對第一部分的病史回顧

病人基本情況：金，42歲，警察，診斷為 2型糖尿病，并發(fā)高血壓，輕微高血脂。

檢查結(jié)果小結(jié)：空腹血糖6.7 mmol/L；餐后2 h葡萄糖耐量試驗(yàn)12.8 mmol/L；血清總膽固醇5.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L；血壓145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；吸煙每天 10支。

初步治療計(jì)劃：主要通過改善生活方式來管理慢性病，特別是改善飲食，戒煙，增加身體活動(dòng)，增加娛樂活動(dòng)來放松身心，并輔助藥物治療。

糖尿病管理目標(biāo)：（1）體重減低5%～10%；（2）血糖控制在4～6 mmol/L；（3）糖化血紅蛋白<7%；（4）血壓<130/80 mmHg；（5）低密度脂蛋白膽固醇<2.5 mmol/L。

對患者的飲食指導(dǎo)：減少飲食中的脂肪（特別是飽和脂肪），每天吃5份蔬菜和2份水果。應(yīng)該避免或減少碳水化合物的攝入，特別是那些血糖指數(shù)高的飲料（含糖的飲料）和精粉面包。

對患者身體活動(dòng)的指導(dǎo)：目標(biāo)是每天至少30 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，包括每天散步以及有阻抗力的上肢和下肢強(qiáng)度訓(xùn)練。

初次診斷6個(gè)月后的隨訪結(jié)果

（1）體質(zhì)指數(shù)（BMI）31 kg/m²；

（2）血壓140/90 mmHg；

（3）空腹血糖7.2 mmol/L；

（4）糖化血紅蛋白8.3%；

（5）血清總膽固醇5.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.7 mmol/L；

（6）蛋白尿3.0 mg/mmol（n<2.5）。

提問

看過上面的病歷，你認(rèn)為應(yīng)該怎樣進(jìn)一步管理患者的糖尿?。?/strong>

問題的答案

雖然金辨稱自己努力地調(diào)整生活方式，但我認(rèn)為他實(shí)際上做得并不好。他的體重降低了一些，血脂指標(biāo)也下降了一些，但是他仍然超重，仍然有高血壓。他的吸煙從10支降低到5支，但還是沒有戒煙。他的空腹血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)還是不理想，而且還有微量白蛋白尿。金應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持改善飲食和加強(qiáng)身體活動(dòng)，并進(jìn)一步達(dá)到戒煙的目標(biāo)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，戒煙是糖尿病管理的優(yōu)先目標(biāo)。

現(xiàn)在可以考慮讓金開始服用口服降糖藥，二甲雙胍是首選的降糖藥，特別適合于體重超重的糖尿病患者。

他的血壓一直降不下來，這要引起足夠的重視，因?yàn)楦哐獕菏翘悄虿』颊甙l(fā)生心肌梗死和腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，因此要積極地控制血壓?，F(xiàn)在可以考慮讓患者開始服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）。

初次診斷后13年的隨訪結(jié)果

這時(shí)候金已經(jīng)55歲了。從42歲初次診斷為糖尿病到現(xiàn)在，已經(jīng)有13年。臨床病史：金主訴疲勞乏力的感覺越來越嚴(yán)重。開始的時(shí)候血糖控制還不錯(cuò)，但后來變得越來越惡化。在服用口服降糖藥二甲雙胍的同時(shí)，加上了磺酰脲類藥物（格列齊特緩釋片，160 mg/d）。高血壓控制藥為培哚普利5 mg/d。鑒于他的血脂還在增高，給他服用辛伐他汀40 mg/d。

隨訪的檢查結(jié)果：BMI 28 kg/m²；血壓125/85 mmHg；空腹血糖10.0 mmol/L；糖化血紅蛋白8.3%；蛋白尿12.0 mg/mmol；腎小球?yàn)V過率70 ml/min；總膽固醇4 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.2 mmol/L。

現(xiàn)在的糖尿病管理措施

盡管使用了多種口服降糖藥，患者的糖尿病控制效果還是不好。我把金轉(zhuǎn)診到糖尿病?？崎T診。糖尿病專家告訴我，金的糖尿病可能已經(jīng)發(fā)展到了β-細(xì)胞凋亡的階段，應(yīng)該考慮胰島素治療。有研究證據(jù)表明，早期和及時(shí)的胰島素治療，是更好地管理糖尿病的關(guān)鍵措施之一。

怎樣開始胰島素治療

標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是晚上注射低劑量的低精蛋白胰島素（Isophane）10單位。同時(shí)繼續(xù)服用二甲雙胍和磺酰脲類藥物。繼續(xù)使用二甲雙胍可以幫助患者減少對胰島素的依賴性，并減少胰島素的注射量。要根據(jù)空腹血糖的變化情況，每3～4 d調(diào)整胰島素治療方案，使血糖維持在目標(biāo)水平。每個(gè)月要檢查糖化血紅蛋白3～6次，這是血糖控制的綜合評價(jià)指標(biāo)。

譯者注：

飽和脂肪：主要來自于肉類和乳類的脂肪。世界衛(wèi)生組織建議人們限制飽和脂肪的攝入量，因?yàn)樗呀?jīng)被證明是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致血膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈疾病和中風(fēng)等疾病。

身體活動(dòng)強(qiáng)度：大致可以分成日常身體活動(dòng)，中等強(qiáng)度活動(dòng)，高等強(qiáng)度活動(dòng)。日常身體活動(dòng)是每天生活和工作中的活動(dòng)，如騎車、走路、走樓梯、打理花草、遛寵物等。中等強(qiáng)度活動(dòng)是能讓呼吸和心跳增加的活動(dòng)，比如快走、中速游泳、中速騎車等，世界衛(wèi)生組織建議每天要做累計(jì)30 min的中等強(qiáng)度活動(dòng)，每次至少10～15 min。高等強(qiáng)度活動(dòng)是呼吸和心跳更快的運(yùn)動(dòng)，包括大多數(shù)體育活動(dòng)，如踢球、打籃球、健身操、快跑、快騎車等。建議每次至少30 min，每星期3～4次。