（二）臨床病機求證
新感外邪在表，有四季不同，春季生發(fā)陽升，肝為主應(yīng)之藏，故當佐以柴胡；夏季暑熱耗氣，心為主應(yīng)之藏，故可佐以五味；秋季燥熱未盡，肺為主應(yīng)之藏，故可佐以黃芩；冬季寒盛陽潛，腎為主應(yīng)之藏，故可佐以肉桂。
由于春夏秋冬有五藏主應(yīng)的區(qū)別，治療傷風感冒，常隨四季而用方，春季傷風多用小柴胡（所用處方均在“用方”一節(jié)列出，以備大家查詢，后皆如此），夏季傷暑多用香薷飲，秋季傷燥多用桑杏湯，冬季傷寒多用荊防敗毒散，隨證加減。有熱者加銀花、連翹，有寒者加羌活、防風，肺氣失宣者加杏仁、前胡、桔梗，鼻塞流涕者加白芷、辛夷。夏天開泄而多氣虛，故黨參、黃芪常用，冬天寒閉于表而易郁熱，故參以黃芩、連翹。多濕之證，芳香化濕以醒脾，可用蒼術(shù)、佩蘭；多寒之證，辛溫散寒以護陽，可與干姜、細辛。夏天有陽虛寒客之證，用桂、附以助陽；冬天有熱郁內(nèi)盛之軀，用膏、芩以清熱。陽盛之軀熱清則表邪易祛，陰寒之體溫熱則表邪易散。春天有氣虛生發(fā)不及之異，用參、芪、升、柴輔肝氣之生發(fā)，則風邪自散；秋天有涼燥津氣不潤之象，用葛根、生姜辛通以致津液，則燥邪自解。新感外邪，臨床種種變化，不能盡述，要在以就診病人為客觀，實事求是地“辨癥求機”。
傷風感冒實為大證，初起治療用藥不當，外邪留戀于內(nèi)，不僅纏綿難愈，還可能傳變其它頑疾。外邪有六淫之不同，證候病機復雜多樣，但因勢利導，祛邪外出為論治之基本法則。根據(jù)邪正虛實的具體病機，扶正祛邪，扶正是為了祛邪外出，祛邪是為了正氣康復，故具體治法方藥既不能虛其虛，也不能閉其邪。
咳者，氣道之常病，不離肺之息道，水道、谷道皆可影響而咳，五藏六腑、衛(wèi)氣營血都可能相關(guān)，有外感之邪，有內(nèi)傷之因，故“非獨肺也”。最常見者為傷風感冒之咳，初起未能祛邪外出，或傷于飲食，或因為起居勞逸，使外邪內(nèi)閉于息道，則傳變?yōu)轭B咳。頑咳已不同于新感之咳，寒熱虛實、邪正多少、痰飲瘀滯，常因人而異、因治而異，證候病機傳變多種多樣。肺主氣道，但為水之上源易為飲邪所傷，其津液易凝滯而為痰濁，若飲邪內(nèi)伏、痰濁內(nèi)郁，每每成為頑咳之根。傷于飲之頑咳多為沉寒，予苓桂術(shù)甘湯加麻黃、干姜、細辛佐以五味溫化之，因為痰凝之頑咳多氣道不利，藥不宜太過溫燥，以通利肺氣為法，四逆散合二陳湯加味。
預防頑咳發(fā)生，關(guān)鍵在傷風感冒初起，根據(jù)證候病機之寒熱虛實，攻補之得當、溫涼之適宜，用藥以升浮外發(fā)、祛邪外出為導向?，F(xiàn)在臨床單純實證較少，兼虛者多，故常宜用人參鼓舞正氣，祛邪外出。傷風新感之病，六淫化邪不同，以風寒、風熱、濕熱、燥邪為常見，風邪為其先導，多伴有鼻塞流涕、咽癢咽痛，或惡風發(fā)熱。傷風是邪從外來，但臨床疾病往往不單純，兼夾內(nèi)傷的情況比較常見，許多反反復復傷風感冒、一咳就日久不止的患者，每多間雜內(nèi)傷，有肺中郁熱者，有肺氣虛寒者。
肺為嬌藏，惡寒也惡熱，肺受寒熱之困，衛(wèi)外的因應(yīng)調(diào)節(jié)降低，氣候稍有變化，飲食稍有不當，皆會發(fā)生咳嗽。肺寒之軀，宜嚼服生姜，不要拘泥于早晚之說；肺熱之體，宜用黃芩泡水，但注意適可而止。臨床的傷風感冒、咳嗽，有不少相兼病機比較復雜，除了肺氣之寒熱，氣血之虛實也不可不辨。兼氣郁，咽中堵塞、胸脘不舒、渾身游走疼痛，當疏風與理氣行氣并用，如柴胡、防風、羌活、陳皮、制香附；兼氣虛，出現(xiàn)內(nèi)虛外實之證，則輔以黨參、黃芪扶正益氣以祛邪，如參蘇飲之類；月經(jīng)適至、適斷而傷風，多有氣血失和，故宜小柴胡湯、逍遙散以和之。食積傷風者，積不消則風不去，可與柴平湯加消導之品；生氣傷風者，氣不行則風不散，可用香蘇飲加疏導之味。過用寒冷，很容易生成水飲，其咳痰清稀，背寒冷如手大，當用苓桂術(shù)甘湯或加干姜細辛五味以溫化飲邪；或傳變膀胱，發(fā)生膀胱咳，咳則小便出，不能自控，可與五苓散加黨參。同樣傷風，因人、因治而有虛實的不同，因人制宜，隨機用藥，才能不留后患。
一般寒者咳聲清亮，伴清涕，脈浮緊，可與參蘇飲加麻黃、杏仁、生姜，熱者咳聲濁而不揚，舌質(zhì)偏紅，或伴咽痛，輕者桑菊飲，重者銀翹散加杏仁。倘若外感風寒內(nèi)有郁熱，宜麻杏甘石湯；外感風熱而肺中有寒，用銀翹散加桂枝；舌苔膩滑者，咳聲沉悶，濕也，濕熱用甘露消毒丹加杏仁、厚樸，濕寒用平陳湯加藿香、砂仁、前胡。涼燥咳嗽，杏蘇散加葛根，熱燥咳嗽，桑杏湯加天花粉。若貪涼飲冷，寒傷肺氣，咳嗽聲濁，二陳湯加干姜、細辛、五味，倘若風寒深入少陰，咽中干裂疼痛，咳嗽作則劇烈難止，可用加味麻黃附子細辛湯。
傷風感冒，病情輕、病位淺，疏風解表、通宣肺氣，一般都能痊愈?，F(xiàn)在之人，熬夜打拼、飲食失節(jié)、憂愁思慮十分普遍，不少人元氣暗耗或氣機郁滯，發(fā)病即伴見元氣虧虛，陽氣不足或氣郁之證，故即便傷風感冒初起，不能只是疏散外邪，也需注意補氣溫陽、疏肝解郁，可以縮短病程，及早痊愈。熬夜打拼者多氣虛、陽虛，或用人參、黃芪補氣，或用人參、附子溫陽；憂愁思慮者多肝脾氣郁，故佐以柴胡、厚樸、制香附；抽煙者，肺多燥熱瘀滯，酌加知母、麥冬、桃仁；好酒者，肝多郁熱犯肺，可用郁金、茵陳、枇杷葉。嗜茶者，易生飲邪，茯苓、蘇子、生姜；好生氣者，柴胡、制香附、白芍。月經(jīng)適至，和少陽以散表邪，可以與小柴胡湯，風寒加桂枝、羌活，風熱加銀花、連翹；月經(jīng)適斷，血內(nèi)虛也，當養(yǎng)血以祛表邪，風寒者用參蘇飲加當歸，風熱者銀翹散加麥冬。
傷風與咳嗽同屬外感，論治要把握住祛邪疏風的總原則，有虛則佐以補，有寒者主以溫，有熱主以清。一般久病咳嗽，或年老體衰之人，常有新久合邪、外感與內(nèi)傷“合病”、“并病”，故辨新感病邪之微盛，辨內(nèi)傷氣血之多少，把握祛邪與扶正的分寸，是臨床療效的關(guān)鍵。頑咳久咳未愈，又加新感傷風，一般先治新感之風，而后隨機治其咳。
因為飲食、服藥、環(huán)境污染等原因，外感咳嗽初起就有不少病人寒熱錯雜、虛實相兼，宣肺祛風、疏導外邪常寒熱并用，可予疏風宣肺湯，氣虛者加黨參，血虛者加當歸，有積加檳榔，發(fā)熱加蟬蛻。熱盛而寒輕，可用銀翹散加桂枝；寒重而熱輕，宜麻黃湯加黃芩。久病之咳，需和氣機，調(diào)營衛(wèi)。和氣機者，四逆散配二陳湯；調(diào)營衛(wèi)者，桂枝湯合二陳湯。里不和則邪不祛，諸多治法，隨機而定，因證加減。如苔厚膩者，加蒼術(shù)、厚樸、木香；食積者，加檳榔、神曲、枳實；氣虛者加黨參、黃芪，血虛者加當歸、白芍，久咳兼瘀加桃仁、郁金，肺陰傷加麥冬、沙參。有熱右寸脈滑加黃芩，有寒脈多緊弦用干姜，腎不納氣者尺脈多弱可用五味，肝熱上逆者關(guān)脈多弦數(shù)可用青黛，胃腸失和伴痞滿、便難加熟大黃，脾虛不運納呆、乏力加白術(shù)。
《讀醫(yī)隨筆》論咳較細，摘之于后：卒然咳嗽，連聲不可暫止者，此冷風隨呼吸襲肺也，急宜溫散，以桂枝為君；外感風寒惡寒發(fā)熱，宜先表散，久則兼清降，其咳聲清亮，晝夜相等；若飲冷由胃絡(luò)入肺，其聲略重，宜溫胃，略兼利濕；胃中濕熱蒸肺，清晨咳嗽數(shù)十聲，聲如在甕中沉重，突出濃涕碗許始安者，宜宣郁流濕，若其痰較清，其聲略急，宜溫健脾土也；咳嗽甚重，入夜尤甚，不可安枕，聲重而又急，連連不絕，此腎水上泛，土弱不能行水，水氣沖肺，用小青龍湯、真武湯法，分有無外感而治之；若水氣重甚，目下腫如新臥起者，十棗湯以瀉之，輕者葶藶大棗湯，但必以附子白術(shù)湯善其后；停食噯腐吞酸作咳，其癥喉癢，天明與日晡嗆咳較甚，宜滲濕化食；因燥而咳者，斷續(xù)不勻而無定時，時吐涎沫，治宜降氣養(yǎng)液；喉中吤吤然，似有物梗，頗礙呼吸，偶咳一二聲，言語不暢，乃脾濕不運，濁氣上蒸也，治宜健脾行滯，疏利大腸。等等。
咳嗽病機最為復雜，有些頑咳需要通過藥診，才能把握證候病機。西醫(yī)稱變易性哮喘者，屬外感頑咳之列，臨床越來越普遍，治療比較困難，若要根治，首先要逐步減少、直至停止服用激素類藥物，給肺氣宣降調(diào)節(jié)機制一個自我恢復的機會。激素干預生命的因應(yīng)調(diào)節(jié)，服用日久會產(chǎn)生生命惰性，形成激素依賴，日久危害“陰平陽秘”的因應(yīng)協(xié)調(diào)性，不僅頑咳難愈，身體還可能越來越差。
頑咳有虛、有郁，虛者有氣虛、血虛、陽虛、陰虛之別，郁者有痰郁、氣郁之異。虛者當補，桂枝湯加黨參附子以溫陽，金水六君煎以養(yǎng)血，六君子湯可補氣，清肺湯能養(yǎng)陰。郁者當開，二陳湯開痰之郁，四逆散開氣之郁，更宜杏仁桃仁并用，理肺氣而活肺絡(luò)，防止形成窠臼。頑咳之機，難以盡述，我曾經(jīng)兩次撰文探討，今附之于后，以補所論不足。
總之，辨邪之有無，析寒熱之陰陽，明虛實之多少，是久嗽頑咳“辨癥求機”的關(guān)鍵。變易性哮喘之頑咳，一般不是邪氣留伏，就是正氣虧虛，或虛實夾雜，有老痰集結(jié)，有絡(luò)脈瘀滯，有火邪內(nèi)閉，有陽虛不振，有營衛(wèi)不調(diào)，有陰虛不潤，不能只知氣管順應(yīng)性治其標，不知虛實寒熱治其本，除了激素只有激素，肺氣的宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)機制的惰性若因為激素而越來越大，天長日久再要康復恐怕就困難了。頑咳的臨床之辨，要在辨陰陽之邪正，既不能一味地攻伐止咳，又不能一味地補益滋膩，和營衛(wèi)、調(diào)肺氣，有寒則除其寒，有熱則清其熱，當補就補，當泄就泄，才有斷根康復之望。
中老年的慢性肺炎日漸增多，不一定有咳嗽，大多經(jīng)CT等檢查確認，常常反復發(fā)作，一年多次住院，消炎抗生素總難根治。若能病人配合，辨證論治完全可以根治慢性肺炎。慢性肺炎或由急性演變而來，經(jīng)歷過急性發(fā)作時的正邪斗爭，邪氣未除，正氣亦疲，致使邪伏于內(nèi)，盤踞肺之局部，肺氣無力外祛，證候病機多屬虛實膠著、郁而不發(fā)，以虛為本，邪留為標，且有氣血郁滯之變，臨床多采用攻補兼施之法，慢慢調(diào)理，恢復肺、脾、腎的因應(yīng)協(xié)調(diào)性，就能斷根。補者，補脾肺之氣、腎藏之精。補脾肺宜黃芪、黨參，方宜六君子湯，補腎精用金水六君煎。攻者有三，一在疏利肺氣血絡(luò)，用桃仁、杏仁、歸尾，以防局部血脈瘀滯；二在條暢肺之氣機，方用四逆散，藥如青皮、厚樸、郁金，以資肺氣之升降出入；三在化痰散郁，如二陳湯加柴胡、枳殼、桔梗。倘若初病不久，內(nèi)有郁熱，可配合解毒化瘀之品，如腫節(jié)風、魚腥草。慢性肺炎脾肺之氣是關(guān)鍵，虛者補之，郁者解之，雙仁理肺散或四逆散加黨參、黃芪、桃仁、杏仁為常用之方，若日久瘀阻較甚，可佐破瘀之品如莪術(shù)、三棱，防止傳變肺纖維化等頑重之疾。
——病機與臨床58
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