十三、多因復(fù)合
臨床上較為單一的病機(jī)病證固然存在，但病證交叉、復(fù)合相兼的情況更為多見(jiàn)。特別是在當(dāng)代，社會(huì)、心理、環(huán)境、遺傳、生物、物理、化學(xué)等各種因素都可以成為導(dǎo)致人體疾病的原因。也就是說(shuō)，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等多種病因可同時(shí)或先后侵襲人體，致使氣血失調(diào)，多臟同病，病機(jī)交錯(cuò)多變。
（一）風(fēng)火相煽
風(fēng)和火是危急重癥中最常見(jiàn)的病理表現(xiàn)，雖有外因、內(nèi)因的不同，但外因之病，風(fēng)為最多；內(nèi)傷之病，火為最烈。二者單獨(dú)致病或和合為患，都具有發(fā)病暴急，變化迅速，病勢(shì)猛烈的特點(diǎn)。
風(fēng)火同氣，皆為陽(yáng)邪。風(fēng)性善行數(shù)變，“風(fēng)勝則動(dòng)”，故致病多快，病變部位廣泛不定，且為“外六淫”之首，每多兼夾它邪傷人；火為熱之極，故火熱為病發(fā)病亦快，變化較多，病勢(shì)較重。而外感之邪，又每致“五氣化火”。若風(fēng)與火兩陽(yáng)相合，則為病更烈，為害更廣?！帮L(fēng)能化火，火能生風(fēng)”，風(fēng)助火勢(shì)，火動(dòng)生風(fēng)，風(fēng)火相煽，相互轉(zhuǎn)化，互為因果，從而加劇病情。如昏閉卒中、痙厥抽搐、動(dòng)血出血、高熱中暑等急重危癥均直接與風(fēng)火病邪有關(guān)。
風(fēng)火是危急重癥中最為重要的病理因素，風(fēng)火邪氣的特性，決定了其病機(jī)的易變、速變、多變的特點(diǎn)。風(fēng)勝則見(jiàn)抽搐、手足蠕動(dòng)、角弓反張、口眼歪斜，肢體不遂。火盛則見(jiàn)身熱、渴飲、面紅目赤、身發(fā)斑疹、狂躁妄動(dòng)。若風(fēng)火相煽則常高熱、抽搐并見(jiàn)。治療雖以熄風(fēng)瀉火為原則，但要區(qū)別病機(jī)病癥的虛實(shí)分治。
（二）瘀熱相搏
周老在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，觀(guān)察到在急性外感熱病及某些慢性?xún)?nèi)傷雜病發(fā)展的一定階段，許多患者同時(shí)表現(xiàn)血熱與血瘀并見(jiàn)，單純運(yùn)用清熱涼血法或活血化瘀法治療，往往療效欠佳。為探求其內(nèi)在規(guī)律，周老通過(guò)復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，推求病理，并經(jīng)臨床驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)研究，較為系統(tǒng)地提出“瘀熱相搏證”這一重要證候及其主要內(nèi)涵，充實(shí)和發(fā)展了中醫(yī)的病機(jī)辨證和治療學(xué)內(nèi)容。
所謂瘀熱相搏證，是指在外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展的一定階段，火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成的一種證候。其病因?yàn)榛馃岫拘?；病位深在營(yíng)血、脈絡(luò)；病理變化為瘀熱搏結(jié)，臟腑受損；治療大法為涼血化瘀。臨床實(shí)踐證明，用此理論指導(dǎo)處方用藥，治療多種疾病中的瘀熱相搏證：如流行性出血熱、急性腎功能衰竭、支氣管擴(kuò)張、出血性疾病、高脂血癥、某些血液病、糖尿病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肝炎、慢性乙型肝炎等表現(xiàn)以瘀熱為特征者，臨床療效能獲顯著提高。從而也反證了瘀熱相搏證的客觀(guān)存在及其理論的實(shí)用性。
周老從上世紀(jì)70年代后期開(kāi)始，將“瘀熱相搏證”及涼血化瘀治法的應(yīng)用，從臨床引入科研，以“瘀熱相搏”主證為基礎(chǔ)，根據(jù)病證、病位、病理特點(diǎn)，分列若干子證，從最初在流行性出血熱急性腎衰的防治中瘀熱水結(jié)證的提出，到后來(lái)在重癥肝炎治療中瘀熱發(fā)黃證的發(fā)現(xiàn)、出血性病癥治療中瘀熱血溢證----瘀熱型血證的命名、高脂血癥治療中絡(luò)熱血瘀證的提出，直到上世紀(jì)末在治療出血性中風(fēng)中瘀熱阻竅證的確立，繼而到近年“瘀熱病因在內(nèi)科難治病發(fā)病中的機(jī)制及其分子基礎(chǔ)研究”被列為國(guó)家973研究項(xiàng)目等。顯示了中醫(yī)以“證候”為中心的研究特色，先后歷時(shí)26年，從理論、臨床和實(shí)驗(yàn)三方面對(duì)瘀熱之中的五大常見(jiàn)病證----瘀熱阻竅證、瘀熱血溢證、瘀熱發(fā)黃證、瘀熱水結(jié)證和絡(luò)熱血瘀證等進(jìn)行了系列研究，逐漸形成了較為系統(tǒng)的“瘀熱”學(xué)術(shù)思想。
由于瘀熱相搏是許多不同疾病過(guò)程中共同存在的病機(jī)特征，針對(duì)這一基本病機(jī)特點(diǎn)，周老提出根據(jù)“異病同證同治”的原則，可采用涼血散瘀法治療。臨床上以甘寒微苦、清解涼泄之藥和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以涼解血分熱毒，清熱消瘀散血。此法實(shí)際上是涼血與化瘀兩法的聯(lián)用。涼血化瘀方劑的選擇，古代醫(yī)家所提出可供參考者，如瘀重于熱，用《傷寒論》的抵當(dāng)湯；熱瘀相等，用《瘟疫論》的桃仁承氣湯；熱重于瘀者，用《千金要方》的犀角地黃湯等。
（三）寒熱錯(cuò)雜
寒熱錯(cuò)雜是病人個(gè)體在同一時(shí)間既有寒證表現(xiàn)，又有熱證表現(xiàn)，寒證與熱證混雜而成的一類(lèi)證候群。
寒證與熱證，多系臟腑陰陽(yáng)失去平衡而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。各個(gè)臟腑之間的寒熱表現(xiàn)各有差異，或一臟有寒、一臟有熱，或同一臟腑既有熱象又有寒象，臨證時(shí)不可不詳細(xì)辨別。如肝熱脾寒之泄瀉、痢疾；腎陽(yáng)虛寒、痰熱蘊(yùn)肺之咳嗽、哮喘；寒熱互結(jié)于中焦之痞證、胃痛等。
寒熱錯(cuò)雜的臨床特點(diǎn)是既有熱象，又有寒象，寒象與熱象同時(shí)并見(jiàn)。如肺熱咽痛痰黃，與腸寒腹瀉冷痛交錯(cuò)并見(jiàn)的上熱下寒證；上感外寒，下有濕熱的上寒下熱證；外邪傳里化熱，表寒未解，或本有內(nèi)熱，又感寒邪的表寒里熱證；脾胃虛寒，又外感風(fēng)熱或暑熱的表熱里寒證；他如痹證的經(jīng)絡(luò)蓄熱而客寒外加，或寒濕久痹而外受客熱，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)灼熱腫痛而又遇寒加重，惡風(fēng)怕冷，苔白罩黃，或關(guān)節(jié)冷痛喜溫，而又內(nèi)熱口干口苦、尿黃等；以及臨床上常見(jiàn)的肝熱脾寒、胃熱腸寒、脾寒胃熱等。目前，寒熱錯(cuò)雜并見(jiàn)在疑難雜癥中有不斷增多的趨勢(shì)，對(duì)此周老強(qiáng)調(diào)尤當(dāng)注意形成寒熱的來(lái)路、病位、比重及其兼夾、消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化的關(guān)系，審此對(duì)辨證用藥及提高疑難雜癥的療效至關(guān)重要。
對(duì)寒熱錯(cuò)雜的治療原則，周老提出當(dāng)根據(jù)寒與熱的主次及病位的不同，散寒與清熱并用，代表方如半夏瀉心湯、左金丸、梔子干姜湯、連理湯等。周老還常提示，寒熱錯(cuò)雜之證熱象每易掩蓋寒的一面，故一再告誡臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨別，以免獨(dú)用苦寒而誤致傷陽(yáng)。如脘部疼痛痞脹，雖有口干口苦，胃脘灼熱，舌紅苔黃等火熱之象，若同時(shí)兼見(jiàn)脘腹怕涼，喜進(jìn)熱飲，或口渴而冷飲不舒，或腸鳴下利等，周老常仿半夏瀉心湯、連附六一湯、梔子附子湯等方意，治以清胃泄熱與溫中散寒并施。常選黃連清胃泄熱，配干姜溫中散寒，以治寒熱交錯(cuò)，腸胃不和之痞滿(mǎn)、嘔惡、下利；或配附子溫陽(yáng)散寒，以治上熱下寒，脾陽(yáng)不振之胃痛、脘痞；或配桂枝溫散解表，以治胃腸失調(diào)或表寒里熱之嘔吐、泄瀉、胸脘煩悶、惡寒、發(fā)熱、少汗等。
此外，尚有真寒假熱和真熱假寒的問(wèn)題，這些證候初看起來(lái)也似寒熱錯(cuò)雜，但其假熱假寒只是其真寒真熱的虛假征象，在治療時(shí)只須直治其真寒或真熱，而不須寒熱并舉以組方，或只須稍用寒藥或熱藥以為反佐，其分量極輕，和治療寒熱錯(cuò)雜證大相徑庭，又不可不知。
（四）濕熱肆虐
濕熱是濕與熱合邪所形成的不同于濕也不同于熱的一種復(fù)合致病因素，既可從外感受，也可由內(nèi)而生，常以脾胃為中心，臨床涉及面廣，可引起諸多病癥。朱丹溪嘗謂：“濕熱為患，十之八九”。周老認(rèn)為，隨著全球氣溫的不斷上升，天熱下逼，地濕上蒸，氣交之中濕熱日盛；加之生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，大多數(shù)人已由數(shù)千年的“藜藿之體”漸轉(zhuǎn)變成“膏粱之軀”，酒肉炙煿及各種保健品、營(yíng)養(yǎng)品、滋補(bǔ)品不絕于口，濕熱也易從內(nèi)而生。內(nèi)外相合，故目前濕熱為病日趨多見(jiàn)，也最為難治。
周老在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，外來(lái)濕熱多與急性感染性疾病有關(guān)，如傷寒、肝炎、菌痢等；內(nèi)生濕熱多與體內(nèi)非感染性炎癥有關(guān)，如腎炎、紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。通過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，周老還提出濕熱是各型病毒性肝炎的始動(dòng)因素和發(fā)病基礎(chǔ)，并貫穿疾病的全過(guò)程。濕熱往往首犯中焦，困遏脾胃，土壅而致木郁，由脾及肝。臨床可見(jiàn)脾濕胃熱、肝熱脾濕、肝膽濕熱、膽熱脾濕、腸腑濕熱、三焦?jié)駸岬榷喾N證候表現(xiàn)。
濕為陰邪，其性粘滯，重濁趨下，易損陽(yáng)氣，常起病緩，病程長(zhǎng)，難速愈；熱為陽(yáng)邪，其性炎上，生風(fēng)動(dòng)血，易傷陰液，多發(fā)病急，傳變快，為害烈。二者陰陽(yáng)相合，濕遏熱伏，熱蒸濕動(dòng)，常病涉三焦，上可達(dá)腦竅，下可至二陰、下肢；外可在肌表皮毛，內(nèi)可壅五臟六腑；不但可滯氣入血，而且濕勝可損陽(yáng)傷氣，熱勝可化燥傷陰，耗陰損陽(yáng)，可致多臟受損。由于濕熱二邪的陰陽(yáng)屬性不同，故其臨床表現(xiàn)也常具有二重性。濕熱為患既可以隱匿起病，自覺(jué)癥狀不多，也可以突變急發(fā)，呈危重經(jīng)過(guò)。從病位講既可以在表，又可以在里；病性既可以似熱，而又可以似寒；病勢(shì)既可以似虛，而又可以似實(shí)，陰陽(yáng)錯(cuò)雜，主次輕重，疑似難決，或病情持續(xù)遷延，呈慢性進(jìn)行性損害；或時(shí)起時(shí)伏，反復(fù)發(fā)作，所以周老強(qiáng)調(diào)在急難癥中病狀多端、疑似難決之際，當(dāng)對(duì)濕熱病邪格外注意。
從目前情況來(lái)看，即使不是發(fā)生在炎熱季節(jié)的溫疫時(shí)病，似乎也與濕熱病邪密切相關(guān)。如周老曾在廣東省中醫(yī)院與SARS病人進(jìn)行過(guò)專(zhuān)門(mén)座談，病人開(kāi)始多表現(xiàn)為困倦懶動(dòng)，周身肌肉酸痛，頭昏頭痛，昏沉欲寐，身熱不揚(yáng)，微惡寒，咳嗆痰少，或便溏，約5天左右體溫明顯升高，咳重喘憋，胸痛，舌頭厚膩罩黃等，也表現(xiàn)為濕熱疫毒上受，郁閉肺衛(wèi)，肺失宣暢，不能達(dá)邪的病理特點(diǎn)。
（五）痰瘀互結(jié)
津血同源，為水谷精微所化生，流行于脈內(nèi)者為血，布散于脈外、組織間隙之中則為津液，通過(guò)臟腑氣化作用，出入于脈管內(nèi)外，互為資生轉(zhuǎn)化。在病理狀態(tài)下，不僅可以津凝為痰，血滯為瘀，各具特有的征象，但因均為津血不歸正化的產(chǎn)物，同源異物，故在病理狀態(tài)下，又有內(nèi)在的聯(lián)系，往往互為因果，膠結(jié)難解。
既可在同一病因作用下，同時(shí)影響津血的正常輸化導(dǎo)致痰瘀同生。如熱邪可以煉液成痰，而血液受熱煎熬，又可結(jié)而成瘀；寒邪客于絡(luò)脈，寒凝血滯而瘀，寒邪傷陽(yáng)，液聚為痰。另一方面，亦可表現(xiàn)為痰瘀互生。痰濁阻滯脈道，妨礙血液循行，則血滯成瘀。瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，影響津液正常輸布，或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化失于宣通，以致津液停積而成痰。唐容川在《血證論》明言：“痰亦可化為瘀”，“血積既久，亦能化為痰水”。故周老認(rèn)為：痰阻則血難行，血凝則痰易生；痰停體內(nèi)，久必化瘀；瘀血內(nèi)阻，久必生痰。在病變過(guò)程中可以互相因果為患。
由于痰瘀相伴為患，在具體治療時(shí)首需分清二者先后及主次關(guān)系，確定化痰與祛瘀的主從，或是痰瘀并治。治痰治瘀雖然主次有別，但痰化則氣機(jī)調(diào)暢，有利于活血；瘀祛則脈道通暢，而有助于痰清。此即所謂“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重則當(dāng)兼顧合治，分消其勢(shì)，使其不致互相狼狽為患。同時(shí)應(yīng)注意不可孟浪過(guò)劑，宜“中病即止”，以免耗傷氣血陰陽(yáng)，變生壞病。選藥以平穩(wěn)有效為原則，慎用毒猛辛烈之品。其次，還應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)五臟，求因從本圖治，此即“見(jiàn)痰休治痰，見(jiàn)血休治血”之理。再其次，當(dāng)疏利氣機(jī)，因“氣行則痰行”、“氣行則血行”，所以治療痰瘀同病一般應(yīng)配理氣藥，行滯開(kāi)郁，條達(dá)氣機(jī)，以助化痰祛瘀藥發(fā)揮效應(yīng)。最后，當(dāng)注意求因定位，辨證分治。由于痰瘀的生成既可因于邪實(shí)，亦可緣于正虛，病變涉及臟腑、肢體、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)、九竅等。故對(duì)痰瘀的治療不僅有輕重緩峻之分，還應(yīng)審證求因，在化痰祛瘀的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪正的虛實(shí)、臟腑病位的不同，配合其他相應(yīng)治法。
（六）邪實(shí)正虛
邪實(shí)正虛是指病人臨床表現(xiàn)既有邪氣實(shí)的一面，又有正氣虛的一面，多呈虛實(shí)相兼的局面。一般而言，外感病癥初起常以邪實(shí)為主，若邪氣過(guò)盛，正不敵邪，進(jìn)而導(dǎo)致正氣耗傷，病情多由實(shí)致虛，或表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。內(nèi)傷病癥多在久患痼疾、臟腑氣血陰陽(yáng)虧損的基礎(chǔ)上，復(fù)加某種誘因?qū)е虏∏榘l(fā)作或加重，出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停、痰聚、風(fēng)動(dòng)、毒蘊(yùn)諸變，這些病理因素，或助邪或傷正，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂，從而表現(xiàn)因虛致實(shí)，虛實(shí)并見(jiàn)的特點(diǎn)。
由于人是一個(gè)極其復(fù)雜的有機(jī)體，邪正虛實(shí)往往錯(cuò)雜相兼，初病未必就實(shí)，如虛體感冒，治當(dāng)扶正解表；久病亦未必就虛，往往伴有氣滯、痰飲、水濕、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲勞乏力、腰酸膝軟、口干便溏等肝脾腎俱損的征象，又有脅痛、脘痞、尿黃、納差、目赤、口苦、口臭、舌紅苔黃膩、脈弦滑等濕熱瘀毒互結(jié)之表現(xiàn)。治療當(dāng)視其虛實(shí)程度，選用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黃、白花蛇舌草、半枝蓮、茵陳、大黃、龍膽草、山梔等藥瀉其實(shí)，同時(shí)又須酌用太子參、炙鱉甲、茯苓、白術(shù)、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮實(shí)子等補(bǔ)其虛。
對(duì)虛實(shí)夾雜的治療周老強(qiáng)調(diào)一定要詳辨是因病致虛，還是因虛致病，治病和補(bǔ)虛應(yīng)該以何為主、為先，分清邪正虛實(shí)的輕重緩急，選擇扶正與祛邪治法的主次、先后，同時(shí)要特別注意“大實(shí)有贏狀，至虛有盛候”的情況，這是提高疑難雜癥療效的關(guān)鍵。
（七）多臟同病
臨床上病人多非一臟一腑為病，病變往往涉及多個(gè)層次、多個(gè)臟腑。既可同時(shí)患有數(shù)病，也可見(jiàn)于同一疾病，如合病(起病即二經(jīng)、三經(jīng)病證同時(shí)出現(xiàn))、并病(一經(jīng)末愈，另一經(jīng)證候又起)等。由于五臟互為資生制約，臟與腑表里相合，病則互相影響，故治療不僅要按其相生、相克關(guān)系從整體角度立法，有時(shí)還需兩臟或多臟同治，把握疾病傳變的規(guī)律，采取先期治療，切忌顧此失彼，只看表象，不求本質(zhì)，只看現(xiàn)狀，忽視因果關(guān)系等。
由于病的特異性，首犯部位不同，所病臟腑亦有先后主次之別。如哮喘的病變過(guò)程涉及到肺、心、腎等多個(gè)臟器，但總以肺氣上逆為主，病變主臟在肺，同時(shí)因肺為氣之主，腎為氣之根，心脈上通于肺，病則互為因果，故與心、腎亦有密切關(guān)系，后期可因肺不主氣、腎不納氣、命門(mén)火衰、心陽(yáng)失用導(dǎo)致喘脫。此外，基于臟腑之間的生克制約關(guān)系，不少病癥極易傳及相關(guān)臟腑，如表里相傳（胃病傳脾等）、母子相傳（腎病及肝等）、乘侮相傳（肝病及脾等）?；蛞蚰骋慌K腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，損傷其他臟腑而致病，如水氣凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心腦神機(jī)等。
病機(jī)是辨證的前提，是論治的依據(jù)，是聯(lián)系理論與臨床之間的樞紐，也是檢驗(yàn)?zāi)芊袢〉茂熜У年P(guān)鍵，具有十分重要的地位。以上從十三個(gè)方面對(duì)周老審證求機(jī)、審機(jī)論治的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了初步概括，因?qū)W識(shí)有限，疏漏難免，誠(chéng)望賜教！聯(lián)系客服
