈。
高一萍，‘先其時‘不是‘發(fā)熱汗出’之先，而是‘發(fā)熱汗出’已露端倪之際，其時徑先發(fā)汗。含有急汗之意，可謂仲景‘急汗之法’。
林佳明，55、傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。這條與前面幾條一起讀。
林利城，傷寒脈浮緊，當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗，若不用汗法，陽郁太過，迫血妄行，可致鼻衄，若衄出而愈，則表邪亦解，但也有衄出而表邪未解者，則仍需用麻黃湯發(fā)汗。
林佳明，傷寒衄后表邪不解的情況，還可用麻黃湯發(fā)汗。
高一萍，衄屬于陽氣郁閉過重，但陽氣郁閉過重則不一定衄
梁天，我對第55條理解
結(jié)合第47條“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈”，太陽病陽氣內(nèi)盛，不能宣發(fā)于外，衄，邪氣有道可出，則愈，若不發(fā)汗，內(nèi)盛漸長，久則衄也。這里的致衄也不是必然結(jié)果，只是其中發(fā)展的路徑，治法當(dāng)然還是用發(fā)汗解表的麻黃湯。
林佳明，@欽州高一萍?對的，所以表沒解，還需要麻黃湯。
符英，太陽病不發(fā)汗則表邪不解，衄是邪的一個出路，與之前討論過的47有同樣的意思。
林佳明，出血不多，邪熱并沒有得到根本的解決，證沒有變，治就不能變，用麻黃湯發(fā)汗。
高一萍，衄而不解，如同服麻、桂不解一樣，都是必然中的偶然。衄而不解，不能從衄血的多少來理解。
肖春宏，衄而不解，說明邪氣重。如果邪氣輕就解了，所以還要發(fā)汗。病有輕重之分嘛。
高一萍，雖‘汗血同源’，衄而解有似針刺出血而解，重在調(diào)節(jié)和宣泄
林佳明，只是說明表還沒有解，即使陽郁重，損傷絡(luò)脈。
高一萍，衄而不解，受病機(jī)、病情等諸多因素影響。
林佳明，56、傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。
56講的表里的論治。
小便清是辯證的眼目。
林利城，傷寒，不大便六七日，頭痛發(fā)熱，可能是傳入陽明，這個條文就是教我們怎么分辨是否邪熱入陽明，關(guān)鍵在辨小便，小便黃者，則是熱在里，應(yīng)當(dāng)用承氣湯下之，小便清者，是邪氣未往里傳，仍在表也，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，宜桂枝湯，頭痛而衄者，考慮是邪熱上迫而致。
林佳明，頭痛有熱，應(yīng)屬于太陽表證，用桂枝湯，不大便六七日，應(yīng)屬于陽明，治療用承氣湯。
符英，56條傷寒不大便，我推測是太陽陽明同病，頭痛可以是太陽經(jīng)頭痛，可以是陽明經(jīng)頭痛，小便清長推測病未入里，我覺得是邪未入里，沒有影響津液，所以小便清長，是津液未傷的一個表現(xiàn)。
高一萍，頭痛有熱，可見于太陽表證，又可見于陽明里證，小便清，不是僅見于用承氣湯之后，而是早見于用承氣湯之前。
梁天，我對第56條的理解
這里說的是太陽與陽明合病。大便六七日不通，陽明里熱內(nèi)盛，濁氣上升，上擾清竅，則發(fā)頭痛，當(dāng)然這里面太陽病也會引起頭痛，這里還是以標(biāo)實為主，先以承氣湯瀉下。關(guān)于小便顏色，熱者多為黃，小便清多屬表證、虛寒癥，也可見于消渴癥。
小便清，病仍在表，以太陽傷寒為主，故治以桂枝湯汗出則解。
若頭痛，太陽經(jīng)邪不解，頭痛日久，陽郁過甚，衄也，仍需桂枝湯發(fā)汗。
林佳明，小便清是重點，如陽明里熱，小便黃赤，太陽表熱，清長，在小便清前提下，兼有不大便的陽明里實，也要先解表。
高一萍，不大便六七日，頭痛有熱，與‘小便清’并見，屬于表兼里實，故用承氣湯屬于誤治。
林佳明，是的，辨別表里的先治后治的關(guān)鍵。
肖春宏，不大便，是因為肺氣不肅降，那么小便也會有變化。肺氣不肅降，不僅影響大便傳導(dǎo)，還會影響其它方面。肺肅降作用面很大的。
林佳明，反復(fù)強(qiáng)調(diào)變法的思維
高一萍，仲師說：宜桂枝湯，是傷寒誤用承氣湯妄下之后，不論原先用麻黃湯證還是桂枝湯證，因已用過下法，正氣受損，按理不得再用麻黃湯，而只能用桂枝湯。
林佳明，我覺得還是需要根據(jù)患者的體質(zhì)，臨床表現(xiàn)，來斷定桂枝或麻黃。
肖春宏，@欽州高一萍?高老師，若頭痛者，必衄是對本證預(yù)后的判斷。為什么？
高一萍，本條可能是一個醫(yī)案，是對‘傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清’這樣一個病證治療過程的記錄。其中有誤治，有‘觀其脈癥’，有‘知犯何逆’，有“隨證治之”，同時有對本證預(yù)后的判斷。僅供參考。
@上?！ご汉?本證雖不大便六七日，但無所苦，而以頭痛 癥狀為突出，此屬陽氣郁閉過重，邪熱沖逆而有可能鼻衄。
陳小芳，昨晚值夜班很遺憾錯過了經(jīng)典的學(xué)習(xí)。今細(xì)細(xì)拜讀各路火花碰撞好不過癮！以下是我原先準(zhǔn)備好的條文理解，多有不對請指正。
54條，是“臟無他病”的前提下，出現(xiàn)的發(fā)熱、汗出等衛(wèi)表不固癥候，予桂枝湯固護(hù)衛(wèi)氣。這里提到一個“先其時”，指的是在病家發(fā)熱自汗前發(fā)汗就會痊愈。為什么要發(fā)熱自汗前呢？因為發(fā)汗的機(jī)理是要鼓動陽氣，然后陰液在陽氣的鼓動下才能出汗，這個過程是要陽氣的推動。在其內(nèi)耗陽氣前就驅(qū)邪外出，以致榮衛(wèi)和，無自汗。
55條，本條文和47條“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈”相聯(lián)系，兩條都提到太陽病與鼻衄的關(guān)系。脈浮緊、身無汗可辨為“太陽傷寒”?！耙蛑卖保阂蛱栕C導(dǎo)致的鼻衄。要治療鼻衄，總的還是要驅(qū)除郁閉的表邪為法，選峻汗的麻黃湯。
56條，有便秘、頭痛、身熱，說明太陽已經(jīng)傳陽明了，便秘、身熱知并在陽明，頭痛知仍有太陽，屬“太陽陽明合病”。今先解陽明，與承氣湯通腑泄熱。若小便清，說明病未入陽明，仍在太陽，以汗解?！叭纛^痛者，必衄”。頭痛，說明表邪未解，經(jīng)氣不利而發(fā)頭痛，發(fā)為上則為鼻衄。
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