患者，女，50歲，干部，2004年10月19日初診。連續(xù)3晚寒顫，高熱，大汗出。
數(shù)日前從南方數(shù)省旅游歸蜀，就診前三晚開始出現(xiàn)每于子夜12點(diǎn)左右寒顫，繼之發(fā)燒，高燒至41℃。持續(xù)兩小時(shí)后大汗淋漓，發(fā)熱漸減。熱退后汗仍不止，一直到天明方從大汗轉(zhuǎn)為微汗，晝夜不停，直至夜12點(diǎn)又開始新一輪發(fā)作。伴頭痛，全身痛，惡風(fēng)，微嘔，不欲飲食。同行其他幾人均發(fā)現(xiàn)同樣癥狀而住入某市級(jí)綜合性醫(yī)院。經(jīng)查都排除瘧疾，擬診為副傷寒。本患者有嚴(yán)重胃潰瘍宿疾，以往住院時(shí)曾被藥物引發(fā)大嘔血等癥，因此懼怕住院而在他處服中藥銀翹散、藿香正氣散、三仁湯等治療，但三天來毫無(wú)效果。
刻診：每晚12點(diǎn)開始寒顫劇烈，抖顫至床鋪震搖，牙噤身踡，繼之高燒至40℃～41℃，而后大汗淋漓至天明。來診室時(shí)已是上午10點(diǎn)，仍全身微汗。頭痛身痛，惡風(fēng)縮頸，神疲懶言，慍慍欲嘔。
脈弦緩，舌白。
辨證論治
學(xué)生甲：這例病人定時(shí)寒顫高燒，又剛從南方歸回四川，且同行數(shù)人均患同樣疾病，應(yīng)當(dāng)考慮瘧疾。而在其他幾人住院檢查排除瘧疾后，則似應(yīng)考慮瘟疫疾病。時(shí)值長(zhǎng)夏濕土主令，故似應(yīng)診為濕溫，因此用三仁湯等治療應(yīng)當(dāng)是恰當(dāng)?shù)?。然前醫(yī)已用而無(wú)效，是不是藥輕病重，其力不逮呢？
學(xué)生乙：從病情上看，本例病人確應(yīng)考慮為瘟疫類病。然其發(fā)熱并非濕熱之身熱不揚(yáng)，而是壯熱寒顫，亦無(wú)風(fēng)熱在表或濕熱干里之相應(yīng)癥狀。因此，前醫(yī)治之不效的原因，恐怕不在于病重藥輕，而在于辨證不確和選方之誤。因?yàn)榧葹槲烈?，則致病之邪必為毒也，舍毒而逐他邪，必難湊效。其治之法，清·余霖在其所著《疫疹一得》中所薦之 “敗毒散”似可遣用。余氏明言“疫癥初起，服此先去其爪牙，使邪不盤踞經(jīng)絡(luò)?！倍颊邏褵嶂?1℃，寒顫至床震鋪搖，其邪之盛，其毒之重，恐?jǐn)《旧⒁央y單獨(dú)攻克?？煞駥⒂嗍纤鶆?chuàng)治“表里俱盛”之清瘟敗毒飲與敗毒散合用以治。以冀收余氏所謂“內(nèi)化外解，濁降清升”之效。該方可謂系專病之專方，余氏對(duì)其治瘟疫有“治一得一，治十得十”之高度信心，因此，用之必可遏制邪勢(shì)。
老師：本病作瘟疫類傳染病診治雖有一定根據(jù)，但有一點(diǎn)卻難以解釋，即其他幾位同病者住入醫(yī)院，在檢查排除瘧疾的同時(shí)，經(jīng)多種相關(guān)檢查，并沒有找到其他傳染病的證據(jù)，因此才“擬診”副傷寒。這提示從瘟疫論治未必貼切。而細(xì)究其寒顫高燒汗出惡風(fēng)，嘔而不欲食，與《傷寒論》小柴胡湯證之“往來寒熱，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，和桂枝湯證之特征性癥狀“汗出惡風(fēng)”相符……
學(xué)生甲：本病為時(shí)疫之患，能用傷寒法嗎？
老師：鑿分傷寒溫病原為門戶之見。其實(shí)寒溫本為一家。溫病學(xué)說只是發(fā)展和補(bǔ)充了傷寒。故吳鞠通坦言“是書雖為溫病而設(shè)，實(shí)可羽翼傷寒。”故一見高熱等癥即畏用傷寒法，不僅是人為地將寒溫對(duì)峙，也是對(duì)仲景創(chuàng)立的辨證論治原則精神的脫失。而吳鞠通為了固護(hù)這種精神，在其所著《溫病條辨》里特別告誡道：“古人有方即有法，故取攜自如，無(wú)投不利。后世之失，一失于測(cè)證無(wú)方，識(shí)證不真，再失于有方無(wú)法?！惫省白R(shí)證”為本，立法為先，而方由之出也。換言之，方即“證”之體現(xiàn)，“法”的落實(shí)。
本病為太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)失和，少陽(yáng)正邪分爭(zhēng)。邪氣雖盛，而正氣尚有力與爭(zhēng)，需急護(hù)正驅(qū)邪，防其內(nèi)陷。
診為太陽(yáng)少陽(yáng)合病
予疏達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣的小柴胡湯合桂枝湯加味。
柴胡10g 黃芩10g 白參12g 半夏 10g 桂枝10g
白芍15g 大棗15g 炙草10g 青蒿30g
2付，水煎，日1劑。
10月22日復(fù)診。服藥當(dāng)晚寒顫高燒大汗均止?，F(xiàn)仍全身濡痛，惡風(fēng)微嘔。藥已中的，少陽(yáng)樞機(jī)撥轉(zhuǎn)，邪已外出太陽(yáng)，而未全離少陽(yáng)。續(xù)上方2劑。
10月26日三診：夜間尚有汗出，微惡風(fēng)，頭身微痛。
上方加蒼術(shù)10g 2劑。
10月29日四診。神疲，腰脅脹痛，溲黃熱燙，舌苔薄黃而膩。
予前方合三仁湯加減：
柴胡 10g黃芩10g 白參10g 半夏10g 桂枝10g 白芍12g
大棗15g 炙甘草10g 青蒿15g 草果（去殼）三枚 滑石30g
厚樸30g 白寇10g 杏仁10g 苡仁 30g
2劑
藥后隨訪7日，諸癥悉除，身體康復(fù)
病名 主癥 辨證 治法 選方
太陽(yáng)少陽(yáng)合病 寒顫高燒
不欲飲食而嘔
汗出惡風(fēng) 少陽(yáng)樞機(jī)不利
營(yíng)衛(wèi)失和 和解少陽(yáng)
調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 小柴胡湯
桂枝湯
思辨解惑
學(xué)生甲：臨床難就難在識(shí)證，而識(shí)證在很大程度上又賴正確的辨證方法。本例無(wú)論從發(fā)病學(xué)還是癥狀學(xué)看，似乎都屬于溫病，因此應(yīng)當(dāng)用衛(wèi)氣營(yíng)血或三焦辨證法。而老師卻直用六經(jīng)辨證法取效，這其中必有著認(rèn)識(shí)的玄機(jī)，也就是說選擇六經(jīng)辨證是由于掌握了該辨證法的某種特殊應(yīng)用指征，而這個(gè)指征是什么呢？
老師：指征就是湯證辨證法。大家知道《傷寒論》雖以六經(jīng)為綱辨析諸證，但落實(shí)到具體治法時(shí)，卻是方隨證出，即有是證，用是方。故有人認(rèn)為《傷寒論》每出一方的條文，常是一個(gè)典型病案的凝練描述。這一描述具有普遍的適用性和指導(dǎo)意義。因而臨床只要遇到條文所述癥狀，就可以徑直投用該方，這就是湯證辨證法。本例寒顫發(fā)熱，汗出惡心，嘔逆，不欲飲食與《傷寒論》第二條“太陽(yáng)病、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩”和98條“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”之經(jīng)文若合符節(jié)，故照證施用桂枝湯和小柴胡湯不就是正用嗎？
學(xué)生丙：湯證辨證看來確實(shí)是一種執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，效佳切用的方法。而簡(jiǎn)略的背后必然包涵著深刻的辨證機(jī)理，切用的后面也必然有著須要把握的運(yùn)用原則。而按圖索驥，照章遣方只是使用層面，了解其機(jī)理，掌握其原則，才是把握了其學(xué)術(shù)內(nèi)涵。始終停留于使用層面，就會(huì)成為知其然不知其所以然的機(jī)械模仿者，而只有知曉其學(xué)術(shù)內(nèi)涵才能準(zhǔn)確地加以使用。是這樣嗎？
老師：能這么認(rèn)識(shí)問題應(yīng)該說是向仲景學(xué)術(shù)殿堂登堂入室之門扉走近了一步。先師江爾遜十分重視《傷寒論》的讀法，在常用湯證辨證法的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要讀出條文背后的意思。認(rèn)為這樣才能有方時(shí)效其用，無(wú)方時(shí)會(huì)其神。本例之寒顫壯熱，同少陽(yáng)病小柴胡湯證之“往來寒熱”，從癥狀上講雖不能等同，而其病機(jī)則是相同的。亦即病位都在半表半里，病機(jī)都是樞機(jī)不利，故同屬少陽(yáng)病，其寒顫壯熱定時(shí)發(fā)于子夜即是明證。子夜是陰陽(yáng)交接的“關(guān)節(jié)點(diǎn)”，而少陽(yáng)是病情變化的“關(guān)節(jié)點(diǎn)”，凡邪氣出入進(jìn)退均必經(jīng)此，狀如門戶，故少陽(yáng)謂之樞機(jī)?？马嵅诶e大柴胡湯證案時(shí)提到：“病從外來者，當(dāng)先治其外而后治其內(nèi)，此屢經(jīng)誤下，半月余而柴胡證仍在，因其人不虛，故樞機(jī)有主而不為壞病，與小柴胡湯和之?！闭f明只要“樞機(jī)有主”（柴胡證在）不論十天半月，也不論曾經(jīng)誤治否，均屬少陽(yáng)。本例壯熱寒顫，嘔逆惡心，雖遷延數(shù)日，卻終如陳修園所說“若見嘔而發(fā)熱…….無(wú)陰邪變逆之患矣?！倍@些復(fù)雜的機(jī)理是隱略于條文背后的，醫(yī)者只需按照《傷寒論》98條寥寥數(shù)語(yǔ)所列癥狀即可處方?？梢姕C辨證法表面是越過辨證環(huán)節(jié)而直效其用，實(shí)際仍暗循辨證法度而緊扣病機(jī)。準(zhǔn)確的湯證辨證仍然是醫(yī)者據(jù)經(jīng)以洞察病理，驗(yàn)病而領(lǐng)悟經(jīng)義后的理性選擇。這就是湯證辨證“拿來就用”而效果佳良的根本原因。
學(xué)生丙：小柴胡湯為《傷寒論》最具代表性的方劑之一，主邪在半表半里。然邪既還未及入里而尚在“半表半里”，其治則必如本例系邪從表入病程不長(zhǎng)之新病。那么，若刻守條文（當(dāng)然除外后世遵其精神的加減應(yīng)用），該方在病程甚長(zhǎng)的一些疾病中有其原方照用的機(jī)會(huì)嗎？
老師：這個(gè)問題其實(shí)是對(duì)湯證辨證是否真具普遍使用價(jià)值，從側(cè)面提出質(zhì)疑，是對(duì)問題深入思考后的追問。
從理論上講，回答應(yīng)該是肯定的。而從臨床實(shí)際是否能加以證實(shí)呢，我于20年前的一個(gè)科研課題，得出的是肯定的回答。
1991年我完成了“小柴胡湯‘但見一證’及相關(guān)問題的臨床研究”。課題從2萬(wàn)例門診病人中系統(tǒng)觀察了600例具有少陽(yáng)病“七主證”中兩證以上，并概用小柴胡湯治療的病人，結(jié)果令人吃驚，僅從一部分有過西醫(yī)治療歷史，且確診之病例統(tǒng)計(jì)看，病種竟達(dá)22種，涉及內(nèi)科多系統(tǒng)和婦、兒、五官、傳染病等科，其中病程一年以上者達(dá)8例。研究在證實(shí)了少陽(yáng)病“血弱氣盡”病機(jī)，和其“外主腠理，內(nèi)主三焦”疾病范圍的基礎(chǔ)上，明確了小柴胡湯證是少陽(yáng)病的代表證型，而少陽(yáng)病作為外感熱病的一種類型，在傷寒六經(jīng)病中不存在排位問題;少陽(yáng)病不單是外感熱病，更是病程長(zhǎng)短不一，“所賅者廣”的一種疾病類型。因此，小柴胡湯完全按照條文所論（即湯辨證）不僅對(duì)急證有著無(wú)可取代的應(yīng)用價(jià)值，而且對(duì)一些慢性病亦有著廣泛應(yīng)用的機(jī)會(huì)。由于小柴胡湯系《傷寒論》最具代表性的方劑之一，其不拘于外感病而同樣適用于慢性病的實(shí)踐結(jié)論，從另一側(cè)面證明了采用湯證辨證法使用傷寒方具有普遍實(shí)用意義。
學(xué)生甲：溫病學(xué)有“戰(zhàn)汗”之說，即在病邪留連時(shí)突然出現(xiàn)寒冷顫栗，繼而大汗淋漓，隨之病情好轉(zhuǎn)。本例表現(xiàn)相似，但為什么顫栗汗出后病仍不解呢?
老師: 本例臨床表現(xiàn)與戰(zhàn)汗粗看相似，其實(shí)完全不同。首先，戰(zhàn)汗一般只出現(xiàn)一次，病即逐漸向愈，而本例每晚定時(shí)發(fā)作，已連續(xù)3次，病呈加重之勢(shì)。其次，汗后表現(xiàn)不同。戰(zhàn)汗后一般因熱達(dá)腠開，陽(yáng)氣一時(shí)不足，難于敷布肌膚，故出現(xiàn)葉天士所謂之“當(dāng)膚冷一晝夜”，而本例寒顫后繼之高熱、大汗出。第三是發(fā)生機(jī)理不同。戰(zhàn)汗是邪氣留連已久，而正氣尚未虛衰，猶能奮起驅(qū)邪外出。正氣驅(qū)邪，力透重圍，正勝邪怯。而本例則為邪傷營(yíng)衛(wèi)之氣，并犯少陽(yáng)半表半里，正邪相爭(zhēng)，樞機(jī)不利，正難勝邪，大有進(jìn)襲陽(yáng)明，甚至內(nèi)陷三陰之勢(shì)。所以，本患之顫栗汗出與戰(zhàn)汗之顫栗汗出有著根本的區(qū)別。
學(xué)生：聽老師這樣分析，我對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸深入，但仲景方是高精度的，而桂枝湯和小柴胡湯又可以說是《傷寒論》113方的代表，您在運(yùn)用時(shí)卻從頭到尾都加用了較大劑量的青蒿，請(qǐng)問老師的思路是怎樣的?
老師：經(jīng)方的特點(diǎn)是嚴(yán)謹(jǐn)、精確、高效，在很多情況下原方照用就夠了。但臨床情況千差萬(wàn)別，針對(duì)不同情況加減，不僅臨床實(shí)際需要，仲景也是主張的。如98條在小柴胡湯證中即有“或心中煩而不嘔，或渴……”等7種或然情況，并在方藥后注明每種情況的藥味加減，即是明證。青蒿，味苦性寒，不僅直入肝膽二經(jīng)，祛除少陽(yáng)之邪，其特殊之濃郁芳香對(duì)避除穢濁獨(dú)具良效。故雷少逸在《時(shí)病論》的清涼滌暑法中，即用青蒿加茯苓、白扁豆、滑石、通花、連翹等，以治暑溫之發(fā)熱汗出。本病雖非暑溫，而穢濁之濕氣蘊(yùn)結(jié)于少陽(yáng)，熏蒸于半表半里，為其基本病機(jī)，青蒿芳香避穢，清涼透達(dá)之功用最為對(duì)癥。這其實(shí)是特效方加特效藥的聯(lián)合應(yīng)用。
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