苓桂術(shù)甘湯合大柴胡湯治愈腔隙性腦梗塞頭暈案
病例實(shí)錄
王某，男，81歲。初診日期：2012年10月16日。
主訴：陣發(fā)性頭暈2年余，加重6天。
現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)頭暈，無惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診，診斷為腔隙性腦梗塞，長期服用阿司匹林腸溶片、銀杏葉片等藥物治療，仍頭暈反復(fù)發(fā)作。6天前患者出現(xiàn)頭暈癥狀加重，并伴全身乏力。
刻下癥：頭暈，閉目或改變體位后加重，無視物旋轉(zhuǎn)，無胸悶，偶有心悸，無后背疼痛，夜間可平臥，無夜間憋醒，全身乏力，喜冷飲，晨起口苦，納眠可，大便干，3至4日一次，小便正常，眠可。
查體：舌胖大，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈滑弦。
既往史：支氣管哮喘病史40年，于隆福醫(yī)院治療（具體用藥不詳），好轉(zhuǎn)后出院，出院后長期服用海珠喘息定治療，病情控制良好，近20年未發(fā)作。冠心病病史6年，間斷服用心元膠囊等藥物治療。
查體：神志清楚，體形肥胖，面微紅，左下肺呼吸音低，右下肺散在濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
輔助檢查：頭顱CT：1.兩側(cè)側(cè)腦室前角旁多發(fā)腔隙性腦梗塞 2.腦白質(zhì)變性 3.腦萎縮 4.左側(cè)椎動(dòng)脈硬化。
西醫(yī)診斷：1.腔隙性腦梗塞 2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 慢性心力衰竭 心功能3級 4.支氣管哮喘 5.血脂異常。
方證辨證
《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》又云“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！北景富颊咧髟V就是頭暈，閉目或改變體位后加重（起則頭眩），加之本案患者癥見舌胖大，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈滑弦。四診合參，故本案患者方證辨證為苓桂術(shù)甘湯證。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治下第七》說：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》說：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾髦紊訇?、陽明合并病。筆者臨床體會到大柴胡湯的方證是：面色偏紅，往來寒熱，胸脅苦滿，口苦，心煩喜嘔，胸腹脹硬，按之心下滿痛，大便干結(jié)，苔黃，脈弦而有力。大柴胡湯最主要的方證是口苦，大便干或按之心下滿痛者。本案患者體形肥胖，面微紅，喜冷飲，晨起口苦，大便干，3至4日一次，脈滑弦。特別是癥見晨起口苦，大便干。故方證辨證為大柴胡湯證。
診斷與治療
診斷：眩暈 苓桂術(shù)甘湯證 大柴胡湯證。
治療：方用苓桂術(shù)甘湯合大柴胡湯。
茯苓30g，生白術(shù)30g，桂枝15g，生甘草15g，
澤瀉30g，穿山龍15g，柴胡15g，酒軍6g，
枳實(shí)10g，黃芩15g，赤芍15g，白芍15g，
大棗6g，生姜6g，清半夏15g。
水煎服，日1劑，分2次早晚服用，8劑。
二診：患者頭暈明顯減輕，心悸已愈，無視物旋轉(zhuǎn)，無胸悶，夜間可平臥，無憋醒，大便干，1日1次，小便正常，眠可。查體：血壓：134/70mmHg，舌胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。
治療：原方加柏子仁15g，天麻12g，仙靈脾15g。水煎服，日1劑，分2次早晚服用。
服藥7劑后，患者諸癥消失。隨訪3個(gè)月，患者頭暈癥狀未見復(fù)發(fā)。
按語
苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》、《金匱要略》，苓桂術(shù)甘湯是苓桂劑之首，是仲景針對脾陽受損，氣不化水，聚濕成飲之痰飲證而設(shè)，主治心下逆滿，心悸，頭暈，氣上沖胸，咳喘諸癥。苓桂術(shù)甘湯，藥性溫和，藥味少而簡，集治氣、痰、飲、水于一方。本方以茯苓為君健脾滲濕，祛痰化飲；以桂枝為臣，溫陽化氣利水，且兼平?jīng)_降逆。佐以白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，水濕自除；使以甘草益氣和中。共起飲去脾和、濕不復(fù)聚之功。本案患者中醫(yī)診斷當(dāng)屬眩暈，金·張子和云：“夫頭風(fēng)眩暈……在上謂之停飲。”朱丹溪謂：“無痰不作眩?！薄督饏T要略》說“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。本案患者癥見頭暈，閉目或改變體位后加重，心悸，全身乏力，舌胖大，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈滑弦。符合苓桂術(shù)甘湯的方證，治療當(dāng)溫陽化飲，采用苓桂術(shù)甘湯。
這里想多提一句的是：經(jīng)方的方證需細(xì)辨，苓桂術(shù)甘湯和澤瀉湯均是治療水氣病所致頭暈，二者的區(qū)別是，前者頭暈與體位有關(guān)，后者頭暈與體位無關(guān)。
方證總結(jié)
?苓桂術(shù)甘湯的方證：動(dòng)則頭暈（頭暈與體位變換有關(guān)），動(dòng)則心悸，氣上沖胸，胸滿，心悸，短氣，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。
?大柴胡湯的方證：面色偏紅，往來寒熱，胸脅苦滿，口苦，心煩喜嘔，胸腹脹硬，按之心下滿痛，大便干結(jié)，苔黃，脈弦而有力。
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