講者：張智勇
北京大學(xué)口腔醫(yī)院第一門(mén)診部
很多醫(yī)師反映，上頜后磨牙區(qū)域的種植治療非常困難，其中一個(gè)原因就是上頜竇的存在。在2016北京國(guó)際口腔展上，北京大學(xué)口腔醫(yī)院門(mén)診部的張智勇副主任醫(yī)師基于錐形束CT（CBCT）對(duì)上頜竇的研究，為大家分析了在口腔治療中易出現(xiàn)的上頜竇穿孔、炎癥等風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)上頜竇炎治療的共識(shí)。本期《今日口腔》和大家一起分享張智勇副主任醫(yī)師的寶貴經(jīng)驗(yàn)。
牙源性上頜竇炎發(fā)生的主要致病因素
上頜竇解剖特點(diǎn)
圖1為上頜竇解剖示意圖。由圖可見(jiàn)：① 上頜竇開(kāi)口于中鼻道且開(kāi)口狹??；② 上頜竇底低于鼻底位置（約15 mm），造成竇內(nèi)分泌物向外引流時(shí)，可能會(huì)發(fā)生問(wèn)題；③ 上頜竇緊鄰上頜磨牙，兩者關(guān)系密切；④上頜竇黏膜與鼻腔黏膜延續(xù)，因此上呼吸道的感染可能引起上頜竇黏膜感染。
圖1 上頜竇解剖示意圖
上頜竇黏膜在正常情況下會(huì)分泌黏液，具有抗菌功能，可借助纖毛擺動(dòng)，由中鼻道排除。但上述解剖學(xué)特點(diǎn)并不利于分泌物的排放，是上頜竇炎發(fā)生的主要原因。
50%慢性鼻竇炎患者存在竇口鼻道復(fù)合體的結(jié)構(gòu)異常，例如鉤突肥大息變、篩泡過(guò)度肥大、中鼻甲反向彎曲和鼻中隔偏曲等。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜存在異常時(shí)，需要觀察竇口鼻道復(fù)合體的狀態(tài)，特別是上頜竇開(kāi)口是否通暢。
在上頜竇解剖結(jié)構(gòu)中，上頜竇黏膜纖毛有重要意義。它的作用是向外清除竇內(nèi)分泌物與細(xì)菌，對(duì)上頜竇炎的治療以及治療方式的選擇都有影響。上頜竇另一個(gè)重要的解剖部位是上頜竇開(kāi)口，其解剖特點(diǎn)易引起阻塞而導(dǎo)致慢性上頜竇炎。
上頜竇與上頜磨牙關(guān)系
上頜磨牙和上頜竇關(guān)系密切，牙源性上頜竇炎在臨床中占一定的比例，一般認(rèn)為發(fā)生率在10%~20%，甚至有研究報(bào)道高達(dá)40%的上頜竇炎為牙源性。以往的根尖片或曲面體層片都無(wú)法顯示上頜竇與磨牙的確切關(guān)系，CBCT技術(shù)的出現(xiàn)使這一關(guān)系得以明確（如圖2~4所示）。
圖2 上頜后磨牙根尖與上頜竇有距離
圖3 上頜后磨牙根尖接觸上頜竇底
圖4 上頜后磨牙根尖進(jìn)入上頜竇底
張智勇副主任醫(yī)師介紹，他及團(tuán)隊(duì)成員利用大量成年患者CBCT圖像的中視野或大視野圖像數(shù)據(jù)（共納入204例，其中男性97例，女性107例），分析了上頜磨牙牙根與上頜竇關(guān)系、年齡和性別等因素對(duì)上頜竇和上頜磨牙的影響。
過(guò)去人們認(rèn)為上頜竇底與上頜磨牙間保持一定距離，然而通過(guò)CBCT研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)比例的上頜磨牙牙根是接觸上頜竇底或突入上頜竇內(nèi)，與以往認(rèn)知可能有一定差異。
上頜竇黏膜狀態(tài)的CBCT分析
上頜竇黏膜狀態(tài)決定了種植治療方案。在根尖片或者曲面體層片中，很難觀察到上頜竇黏膜的細(xì)微變化；CBCT則可全面反應(yīng)上頜竇黏膜的各種異常，因此CBCT檢查也成為上頜磨牙區(qū)種植手術(shù)前的必需的項(xiàng)目之一。
張智勇副主任醫(yī)師介紹，在對(duì)連續(xù)病例的中、大視野CBCT圖像觀察分析時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在204例患者中，有81例出現(xiàn)上頜竇黏膜異常，其中23例為單側(cè)或雙側(cè)囊腫，另外58例表現(xiàn)為黏膜異常增厚（如圖5~9所示）。上述研究提示在臨床工作中，可能有多達(dá)40%的病例存在上頜竇黏膜異常。
圖6 上頜竇黏膜增厚
圖7 上頜竇囊腫
圖8 急性或慢性上頜竇炎
圖9 上頜竇腫物，常表現(xiàn)為骨壁破壞（來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）
上頜竇炎的醫(yī)源性因素
種植手術(shù)中的上頜竇炎
有研究指出，在上頜竇提升術(shù)中的上頜竇黏膜穿孔是種植手術(shù)主要并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)44%。另一研究建議，上頜竇黏膜的小型穿孔（直徑5~10 mm）可用膠原膜修復(fù)，大型穿孔（直徑10 mm以上）建議使用交聯(lián)膠原膜修復(fù)或終止手術(shù)。
在種植手術(shù)中，上頜竇穿孔使植骨材料進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)，可能對(duì)上頜竇正常功能產(chǎn)生影響而導(dǎo)致上頜竇炎；如果在植骨過(guò)程中發(fā)生了穿孔，在第二階段植入種植體時(shí)，植骨材料仍可能因種植體的壓力被推進(jìn)入上頜竇腔引發(fā)上頜竇炎。
因此一般認(rèn)為，在上頜竇外提升術(shù)中，為避免植骨材料使用過(guò)多而使之進(jìn)入上頜竇，植骨高度不應(yīng)高于上頜竇底25 mm。
上頜竇黏膜具有較強(qiáng)成骨能力，有研究證實(shí)黏膜完整病例與穿孔病例最終新骨質(zhì)量有顯著差異。因此在上頜竇內(nèi)提升術(shù)中，如果種植體穿入上頜竇但未刺穿上頜竇黏膜，通常不會(huì)引起上頜竇炎，也不影響骨結(jié)合與新骨生成。
綜上，當(dāng)上頜竇黏膜健康時(shí)，小型穿孔導(dǎo)致上頜竇炎的可能性較低；大型穿孔則可能因破壞纖毛正常功能，導(dǎo)致分泌物排泄障礙和上頜竇氣流流通環(huán)境改變，引起上頜竇炎。
牙體牙髓治療中的上頜竇炎
上頜竇與上頜磨牙關(guān)系密切，所以上頜磨牙的炎癥也是上頜竇炎的引發(fā)因素之一，兩者存在一定相關(guān)性。人群中50%都有上頜竇突入牙槽嵴，即磨牙牙根深入上頜竇內(nèi)，尤其是上頜第二前磨牙及第一、第二磨牙，這些牙齒的炎癥中，超過(guò)70%可能會(huì)導(dǎo)致上頜竇黏膜的改變。牙髓炎擴(kuò)散至上頜竇，被稱(chēng)為牙髓-竇腔聯(lián)合病變（endo-antral syndrome，EAS）。
引起竇腔黏膜變化的患牙曾被認(rèn)為需要拔除，并且一般情況下患牙拔除后上頜竇腔黏膜炎癥也會(huì)隨之消失?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，也可使病變的上頜竇黏膜恢復(fù)正常。
對(duì)牙根距上頜竇近的患牙進(jìn)行根管治療具有一定風(fēng)險(xiǎn)。雖然根管治療時(shí)擴(kuò)大銼不應(yīng)超出根尖孔，但穿孔失誤仍十分常見(jiàn)，超出的銼尖會(huì)刺激根尖組織，根管內(nèi)碎屑可能會(huì)被推出根尖孔進(jìn)入上頜竇內(nèi)，引起上頜竇炎。因此牙周病和慢性根尖炎以及根管治療中的上頜竇黏膜損傷也是引發(fā)上頜竇炎的醫(yī)源性因素。
上頜竇炎治療中的建議
由于上頜竇黏膜的纖毛不會(huì)改變擺動(dòng)方向，故在上頜竇炎治療時(shí)，應(yīng)選擇中鼻道開(kāi)窗而放棄下鼻道開(kāi)窗。
再生黏膜的纖毛無(wú)法恢復(fù)全部正常功能，因此治療時(shí)應(yīng)盡量保留上頜竇內(nèi)正常黏膜組織。
上頜竇前壁開(kāi)窗應(yīng)盡量即刻修復(fù)。
功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式逐漸取代上頜竇炎根治術(shù)成為治療首選，下表為上頜竇炎根治術(shù)與功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)比。
小于1 cm且不影響上頜竇提升手術(shù)的黏膜囊腫，可不予處理。
較大的上頜竇囊腫必須在術(shù)前由耳鼻喉專(zhuān)科醫(yī)師手術(shù)摘除。
表 上頜竇炎的根治術(shù)與功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)對(duì)比
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
張智勇，口腔醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)口腔醫(yī)院第一門(mén)診部口腔頜面外科副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員，種植專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)員。專(zhuān)業(yè)方向?yàn)榭谇环N植外科和牙槽外科。2001年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部口腔醫(yī)學(xué)院，獲碩士學(xué)位。2007年在德國(guó)慕尼黑大學(xué)攻讀博士學(xué)位。2009年獲得北京大學(xué)和德國(guó)慕尼黑大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)口腔頜面外科博士學(xué)位。2010年，赴瑞士伯爾尼ITI口腔種植中心進(jìn)修培訓(xùn)。2013年晉升副主任醫(yī)師。
針對(duì)即刻種植、上頜竇提升、種植外科影像學(xué)、門(mén)診全麻和眼眶骨折等臨床熱點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展了系列研究，已發(fā)表20余篇學(xué)術(shù)論文，包括SCI論文1篇，中華系列雜志論文4篇，參與編譯論著兩部。
來(lái)自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》
第127期第05~06版
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