脾胃系病證
北京中醫(yī)醫(yī)院
劉汶
脾胃的生理功能
脾胃的病理表現(xiàn)
胃痛、痞滿及大便秘
結(jié)；
脾胃與它臟關(guān)系
脾臟疾病辨證論治要點(diǎn)
虛證
（1）脾陽(yáng)虛衰
病機(jī)概要：飲食生冷肥甘 脾陽(yáng)不振
過(guò)用寒涼藥物 運(yùn)化無(wú)權(quán)
久病失養(yǎng)
主要脈證：面黃少華，中脘覺(jué)冷，泛吐清水，納少腹脹，食入尤甚，喜熱飲，便溏，或見(jiàn)肌肉瘦削，四肢不溫，少氣懶言。舌淡，苔白，脈濡弱。
治療法則：溫運(yùn)中陽(yáng)。
方藥舉例：理中丸之類。
（2）中氣不足
病機(jī)概要：素體氣虛
勞倦過(guò)度 升清無(wú)權(quán)
病久耗傷脾氣
主要脈證：納食減少，懶言氣短，四肢乏力，腸鳴腹脹，大便溏薄，甚則少腹下墜，脫肛，舌淡，苔薄白，脈緩或濡細(xì)。
治療法則：補(bǔ)中益氣。
方藥舉例：補(bǔ)中益氣湯之類。
實(shí)證
（1）寒濕困脾
病機(jī)概要：涉水淋雨
坐臥濕地 中陽(yáng)被困，脾失運(yùn)化
過(guò)食生冷
內(nèi)濕素盛
主要脈證：脘悶納呆，口粘，頭身困重，大便不實(shí)或泄瀉，舌苔白膩，脈濡細(xì)。
治療法則：運(yùn)脾化濕。
方藥舉例：胃苓湯之類。
（2）濕熱內(nèi)蘊(yùn)
病機(jī)概要：外感時(shí)邪或素嗜酒酪 傷及脾胃，脾失健運(yùn)，濕熱交阻，甚則熏蒸肝膽。
主要脈證：脅脹脘悶，不思飲食，或有發(fā)熱，口苦口渴，身體困重，溲赤便溏，甚則面目俱黃，皮膚發(fā)癢。苔黃而膩，脈濡數(shù)。
治療法則：清熱利濕。
方藥舉例：茵陳蒿湯、五苓散之類。
兼證
（1）脾胃不和：胃脘痞滿，隱痛綿綿，食入難化，噯氣作呃，甚則嘔吐，便溏，苔薄白，脈細(xì)。
治以益氣運(yùn)中，調(diào)和脾胃。方用香砂六君子湯之類。
（2）脾腎陽(yáng)虛：少氣懶言，腰膝酸冷，便溏或五更泄瀉，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
治以健脾溫腎。方用附子理中湯、四神丸之類。
（3）脾失犯肺：
咳吐痰涎，胸悶氣短，胃納不佳，苔白微膩，脈滑。
治以燥濕化痰。方用二陳湯、平胃散之類。
（4）心脾兩虛：面色萎黃，食少倦怠，氣短神怯，心悸健忘，失眠多夢(mèng)，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈細(xì)軟，苔白舌淡。
治宜補(bǔ)益心脾。方用歸脾湯之類。
證治要點(diǎn)
1.脾病的虛證和實(shí)證是相對(duì)的。大多數(shù)脾胃病屬本虛標(biāo)實(shí)。
2.”實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰“，脾病多寒多虛，胃病多熱多實(shí)。治法應(yīng)遵循”脾宜升宜降，胃宜降宜和“的原則。
3.脾病與濕的關(guān)系至為密切，健脾與化濕當(dāng)分權(quán)重，治療時(shí)應(yīng)結(jié)合病情，參以燥濕、利濕、化濕、逐水之品，濕去則脾運(yùn)自復(fù)。
4.”四季脾旺而不受邪”，應(yīng)重視健脾補(bǔ)氣，調(diào)理腸胃。
胃腑疾病辯證要點(diǎn)
（1）胃寒
病機(jī)概要：胃陽(yáng)素虛，復(fù)飲食不潔，過(guò)食生冷或脘腹受涼 ， 寒凝于胃
主要脈證：胃脘冷痛，輕則綿綿不止，重則拘急劇痛，得溫則減，口淡不渴，泛吐清水，呃逆嘔吐，舌淡，苔白滑，脈弦或遲。
治療法則：溫胃散寒。
方藥舉例：良附丸之類。
（2）胃熱
病機(jī)概要：胃熱偏盛＋情志郁火
邪熱犯胃 致病
過(guò)食辛熱
主要脈證：胃脘灼痛，吞酸嘈雜，渴喜冷飲，消谷善饑，或食入即吐，口臭，牙齦腫痛、腐爛或出血，苔黃舌紅少津，脈滑數(shù)。
治療法則：清胃瀉火。
方藥舉例：清胃散之類。
（3）胃虛
病機(jī)概要：多因火熱耗傷胃陰所致。
主要脈證：口干唇燥，饑不欲食，或干嘔呃逆，大便干燥，舌紅少苔或光紅，脈細(xì)數(shù)。
治療法則：養(yǎng)胃生津。
方藥舉例：益胃湯之類。
（4）胃實(shí)
病機(jī)概要：飲食不節(jié)，暴飲暴食 ，致食積不化
主要脈證：脘腹脹痛，厭食，噯氣或嘔吐酸腐食臭，大便不爽，苔垢膩，脈滑。
治療方法：消導(dǎo)化滯。
方藥舉例：保和丸之類。
胃痛
胃痛，又稱胃皖痛，是以上腹胃皖部近心窩處疼痛為主癥的病證。
歷史沿革
“胃皖痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出： “胃病者，腹瞋脹，胃皖當(dāng)心而痛?！辈⑹紫忍岢鑫竿吹陌l(fā)生與肝、脾有關(guān)，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大》說(shuō)： “木郁之發(fā)，民病胃皖當(dāng)心而痛?！薄鹅`摳·經(jīng)脈》說(shuō)：“脾，足太陰之脈，……入腹屬脾絡(luò)胃， ……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃皖痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰?！?/p>
漢·張仲景《金匱要略· 腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治篇》涉及到胃痛的辨治。仲景的許多處方，如大小建中湯、黃芪建中湯、芍藥甘草湯、附子粳米湯、吳茱萸湯等方，均為后世治療胃痛的常用方劑。
唐·孫思邈《千金要方· 卷十三· 心腹痛》有九種心痛之說(shuō)。對(duì)心胃痛按照病因和臨床表現(xiàn)做出歸類?！毒址健贰ⅰ短绞セ莘健贰妒?jì)總錄》等書，采集了大量醫(yī)方，其治胃痛，多用辛燥理氣之品，如白寇、砂仁、藿香、木香、檀香、丁香、良姜、干姜等。
病因病機(jī)
外邪犯胃
《素問(wèn)· 舉通論》“寒氣客于胃腸 之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛”“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”等等，闡發(fā)了寒邪引起氣血壅滯不通而作痛的機(jī)理。
飲食傷胃
情志不暢
素體脾虛
病機(jī)
胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實(shí)證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實(shí)夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。其基本病機(jī)是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。
診察要點(diǎn)
上腹近心窩處胃脘部疼痛
常伴消化道癥狀
發(fā)病特點(diǎn)：中青年、反復(fù)發(fā)作、發(fā)病前有誘因
病證鑒別
真心痛：心經(jīng)病變引起的心痛證。多見(jiàn)于老年人，當(dāng)胸而痛，多為刺痛，動(dòng)則加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。
《靈樞·厥論》”真心痛手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”
脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。
腹痛是以胃皖部以下，恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主癥。
相關(guān)檢查
胃鏡、鋇餐造影、HP檢測(cè)、膽紅素、肝功、血尿淀粉酶、B超、CT、腹透、血常規(guī)、心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白
辯證要點(diǎn)
治療原則——通
治療以理氣和胃止痛為主，審證求因，辨證施治。
邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說(shuō)，但決不能局限于狹義的“通’’法，要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，正如葉天士所謂“通”字須究氣血陰陽(yáng)。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽(yáng)虛者，溫運(yùn)脾陽(yáng)即所謂通。根據(jù)不同病機(jī)而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。
證治分類
1．寒邪客胃證
胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。
證機(jī)概要：寒凝胃皖，陽(yáng)氣被遏，氣機(jī)阻滯。
治法：溫胃散寒，行氣止痛。
代表方：香蘇散合良附九加減。香蘇散理氣散寒，適用于外感風(fēng)寒，胃有氣滯；良附九溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。
常用藥：高良姜、吳榮英溫胃散寒；香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛。
如兼見(jiàn)惡寒、頭痛等風(fēng)寒表證者，可加蘇葉、藿香等以疏散風(fēng)寒，或內(nèi)服生姜湯、胡椒湯以散寒止痛；若兼見(jiàn)胸脘痞悶，胃納呆滯，暖氣或嘔吐者，是為寒夾食滯，可加枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔若寒邪郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜，可用半 夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)。
飲食傷胃證
胃皖疼痛，脹滿拒按，暖腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。
證機(jī)概要：飲食積滯，阻塞胃氣。
治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。
代表方：保和九加減。本方消食導(dǎo)滯，適用于脘滿不實(shí)、暖腐吐食的胃痛證。
常用藥：神曲、山植、萊服子消食導(dǎo)滯；茯苓、半夏、陳皮和胃化濕；連翹散結(jié)清熱。
若皖腹脹甚者，可加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃腹脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實(shí)導(dǎo)滯九以通腑行氣；胃痛急劇而拒按，伴見(jiàn)苔黃燥，便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。
肝氣犯胃證
胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶暖氣，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。
證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。
治法：疏肝解郁，理氣止痛。
代表方：柴胡疏肝散加減。本方具有疏肝理氣的作用，用于治療胃痛脹悶、攻撐連脅之證。
常用藥：柴胡、芍藥、川芍、郁金、香附疏肝解郁；陳皮、積殼、佛手、甘草理氣和中。 ’
如胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強(qiáng)理氣止痛；暖氣較頻者，可加沉香、旋覆花 以順氣降逆；泛酸者加烏賊骨、煅瓦楞子中和胃酸。痛勢(shì)急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之證，改用化肝煎或丹梔逍遙散加黃連、吳茱萸以疏肝泄熱和胃。
濕熱中阻證
胃皖疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。
治法：清化濕熱，理氣和胃。
代表方：清中湯加減。本方具有清化中焦?jié)駸岬淖饔?，適用于痛勢(shì)急迫、胃皖灼熱、口干口苦的胃痛。
常用藥：黃連、梔子清熱燥濕；制半夏、茯苓、草豆蔻祛濕健脾；陳皮、甘草理氣和中。
處方趣記
清中湯：二陳湯加黃豆子
柴胡疏肝散：窮富胡要吃屁草
濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；熱偏重者加蒲公英、黃芩清胃泄熱；伴惡心嘔吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆。
5．瘀血停胃證
胃皖疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見(jiàn)吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有換斑，脈澀。
證機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。
治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。
代表方：失笑散合丹參飲加減。前方活血化瘀，后方化瘀止痛，兩方合用加強(qiáng)活血化瘀作用，適宜治療胃痛如針刺或痛有定處之證。 ‘
常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛；檀香、砂仁行氣和胃。
若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強(qiáng)活血行氣止痛之功；若四肢不溫，舌淡脈弱者，當(dāng)為氣虛無(wú)以行血，加黨參、黃茂等以益氣活血；便黑可加三七、白及化疾止血，出血不止應(yīng)參考血證有關(guān)內(nèi)容辨證論治；若口干咽燥，舌光無(wú)苔，脈細(xì)，為陰虛無(wú)以孺養(yǎng)，加生地、麥冬以滋陰潤(rùn)燥。
6．胃陰虧耗證
胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。
治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。
代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。前方養(yǎng)陰益胃，后方緩急止痛，兩方合用滋陰而不 膩，止痛又不傷陰，適用于隱隱作痛、咽干口燥、舌紅少津的胃痛。
常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子養(yǎng)陰益胃；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川楝子理氣止痛；芍藥、甘草緩急止痛。
若見(jiàn)胃皖灼痛、嗜雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃院 脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；大便干燥難解，宜加火麻 仁、瓜萎仁等潤(rùn)腸通便；若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。
脾胃虛寒證
胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。
證機(jī)概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。
治法：溫中健脾，和胃止痛。
代表方：黃芪建中湯加減。本方有溫中散寒，和胃止痛作用，適用于喜溫喜按之胃脘隱痛。 ’
常用藥：黃芪補(bǔ)中益氣；桂枝、生姜溫脾散寒；芍藥、炙甘草、飴糖、大棗緩急止痛。
泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；泛酸，可去飴糖，加黃連、 炒吳榮英、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃皖冷痛，里寒較甚，嘔吐，肢冷，可加理中丸以溫中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸軟，可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；無(wú)泛吐 清水，無(wú)手足不溫者，可改用香砂六君子湯以健脾益氣，和胃止痛。
小結(jié)
1、何謂胃痛？
是以上腹胃皖部近心窩處疼痛為主癥的病證。
2、胃痛的病因
外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢、素體脾虛
3、胃痛的病機(jī)關(guān)鍵
胃氣郁滯，不通則痛
胃痛病機(jī)演化：
急性者，多由六淫、飲食、情志所致。邪犯胃脘，病多屬實(shí)，邪盛正氣也旺，脾胃損傷較輕；
邪干胃脘日久，脾胃受損，正氣虛弱，疾病轉(zhuǎn)化為慢性，出現(xiàn)虛證。胃痛日久可發(fā)生氣滯或氣虛所致血行不暢，也可因脾虛水濕不化而形成痰飲、水濕內(nèi)停，濕從寒化或熱化，進(jìn)而形成本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之證。
試述胃痛與真心痛等其他疾病的鑒別。
試述胃痛的辯證施治。
實(shí)證
寒邪客胃：溫中散寒，香蘇散合良附丸加減
飲食傷胃：消導(dǎo)和中，保和丸加減
肝氣犯胃：疏肝理氣和中，柴胡疏肝散加減
濕熱中阻：清化濕熱，理氣和胃，清中湯加減
瘀血停胃：化瘀通絡(luò)，理氣和胃，失笑散合丹參飲加減
虛證
胃陰虧耗：養(yǎng)陰益胃，一貫煎合芍藥甘草湯加減
脾胃虛寒：溫中健脾，黃芪建中湯加減
病例
1、王某，女，42歲，三天前生氣后突然出現(xiàn)胃脘脹痛、兩脅脹痛、噯氣、善太息、反酸燒心、納差，大便不暢。舌淡紅，苔薄白，脈弦。
2、李某，男，70歲，胃痛反復(fù)發(fā)作30年加重1周。30年來(lái)每因受涼或吃生冷飲食后即出現(xiàn)胃痛，胃鏡檢查是慢性淺表性胃炎。一周前天氣變化后出現(xiàn)胃痛隱隱、胃部怕涼，喜暖喜按，空腹痛甚，得食則緩，神疲納呆，倦怠乏力，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈弱。
3、王某，男，70歲，胃癌術(shù)后化療3年，現(xiàn)胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。查胃鏡示吻合口炎。
4、陸某，男，18歲。一天前晚飯時(shí)暴飲暴食，半小時(shí)后胃皖疼痛，脹滿拒按，現(xiàn)在暖腐吞酸，嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。
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