昨日晚，一網(wǎng)友求診。其子四歲，外感，高燒不退。具體癥狀：無汗，高燒（39.3度），頭疼，乏力，不渴，略顯煩躁，腳腕微涼，手熱，面稍紅，左側(cè)尤甚，不怕冷，自覺熱，小便黃，舌苔白厚微黃。
網(wǎng)友喜愛中醫(yī)，自學(xué)有日，根據(jù)孩子無汗高熱的癥狀，給孩子喝了一劑麻黃湯。具體劑量是：生麻黃5克，桂枝5克，炙甘草5克，杏仁3克。服藥后曾有溫度稍降的情況，但是旋即上升到39度以上，且出汗效果不理想。
網(wǎng)友問，孩子略顯煩躁，是否能用大青龍湯？我原本也注意到這一癥狀，但考慮到孩子不渴，反復(fù)詢問，得到回答確定是不想喝水。根據(jù)這一主證，可以斷定不是大青龍湯證。
大青龍湯是經(jīng)方，且是名方。其藥物組成是生麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草（前四味即“麻黃湯”）、生石膏、生姜、大棗。其對(duì)治癥狀，必須具備無汗、高熱、煩躁而渴。大青龍湯的麻黃用量極大，這是有原因的。第一，有無汗的主證，所以必須用麻黃開門發(fā)汗；第二，大青龍湯證有煩躁而渴的表現(xiàn)，說明因?yàn)楸聿唤?，熱沒了去處，反而由向外轉(zhuǎn)為向內(nèi)，最終郁而化熱。由此體內(nèi)生出煩躁癥狀，且這種煩躁是因化熱而起，所以必然伴有口渴欲飲的情況。解決煩躁而渴，需要用生石膏清除內(nèi)里的郁熱。但是，生石膏有制約麻黃的作用。在越婢湯中，為了發(fā)散體表的水，也要用麻黃，但是會(huì)用生石膏制約麻黃的發(fā)散之力，以防過度發(fā)散傷了正氣。所以，在必須使用石膏的前提下，就只能加大麻黃的用量；第三，雖然煩躁而渴，但是本證的本底是寒證不是熱證。因?yàn)轶w寒，所以正氣不足以抵御外寒的傷害。體內(nèi)生出的熱，不是陽氣有余，只是由于外表不解，熱不能正常宣散而郁結(jié)在體內(nèi)所致。因此，寒證的本底，就需要使用姜來振奮陽氣。但是，本證已經(jīng)出現(xiàn)了郁熱不解引發(fā)高熱的癥狀，所以，在必須使用姜的前提下，只能加大麻黃的用量，以求廣開大門，讓郁熱盡快宣散?？v觀大青龍湯的方劑構(gòu)成，可謂步步周到，處處平衡，法度森嚴(yán)。
網(wǎng)友的孩子病情頗似大青龍湯證，但仔細(xì)推敲就能發(fā)現(xiàn)有本質(zhì)的區(qū)別。
首先，大青龍湯證雖然現(xiàn)出郁熱而變生煩躁而渴，但仍屬于太陽表證，所以必然有畏寒表現(xiàn)。雖然有些病人畏寒表現(xiàn)不甚明顯，但絕不會(huì)自訴感覺熱。病人會(huì)一面發(fā)高燒，一面說自己覺得冷。其次，大青龍湯證的煩躁一定伴有渴的癥狀，因?yàn)闊┰晔且蛴魺岫?。既然是郁熱，就必然感覺口渴。但是網(wǎng)友的孩子雖然稍有煩躁，但是明確沒有口渴癥狀，甚至不主動(dòng)喝水。
無汗、高熱，可以確定是麻黃湯證。但是頗為煩躁、且面紅手熱作何解釋呢？結(jié)合舌苔厚、腳涼、小便黃和不欲飲水的癥狀，我判斷，孩子同時(shí)兼有里外兩方面的問題。外表是典型的麻黃湯證沒問題。內(nèi)里是上下分離的潛陽封髓丹證。腳涼手熱，說明下寒上熱火不歸原，面紅亦然。尤其是左側(cè)面更紅一點(diǎn)，很說明問題。中醫(yī)講男左女右。即男性身體左側(cè)能量更強(qiáng)，女性身體右側(cè)能量更強(qiáng)。所以，火不歸原的時(shí)候，小男孩的左側(cè)臉表現(xiàn)得更紅一些。小便黃，是體表之寒和下焦之寒合力閉住膀胱之腑，造成命門之熱不能上達(dá)，只能被郁閉在下焦，進(jìn)而只能通過小便代謝其熱。舌苔厚是有濕氣，不欲飲水也說明中焦有濕。同時(shí)，中焦?jié)褡?，可以進(jìn)一步加劇上下分離火不歸原。所以，本案的煩躁不是表里不交通，而是體內(nèi)上下不交通。由此可以推斷，孩子自訴的頭疼應(yīng)該是一下一下的疼，不是一般外感不解的恒久之疼。因?yàn)楸景傅念^疼，是因?yàn)樘摶鹕瞎?dǎo)致。虛火上攻的頭疼，都是隨同心臟供血到頭部而表現(xiàn)。心臟跳動(dòng)一次，頭疼一下。若是外感不解的頭疼，就是一直疼沒有間歇。
辨明病癥，再來判斷本案是否可以用大青龍湯呢？是不行的。大青龍湯的生石膏可以用，但是不能用姜棗。為什么呢？因?yàn)榻坏詿岫?，同時(shí)姜偏于走上半身。所以鑒于孩子自訴感覺熱以及身體上熱下寒的情況，是不能再加生姜以助熱了。大棗也不行，因?yàn)楹⒆由嗵衲伿怯袧駳鈨?nèi)阻，大棗滋膩更助濕邪。考慮到孩子體內(nèi)上熱下寒不能交通，需要使用潛陽封髓丹。但是潛陽封髓丹（注1）方中附子也助熱，且牡蠣斂汗固表不利于發(fā)汗，所以稍作變通。選用砂仁溫中化濕引火歸元，肉桂壯命門火暖下焦，細(xì)辛祛里寒。于是遣方如下：
生麻黃7克，桂枝4克，杏仁3克，炙甘草5克，生石膏10克，砂仁2克（后下），肉桂1克（后下），細(xì)辛1克
網(wǎng)友連夜抓藥煎藥。夜里孩子喝了半副湯藥入睡。早起汗出燒退，至中午精神也漸好。至此外感病愈。
或許有人會(huì)問，孩子不覺冷反覺熱，難道不該是溫病嗎？不是的，還是麻黃湯證。須知，麻黃湯證有些情況下怕冷的癥狀并不明顯。因?yàn)椋啾扔诠鹬C，麻黃湯證的病情更輕一些（這點(diǎn)需要另行文說明）。那么為什么本案中不怕冷反覺熱呢？其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是相比于桂枝的力量而言，麻黃的力量不足，所以反覺熱。同時(shí)，因?yàn)轶w內(nèi)上熱下寒，所以也會(huì)感覺熱且略微煩躁。古時(shí)用麻黃，注明要去節(jié)。現(xiàn)代藥理研究也證明，麻黃不去節(jié)，發(fā)汗效果會(huì)大打折扣。現(xiàn)代的藥店中，麻黃都是不去節(jié)的，所以就不能按照古方的劑量來用。網(wǎng)友開出麻黃湯，但取汗效果不明顯，就是用了未去節(jié)的麻黃。我把方中桂枝麻黃的比例稍作調(diào)整，取汗效果立竿見影。由此也可見，尊古方古法，也要了解現(xiàn)代的具體情況，要根據(jù)現(xiàn)代實(shí)際情況變通使用古方古法。
注1：潛陽封髓丹有多個(gè)版本，我選用的版本組成是：附子、干姜、炙甘草、細(xì)辛、生白術(shù)、茯苓、生龍骨、生牡蠣、砂仁、肉桂、黃柏、龜板。我合并麻黃湯所使用的潛陽封髓丹，雖然僅用了細(xì)辛、砂仁、肉桂三味藥，但是已經(jīng)具備潛陽之意，故可以說是兩方合并。
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