2016 年 9 月 8 日中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國心血管大會(huì)暨 2016 長安國際心血管病論壇在西安拉開帷幕，會(huì)上西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院朱丹軍教授就臨床常見的急性胸痛的鑒別診斷與處理流程進(jìn)行的詳細(xì)的講解。
急性胸痛在臨床的診療過程中是比較常見的，至少有 30 種疾病可引起胸痛或是胸部不適。急診的患者中有 20%~30% 的患者是以胸痛或是胸部不適進(jìn)行就診。這其中有 50% 以上的患者是因?yàn)樾难芗膊。毙孕募」Ｋ?AMI、不穩(wěn)定性心絞痛 UA、肺栓塞 PE、心力衰竭 HF）引發(fā)的急性胸痛或是胸部不適. 流行病學(xué)的調(diào)查也顯示心源性的胸痛在胸痛的病因中也是占有很大比例。
胸痛是什么？胸痛就是指位于心前區(qū)的不適感，包括悶痛、真刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部，咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹，麻木或沉重感等。胸痛一般分為致命性和非致命性，致命性和非致命性胸痛又可分為心源性和非心源性。
接診胸痛患者，首先要檢查患者的生命體征，對于生命體征不穩(wěn)定的，例如出現(xiàn)神志模糊，面色蒼白，大汗及四肢厥冷，低血壓等表現(xiàn)，要立即緊急處理，同時(shí)積極明確病因，對于生命體征穩(wěn)定的病人，要詳細(xì)詢問病史，判斷胸痛的原因。
心源性胸痛主要由以下幾種病因引起：
（1）穩(wěn)定性心絞痛：發(fā)作性胸痛，壓榨性，放射痛明顯；
（2）不穩(wěn)定性心絞痛：一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音；
（3）心肌梗死:：可無臨床體征，部分面色蒼白，皮膚濕冷，發(fā)紺，頸靜脈充盈怒張，低血壓，奔馬律，肺部啰音等。
心源性胸痛診斷
確診為心源性心絞痛，首先要對患者進(jìn)行心電圖檢查。典型的 NSTE-ACS 的心電圖特點(diǎn)，至少 2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 ≥ 0.1mV 或者 T 波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化；原心電圖 T 波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)「偽正?；挂簿哂性\斷意義，變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性 ST 段抬高；aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段升高超過 0.1mV，提示左主干或三支血管病變。
初始心電圖正常并不能排除 NSTE-ACS，如果胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每隔 5-10 min 復(fù)查一次心電圖。STEMI 典型心電圖表現(xiàn)為出 V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，2 個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)后的 ST 段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段，女性抬高 ≥ 0.15mV，男性（≥ 40 歲，抬高 ≥ 0.2mV；<40 歲，抬高="" ≥="" 0.25）；新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示="">
對于心源性心痛，我們還要對患者進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢查，肌鈣蛋白（cTn）以及高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）的檢查，它是首選的標(biāo)志物，2~4 小時(shí)由心肌釋放入血，10~24 小時(shí)達(dá)到高峰，推薦無法早期確診的胸痛病人，首次檢查 cTn 后，建議 4~6 小時(shí)后復(fù)查以排除心肌梗死，相對于肌鈣蛋白的敏感性，肌酸激酶同工酶（CK-MB），也是有必要檢查，用來判斷患者心肌梗死的發(fā)生。
治療
對于 ST 段身高的患者，AMI 發(fā)生 3 小時(shí)內(nèi)溶栓與 PCI 效果相似，首選溶栓；AMI 發(fā)生 3-6 小時(shí)，PCI 優(yōu)于溶栓；AMI 發(fā)生大于 6 小時(shí)或是超過 12 小時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行 PCI 治療。對于從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院過來的 AMI 患者，要及早進(jìn)行 PCI。
鑒別診斷
對于心源性胸痛要進(jìn)行鑒別診斷，患者是否為主動(dòng)脈夾層或是肺栓塞。高度懷疑主動(dòng)脈夾層，要對照主動(dòng)脈夾層量表進(jìn)行評(píng)估；若是高度懷疑肺栓塞，要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖檢，更，檢查患者的血?dú)馇闆r，以及血漿 D-二聚體的水平進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)一步的檢查可選擇肺動(dòng)脈 CTA 檢測，具有肺栓塞的確診價(jià)值。
胸痛處理的 5 個(gè)「快速處理」通道：
（1）患者：開始灌注越早，再灌注獲益越大；
（2）家庭醫(yī)生；
（3）急診調(diào)度中心：盡早盡快通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇；
（4）急救車救護(hù)：穩(wěn)定病情，立即開始治療以緩解癥狀，入院前 ECG，預(yù)防并發(fā)癥，降低院內(nèi)延遲，指導(dǎo)入院前治療；
（5）醫(yī)院：做好治療準(zhǔn)備，盡快確診。
小結(jié)
（1）胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因復(fù)雜，注意鑒別診斷；
（2）以胸痛為主訴的患者，密切觀察生命體征，識(shí)別危險(xiǎn)，準(zhǔn)備緊急處理；
（3）明確致命性胸痛：冠心病，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞等；
（4）合理使用心肌標(biāo)志物，D-二聚體，心電圖，超聲心動(dòng)圖，心臟負(fù)荷試驗(yàn)，胸片，CTA，磁共振等檢查。
攝影 | 王芳
編輯 | 劉芳
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