今日（2015年2月2日星期一）上午跟診，見到一案例印象深刻，記錄于此：
患者為48歲女性，如常，我們請其填寫病例本首頁個人信息，患者自言3月前左側眼底出血，視物模糊看不清楚，現在視力由0.3恢復至0.6，我們自思其來診為此。然而她說：“我來看頭痛！”
經詢問，頭痛20多年，緣于22年前新產后外出坐車帶帽，身熱汗出摘帽受風，到家即頭痛劇烈，自此頭痛一直反復發(fā)作，痛處在前額及巔頂，頭痛欲裂，頭痛時常不自主咬緊牙關，每于牙齒咬肌痛累時才發(fā)覺。頭痛甚時最初服用安乃近，可汗出痛減，后聽子女言“安乃近”為國外動物用藥，常服有害，遂改用感冒沖劑，每服后可汗出痛減，現在服用卻已無效，又經中西治療不效，頭痛難忍，因馮老短期治愈其同鄉(xiāng)20年反復頭痛，經其介紹來診。
其他主訴為：腿軟乏力，走路費力，近期耳鳴，頸椎不好。
當問及飲食情況，其言：“胃痛，但是這次就只看頭痛！” 初聞此言，以為胃痛不重，誰知細問：“活多久就胃痛多久，沒有一天不疼”，自言10歲左右即胃痛，持續(xù)性，呈空痛而不脹，“如果哪一天胃不痛，那會感覺非常舒服！”噯氣重，每天食后都會嘔吐，胃鏡查有兩塊約核桃大小的潰瘍。細問余癥：口干不苦，不喜飲水，偶汗出，量不多，無盜汗，納谷不馨，無惡心，無腹脹，失眠甚，下肢涼甚，手不涼，小便可（以前尿頻尿急尿等待，現不明顯），夜尿1-2次，大便正常，舌淡有齒痕苔白膩，脈細。查血糖血脂正常。
六經方證分析：先辨六經，患者頭痛、頸椎不適，又因汗后受風所致，可知其為在表，患者有口干、無少陰病之“但欲寐”，故排除少陰之表，辨為太陽；又胃痛、嘔吐、下肢涼、口干不欲飲，乏力、夜尿1-2次，為太陰里虛寒有飲；口干不欲飲，可知為陽明，但此熱為里飲化熱。耳鳴為水飲上沖之象；無口苦、不喜飲，無咽痛、寒熱往來等半表半里之熱證表現，故排除少陽。因此辨六經為太陽陽太陰陽明合病。
繼辨方證，根據頭痛、汗出、口干不欲飲、小便不利，故為外邪里飲化熱之五苓散證；胃痛、嘔吐、噯氣而無熱，為茯苓飲證，故辨方證為五苓散合茯苓飲加半夏湯證。
處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉12克，蒼術10克，清半夏15克，枳實10克，黨參10克，陳皮30克，生姜3片（自備），7劑，水煎服，日一劑，分溫兩服。
按：此為典型外邪里飲之象，雖病情復雜，但病機相對簡單，先辨六經，繼辨方證，即可自明。如忽略六經，直接辨方證，則極易根據“胃痛、嘔吐、耳鳴”辨為小柴胡湯證。小柴胡湯為少陽，病位在半表半里，病性為陽，其證復雜，上述癥狀雖都可出現，但必有病位，復有病性，僅僅嘔吐、耳鳴，雖然少陽多見，但此患者無半表半里之熱象，而上述癥狀又均可以水飲內停、上沖解釋，故辨為水飲而非少陽。
此又一次表明“辨六經”的優(yōu)勢所在。六經，為辨證指明了大方向，寒熱虛實、陰陽表里對應，則辨證方向不會出錯。這是我們治病中首先要保證的。當然，“方證是辨證論治的尖端’，辨證最終都要落實到方證上面，如欲做到速效，非方證對應無以為是。
2015年2月2朱夢龍 于北京
今日（2015年2月9日）患者復診：頭痛已不太明顯，也未覺出胃痛，嘔吐已，睡覺好，一覺可睡到天亮，足涼不明顯，今晨來診擠車時候噯氣兩次，平時已無噯氣（補訴以前腹部某處一按即噯氣，現在按之噯氣也不太明顯），唯耳鳴如前，眼睛模糊無明顯改善，以前頭痛不敢觸碰枕頭，睡覺需用枕頭放在后項把頭懸起，現在好轉；補訴頸部冒風怕涼減輕。舌淡紅苔白中膩，脈細。
諸證顯減，六經如前，耳鳴、視物模糊不減，故予上方加赤小豆15克，當歸10克，繼服七劑，加強養(yǎng)血利水之力。
2015年2月9日星期一
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