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病機(jī)與臨床·上篇·第二章·病病機(jī)與論治

2017.01.07

辨病在于形成病種的病機(jī)判斷，為論治提供治療方向。中醫(yī)論治，和西醫(yī)完全不同，西醫(yī)只要有了診斷，藥的對(duì)應(yīng)理論就已經(jīng)明確，中醫(yī)有了病種判斷，治則理論確定，但具體的治法用藥則需要醫(yī)生實(shí)事求是地論。論什么？根據(jù)證候病機(jī)的具體性質(zhì)，論治法，論選方，論用藥，論煎服，同樣治則，有多種多樣的治法，同樣治法，有不同處方，同樣處方，有不同的君臣佐使，同樣君臣佐使，有不同的煎服方法，這是理論無(wú)法事先確定的。證候病機(jī)的三因制宜特征，決定了臨床論治的不確定性，因人而異、因時(shí)而異、因地而異，不具體地論，不可能做到“方證對(duì)應(yīng)”。

輕重緩急的治法用藥雖然以臨床的證候病機(jī)為根據(jù)，但服從病病機(jī)和治則的對(duì)應(yīng)原則，外感祛病邪，內(nèi)傷和氣血，傷寒以辛溫，溫病在清涼，離開(kāi)治則的規(guī)范，論治就失去規(guī)矩準(zhǔn)繩。分析治則和治法用藥的關(guān)系，治則是方向、是原則，治法用藥是具體、是實(shí)在，治則對(duì)應(yīng)病種之辨的結(jié)果，有一定的病種，便有一定的治則；治法用藥對(duì)應(yīng)證候病機(jī)，“辨癥求機(jī)”的證候病機(jī)是具體治法用藥的根據(jù)。中醫(yī)的治則和治法不同，治則是基本的治療原則，病種相同治則相同，治法是具體的醫(yī)療決策，相同病種的治則會(huì)有多種治法。治則和治法是區(qū)別的，又是聯(lián)系的，既不能混為一談，又不能不加區(qū)別。

治則統(tǒng)一治法，只要同樣的病病機(jī)存在，就不能隨意改變治則，太陽(yáng)病傷寒在表，無(wú)論久暫，都要辛溫解表，得病一二日，得病八九日，得病十余日，表仍在就要解表。治法卻是隨機(jī)變化的，證候病機(jī)不同，治法就不同，所以辛溫發(fā)汗解表的具體治法，有麻黃湯之發(fā)汗，有大青龍湯之峻發(fā)汗，有葛根湯之解肌發(fā)汗等諸多不同。治法不同，治則相同，是論治的基本特點(diǎn)。

治則有大小之別，但都和病種相對(duì)應(yīng)，高層次的病種決定低層次的病種的治則，地層次的病種的治則要符合高層次的病種的治則。如外感祛邪是外感病的基本治則，傷寒病、溫病、瘟疫病等的治則，都要服從祛邪原則，不祛邪就違背了外感疾病的治療規(guī)范。進(jìn)一步，太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陰病的治則都要服從傷寒病的治則，辛溫祛寒，風(fēng)溫、暑溫、濕溫等的治則都要服從溫病的治則，辛涼清解，如此逐步遞進(jìn)，治則的規(guī)范就具體到了最小的病病機(jī)，如太陽(yáng)病之中風(fēng)的和營(yíng)衛(wèi)，溫病之風(fēng)溫的辛涼解表。到了最小的病病機(jī)，治則規(guī)范就結(jié)束了，下一步的論治，就是具體治法方藥了。具體的治法用藥是在治則規(guī)范之下形成的，和病種治則相一致。如太陽(yáng)之為病的傷寒、中風(fēng)，是傷寒病的最小病病機(jī)單位，辛溫發(fā)汗為治則，而把辛溫發(fā)汗落實(shí)到臨床的有桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝加葛根湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯及其各種方藥的加減，等諸多不同，如何決策？這就看臨床“辨癥求機(jī)”形成的證候病機(jī)結(jié)論了。

治則是論治的起手處，如果病種之辨的判斷錯(cuò)了，治則就錯(cuò)了。如今中醫(yī)不辨病，也不講證候病機(jī)，病位是西醫(yī)形態(tài)，病性是細(xì)胞組織改變，病邪是細(xì)菌病毒，溫病而熱，傷寒而清，表病攻里，里病發(fā)表，傷害無(wú)辜、助紂為虐已是臨床常態(tài)，人們健康每況愈下。論治是辨證論治實(shí)在化的途徑，對(duì)應(yīng)病病機(jī)的治則從大而小，逐步深入，然后落實(shí)到具體治法，處方用藥。病病機(jī)是一定的，證候病機(jī)是隨機(jī)的，同一疾病因時(shí)空環(huán)境、個(gè)體差異，治則的規(guī)范性，沒(méi)有靈活的治法方藥，做不到“方證對(duì)應(yīng)”，無(wú)法克服臨床偏倚。在“辨癥求機(jī)”之后，論治決定臨床療效的好壞，從治則到治法，從治法到選方用藥，從選方到確定君臣佐使，到具體的煎服方法，皆屬于論治決策的內(nèi)容。

要特別指出的是，“合病”、“并病”的治則。“合病”、“并病”是多種疾病同時(shí)存在于同一證候的臨床情況，其治則因?yàn)椤昂喜　?、“并病”的病種關(guān)系，而有諸病同治和諸病分治的區(qū)別。

諸病同治是指同一時(shí)間、同一治法治療“合病”、“并病”的不同疾病，通過(guò)分析病病機(jī)的主導(dǎo)性實(shí)現(xiàn)，諸病分治是指不同治法、分別時(shí)間或分別劑型對(duì)“合病”、“并病”的不同疾病進(jìn)行治療，關(guān)鍵在區(qū)別病病機(jī)之間的輕重緩急，急者先治，緩者后治?？梢灾T病同治的“合病”、“并病”之證，需注意配方的君臣佐使與各病治則的主次配合，諸病分治的“合病”、“并病”之證，同樣需注意不同治法、分別時(shí)間或分別劑型的治則對(duì)應(yīng)關(guān)系。感受它因而起的“并病”，其論治多遵循《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原則，但論治“卒病”必須考慮“痼疾”可能存在的影響，不可完全忽視“痼疾”的存在。

外感疾病和內(nèi)傷雜病的“合病”、“并病”是當(dāng)前臨床常見(jiàn)的病機(jī)狀況，其“合病”、“并病”或因?yàn)橥飧屑膊∞D(zhuǎn)化為內(nèi)傷雜病，如“傷風(fēng)不醒便成癆”，或因?yàn)閮?nèi)傷未愈，復(fù)感外邪，導(dǎo)致外感疾病，究竟需要同證諸病同治，還是同證諸病分治，當(dāng)根據(jù)內(nèi)傷外感的標(biāo)本緩急而定，內(nèi)傷不急則外感先治，攘外以安內(nèi)，內(nèi)傷急迫則先治內(nèi)傷，安內(nèi)以攘外。一般說(shuō)來(lái)，臨床論治沒(méi)有截然劃分的界限，在治療外感疾病之時(shí)，有氣虛當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，有氣郁當(dāng)行則行，有瘀血當(dāng)活則活，陽(yáng)虛者溫陽(yáng)，陰虛者養(yǎng)陰，隨其所在，視其虛實(shí)，輕重緩急，斟酌而定；在治療內(nèi)傷雜病之時(shí)，有肌表風(fēng)寒則辛溫解表，有肺衛(wèi)風(fēng)熱則辛涼宣肺，有燥則輔以辛潤(rùn)，有濕則佐以芳香、苦溫、淡滲，有暑酌以香薷、滑石、連翹。外感之緩急留伏，內(nèi)傷之多少輕重，彼此交錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)詳審，遵循新病先治，舊病后治；急病先治，緩病后治；治新病需顧及舊病，治舊病不影響新病，而腹脹滿不通者，無(wú)論什么樣的“合病”、“并病”都當(dāng)先治。

治則存在層次差異性，隨病種的包含關(guān)系而深入，逐步過(guò)渡到具體的治法、具體的處方用藥，這就是論治的過(guò)程。治則的規(guī)范不能取代治法方藥，在同一治則之中，選擇什么樣的具體治法，理論無(wú)法規(guī)定，需要醫(yī)生以臨床證候病機(jī)為治療目標(biāo)實(shí)事求是地論。

臨床中醫(yī)的辨證論治，有理論還不行，理論僅僅是臨床的工具，要用好理論，需要臨床學(xué)習(xí)，臨床積累，不只是向老師、向別的中醫(yī)學(xué)，更重要的是向自己學(xué)？。臨床學(xué)習(xí)的基本方法，就是讀醫(yī)案，讀各家學(xué)說(shuō)，從中醫(yī)歷史的臨床積淀中吸取精華，從自己醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，辨證論治才能逐步提高，書本來(lái)書本去，當(dāng)不了病人需要的中醫(yī)。中醫(yī)臨床的具體治法、君臣佐使，以因時(shí)、因地、因人而異的證候病機(jī)為目標(biāo)，如果不能從理論的治則規(guī)范過(guò)渡到就診病人的具體治法方藥，要當(dāng)一個(gè)臨床中醫(yī)是不可能的。

一定病種對(duì)應(yīng)一定治則，這是理論規(guī)范的；一定治法適宜于一定的證候病機(jī)，則是就診病人決定的。雖然理論上有明確的“方證對(duì)應(yīng)”，如桂枝湯證、麻黃湯證、小青龍湯證等，方藥與證候病機(jī)對(duì)應(yīng)清楚明白，但這只是理論的歸納，要落實(shí)到臨床，“辨癥求機(jī)”的證候判斷是必須，治法方藥的具體論治是必須的。沒(méi)有桂枝湯證、麻黃湯證、小青龍湯證等的“證”臨床判斷，憑什么用桂枝湯，麻黃湯、小青龍湯？任何一種證候，其病機(jī)性質(zhì)書面可以抽象歸納，理論總結(jié)，但活生生的人的證候，不是理論的復(fù)制品，再可靠真實(shí)，也不可能按照書面、沒(méi)有差別地發(fā)生。季節(jié)氣候、人文環(huán)境、生活方式等多維影響，使活生生的人的證候病機(jī)存在差異，即便“辨癥求機(jī)”形成了與書面相類似的證候病機(jī)結(jié)論，方、藥、量也難以一成不變地套用臨床。方藥有加減，藥味有多少，藥量有大小，尤其在中藥材品質(zhì)大滑坡、道地藥材日益稀缺，傳統(tǒng)炮制幾乎失傳的今天，實(shí)事求是地論治，更是中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵。

辨證論治理、法、方、藥、護(hù)臨床要求十分嚴(yán)格，從病種之辨到證候病機(jī)的判斷，從治則確定到治法方藥的決策，邏輯對(duì)應(yīng)極為嚴(yán)謹(jǐn)，絕不像一些人說(shuō)的那樣是漫無(wú)邊際、隨心所欲，想千人千方就千人千方，想千人一方就千人一方。辨證論治的嚴(yán)格是以活生生的人為客觀依據(jù)的嚴(yán)格，辨證論治的嚴(yán)謹(jǐn)是就診病人的證候病機(jī)為治療目標(biāo)的嚴(yán)謹(jǐn)，不是書面確定性的嚴(yán)格，也不是理論規(guī)范性的嚴(yán)謹(jǐn)，尊重活生生的人，以 “辨癥求機(jī)”的證候結(jié)論為臨床治療目標(biāo)，根據(jù)實(shí)際的證候病機(jī)性質(zhì)處方用藥，是辨證論治的基本原則。中醫(yī)不是西醫(yī)，生命不等于形態(tài)，不能用理論規(guī)范臨床，不能用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范證候，只能立足于活生生的人的生命客觀，才能符合辨證論治的嚴(yán)格要求，才能體現(xiàn)辨證論治邏輯的嚴(yán)謹(jǐn)性。

——病機(jī)與臨床·39

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