術(shù)
前
評
估
1. 腫瘤的體格檢查
a. 怎樣描述頸動脈體瘤的檢查時特有的發(fā)現(xiàn)
腫瘤的位置、大小、數(shù)量、質(zhì)地、活動度、搏動性
b. 腫瘤的大小和有邊界嗎？
直徑約5cm左右，邊界清晰
c. 腫瘤有搏動嗎？
無搏動
d. 怎樣與甲狀腺的腫瘤進行區(qū)別？
1）體格檢查，2）超聲
e. 大概會有哪些顱腦神經(jīng)的受累和它的臨床表現(xiàn)？
第9-12顱神經(jīng)可能受累。
1）舌咽神經(jīng)受累可能會有舌后1/3的味覺的改變
2）honor綜合征：瞳孔縮小、眼瞼下垂、面部無汗、發(fā)熱、潮紅；眼球內(nèi)陷。
3）迷走神經(jīng)：聲音嘶啞、吞咽困難；頸、胸部、外耳道皮膚感覺的改變
4）舌神經(jīng):舌肌癱瘓、萎縮，伸舌時舌尖偏向患側(cè)。
2. 腫瘤的影像學(xué)檢查
a. 談?wù)勥@個的頸動脈體腫瘤的影像檢查包括了超聲，CT，和MRI，每個檢查的有什么特點？
超聲：簡單、無創(chuàng)，顯示軟組織的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地、及是否有血流
增強CT可顯示瘤體的血供情況；MRI 可精確顯示該部分的解剖結(jié)構(gòu)和組織間隙，顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系。
b. 需要做腦血管造影嗎，特別是當(dāng)TCD提示有可能為Willis環(huán)的不完整？
需要做腦血管造影。CTA可清楚的顯示腫瘤與頸動脈的包繞關(guān)系、血供、大小形態(tài)、及腫瘤的位置。
c. 這些檢查意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊性腫瘤和對側(cè)的腦血管瘤，談?wù)勥@些發(fā)現(xiàn)的臨床意義,需要告訴病人和他的家屬嗎？怎樣進行交流？
甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征：（1）出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；（3）腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；（4）結(jié)節(jié)進行性生長，臨床 考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。對于性質(zhì)未定的甲狀腺結(jié)節(jié)如腫瘤直徑較大（>4 cm）、活檢結(jié)果 示明顯的不典型改變或可疑甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、有甲 狀腺癌家族史或放射線暴露史應(yīng)考慮甲狀腺全切除。
需要告知患者及家屬，但目前甲狀腺囊腫和腦動脈瘤不用外科干預(yù)，需定期隨訪。
3. 頸動脈體瘤
a. 什么是頸動脈體瘤
a. 頸動脈體瘤 (Carotid body tumors，CBT)， 又稱頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，是起源于頸動脈體的化學(xué)感受器腫瘤，通常位于頸動脈分叉附近
b. 它的手術(shù)指征是什么，換一句話說這個病人一定需要手術(shù)治療嗎？
手術(shù)指征：Shamblin I 級或 II 級或腫瘤直徑<5cm，疼痛、腫瘤生長過快。該患者需要接受手術(shù)治療，腫瘤較之前已明顯增大，瘤體上極接近顱底。
c. 怎樣區(qū)分神經(jīng)節(jié)和副神經(jīng)節(jié)腫瘤，以及其臨床意義
神經(jīng)節(jié)細胞瘤是一種少見的由交感神經(jīng)母細胞分化而來的良性腫瘤，好發(fā)于交感神經(jīng)鏈走行區(qū)。神經(jīng)節(jié)細胞瘤由神經(jīng)元病變細胞組成，病理檢查可見不規(guī)則、簇狀、發(fā)育不良的多極神經(jīng)元。
副神經(jīng)節(jié)：副神經(jīng)節(jié)( paraganglia),是指在腎上腺以外的神經(jīng)上皮細胞的集聚。它們都起源于神經(jīng)嵴,并且都能合成和儲存兒茶酚胺( catecholamines)。主要分為兩類：一類為非嗜鉻性(non- chromaffin),與副交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，另一類為嗜鉻性(chromaffin),與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。
d. 頸動脈體與頸動脈竇的解剖和生理功能的差別？
1）頸動脈體：是一個紅褐色的扁橢圓形小體，位于頸內(nèi)、外動脈分叉處的后方，以結(jié)締組織連于動脈壁上，它由特殊的細胞團包以結(jié)締組織構(gòu)成，是感受血中CO2濃度變化的化學(xué)感受器，能反射性地調(diào)節(jié)呼吸運動。對血清中氧氣、二氧化碳和 pH 值的濃度變化敏感。當(dāng)受到缺氧或高碳酸血癥或酸血癥的刺激時，頸動脈體會釋放神經(jīng)遞質(zhì)，這種反饋機制調(diào)節(jié)血氧張力。表現(xiàn)為呼吸加深加快 ,心跳加快 ,心輸出量增多 ,腦和心臟血流量加大 ,而腹腔內(nèi)臟的血流量減少等綜合征。
2）頸動脈竇：是頸內(nèi)動脈起始處的膨大部分，壁內(nèi)有特殊的感覺神經(jīng)末稍（壓力感受器）。當(dāng)動脈壓升高時，引起竇壁擴張，刺激神經(jīng)末梢，向中樞發(fā)放神經(jīng)沖動，反射性地引起心跳減慢，末梢血管擴張，從而降低血壓。頸動脈竇也可能位于頸總動脈分叉處。
e. 手術(shù)前需要進行活檢以確認其病理特性？
不需要。該腫瘤沒有功能、且血供豐富。
f. 什么是TCD，它與超聲檢查有什么不同？手術(shù)前TCD發(fā)現(xiàn)同側(cè)前交通支和后交通支沒有開放的意義是什么？需要進一步檢查嗎？
TCD：屬于D型超聲，及多普勒法。TCD利用血液中運動的紅細胞對聲波的散射，主要以血流速度的高低來評定血流狀況。
超聲有：A超:空間一維，A型顯示的是一條幅度隨時間變化的曲線，而不是圖像。B超:空間二維，顯示出人體的解剖結(jié)構(gòu)圖象，即我們通常所說的“黑白超。M超:空間一維+時間一維，用于顯示體內(nèi)某一聲束上各界面與探頭的距離隨時間變化的曲線。縱軸代表人體組織的深度，橫軸代表這些不同深度的界面在某一段時間內(nèi)的運動曲線。主要應(yīng)用在于心臟的檢查，可將運動的心壁，血管壁或瓣膜的活動情況。D型：（多普勒:空間二維+移動（多普勒效應(yīng)）：按顯示方式分兩大類：1.彩色多普勒顯示；2.頻譜多普勒顯示；彩超是彩色多普勒超聲的簡稱。它是根據(jù)多普勒效應(yīng)在二維超聲顯像（即B超）的基礎(chǔ)上，疊加彩色血流信號，實現(xiàn)彩色血流顯像的一種方法。
g. 為什么測血漿的兒茶酚胺？是不是更應(yīng)該查24小時尿中兒茶分胺代謝產(chǎn)物？
主要是為了判斷腫瘤是否具有分泌功能。
4. 多學(xué)科會診
a. 手術(shù)前多學(xué)科會診的目的是什么？都有哪些學(xué)科的專家參與？
目的：1患者診斷考慮：頸動脈體瘤，該體瘤較大，且與頸總、頸內(nèi)、頸外動脈關(guān)系密切，瘤體上極接近顱底，頸內(nèi)動脈遠端顯露困難。2、患者圍手術(shù)期風(fēng)險評估，以及術(shù)中可能出現(xiàn)血管破裂出血較多，腦灌注不足等可能。有血管外科、口腔頜面、耳鼻喉、麻醉科、超聲科。
b. 當(dāng)時對手術(shù)的一些特殊情況是怎樣討論的？
口腔頜面科張瑞主任醫(yī)師會診后建議:頸動脈體瘤整體發(fā)病率低，患者目前診斷考慮Ⅲ型右側(cè)頸動脈體瘤，與頸內(nèi)、頸外、頸總動脈連接緊密，風(fēng)險較大，頸內(nèi)動脈遠端如顯露困難，可以考慮拉下頜、或者下頜關(guān)節(jié)脫位、打開下頜角等方式暴露手術(shù)視野。耳鼻喉科董玉科副主任醫(yī)師會診后意見:患者符合手術(shù)指征，右側(cè)頸動脈瘤應(yīng)與結(jié)核、腮裂囊腫、轉(zhuǎn)移癌鑒別，術(shù)前行頸動脈體瘤MRI檢查，明確與周圍組織關(guān)系，兒茶酚胺分泌檢查。頸動脈體瘤有5-10%的惡變可能，建議術(shù)中行快速冰凍，如發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)中需行淋巴結(jié)清掃術(shù)。注意術(shù)中術(shù)后神經(jīng)損傷及水腫壓迫氣管的情況，必要時氣管切開。麻醉科李正凱會診后意見:術(shù)前查兒茶酚胺，查喉鏡，術(shù)前壓頸實驗評估，注意控制手術(shù)時間（縮短阻斷時間)，術(shù)前備血，術(shù)中動脈，腦氧，TCD監(jiān)測，手術(shù)結(jié)束完全清醒后送ICU觀察，病情穩(wěn)定后再回病房繼續(xù)治療。超聲科閆媛媛主任會診后意見如下:術(shù)前評估顱內(nèi)交通支血流，評估頸動脈體瘤與頸內(nèi)動脈、頸外動脈、頸總動脈關(guān)系，術(shù)中TCD監(jiān)測。
i. 手術(shù)中需要阻斷頸動脈嗎？大概會是多少時間？什么是安全阻斷時間？
需要阻斷頸動脈，阻斷時間：30min，一般而言，15-20min內(nèi)是比較安全的，但是，使用減少腦代謝率的藥物可以使阻斷時間延長。阻斷時間小于10min，無論麻醉藥應(yīng)用與否，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較小。神經(jīng)電生理監(jiān)測可以決定阻斷時間
ii. 手術(shù)中腦缺血的可能性有多少？怎樣進行腦缺血的監(jiān)測和需要采取哪些措施進行腦保護？
術(shù)中有可能發(fā)生腦缺血。腦缺血的監(jiān)測：1）頸動脈殘端壓（stump pressure）：阻斷血管后在將頸總動脈遠端（或頸內(nèi)動脈）通過導(dǎo)管連接到傳感器上，sp<35mmHg時需要轉(zhuǎn)流；2）TCD：通過顳窗監(jiān)測MCA的血流速度和搏動指數(shù)，了解顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)及灌注情況，還可監(jiān)測栓子信號。出現(xiàn)以下情況應(yīng)提升血壓或放置轉(zhuǎn)流：MCA<30cm/s,夾閉后值/基線值<0.6；3）腦氧：術(shù)中，腦氧較基礎(chǔ)值下降20-25%時，可能發(fā)生腦缺血；4）腦電圖：腦缺血時，首先表現(xiàn)為快波減少，慢波逐漸增多；5）頸靜脈球氧飽和度：正常值55-75%，應(yīng)維持其大于50%。
iii. 手術(shù)中需要搭橋以保證同側(cè)腦血流灌注？
術(shù)前評估該患者大腦的側(cè)支循環(huán)良好，前交通支可開放，因此可暫不使用轉(zhuǎn)流，但是術(shù)中監(jiān)測提示可能出現(xiàn)大腦缺血時，則需要轉(zhuǎn)流。
v. 手術(shù)中會發(fā)生明顯的血流動力波動？如果是，那發(fā)生的原因會有哪些？
術(shù)中大量出血、術(shù)中牽拉頸動脈竇、麻醉深度不足
vi. 有人說可能會是一個神經(jīng)內(nèi)分泌的腫瘤，你同意嗎？如果是，他的臨床特征有哪些？
同意。功能性CBT可能會產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌，導(dǎo)致與兒茶酚胺有關(guān)的癥狀，如：心悸、頭痛、高血壓、心動過速或潮紅。
vii. 麻醉科當(dāng)時向各學(xué)科的專家請教了哪些問題？
具體的手術(shù)方式、手術(shù)路徑、是否需要阻斷頸動脈、是否需要放置轉(zhuǎn)流，手術(shù)時間，術(shù)中監(jiān)測，患者的術(shù)后去向
5. ASA分級
a. 為什么說這個病人是屬于ASA二級？
患者既往身體健康，無基礎(chǔ)疾病，目前僅發(fā)現(xiàn)右側(cè)的頸動脈體瘤和右側(cè)的甲狀腺結(jié)節(jié)。
b. ASA分級的臨床意義？
ASA分級與圍術(shù)期死亡率相關(guān)，分級越高，死亡風(fēng)險相對越高。但ASA分級只是簡單的術(shù)前評估患者的全身狀況，無法預(yù)測手術(shù)風(fēng)險的大小。
c. ASA分級僅限于手術(shù)前的狀態(tài)嗎？
不是，ASA分級適用于整個圍術(shù)期。
麻
醉
管
理
1. 麻醉監(jiān)測
a. 放置有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的目的? 說說會有哪些情況引起手術(shù)中大的血壓波動？換能器放置的水平，有關(guān)系嗎？
有創(chuàng)血壓是連續(xù)性的測量血壓，主要是在阻斷頸動脈期間使患者的血壓提升到基礎(chǔ)值的 20%左右，維持腦灌注。
引起血壓波動的情況：1）麻醉深度，2）血壓突然顯著下降，并伴有脈搏減慢，可能是術(shù)中牽拉頸動脈竇，可用1%利多卡因1～2ml注射頸總動脈分叉處的外膜，可立即解除這種現(xiàn)象。
病人仰臥時，通常腋中線與左心房的水平一致，并常作為校零的指示位置。換能器比心臟水平每低13cm，血壓讀數(shù)就會上升10mmHg；相反，換能器高于或校零時高于心臟水平，血壓讀數(shù)就會下降。
b. 中心靜脈導(dǎo)管，試想一下，右側(cè)的頸內(nèi)靜脈血液的回流會因手術(shù)暴露牽拉而有減少的可能，左側(cè)的血流則會因為中心靜脈導(dǎo)管的放置導(dǎo)致回流不暢，兩者一起有可能明顯地影響腦血的循環(huán)，是吧？
凡能影響循環(huán)血量、外周靜脈壓和中心靜脈壓的因素，都能影響靜脈回流。因此，當(dāng)右側(cè)的頸內(nèi)靜脈血液的回流會因手術(shù)暴露牽拉而減少時，左側(cè)的血流則會因為中心靜脈導(dǎo)管的放置導(dǎo)致回流不暢，兩者一起有可能明顯地影響腦血的循環(huán)。
c. 手術(shù)中TCD監(jiān)測意義？是誰做的監(jiān)測，麻醉科還是神經(jīng)內(nèi)科，還是其他學(xué)科？怎樣能保證監(jiān)測的角度是恒定，從而結(jié)果恒定？怎樣能做到不影響手術(shù)且不受手術(shù)的影響？為什么不是連續(xù)的監(jiān)測？
監(jiān)測阻斷頸動脈期間及開放頸動脈后大腦中動脈的血流，防止阻斷頸動脈期間發(fā)生腦缺血，開放頸動脈時能監(jiān)測到栓子，及開放后大腦中動脈的流速是否正常。監(jiān)測是超聲科做的。監(jiān)測時探頭固定在，保證監(jiān)測期間超聲的角度恒定，即超聲的角度與血流得方向一致，但是會受外科操作的影響，術(shù)中超聲探頭很容易脫落。
d. 腦缺血的監(jiān)測有哪些方法？什么是腦氧監(jiān)測？手術(shù)中什么樣的改變提示腦缺血? 還有其他的方法監(jiān)測腦缺血嗎？
腦血流的監(jiān)測方法：
1）TCD；2）腦氧合監(jiān)測：近紅外光譜(NIRS)：可連續(xù)評估腦氧輸送和利用之間的平衡。；3）頸靜脈氧飽和度、正常范圍55%-75%；4）腦組織氧分壓：應(yīng)維持其>20mmHg；5）腦電圖
e. 前面提到這個病人可能有威廉氏環(huán)的不完整， 能進行哪些檢查來了解當(dāng)鉗閉一側(cè)頸動脈時，對側(cè)腦血流的代償灌注狀況？什么是WADA測試？如果確認有解剖缺陷的存在，手術(shù)前是否應(yīng)該告訴病人？
TCD檢查時，可通過壓頸試驗來判斷是否有前后交通動脈的開放。
WADA測試：1949年由瓦達創(chuàng)立的技術(shù)，將一種迅速起作用的麻醉劑－異戊巴比妥鈉注入頸內(nèi)動脈，使一側(cè)半球處于暫時麻醉狀態(tài)，導(dǎo)致該側(cè)機能喪失，以判定該側(cè)是否為語言優(yōu)勢半球。亦可應(yīng)用此法研究兩半球各自的機能。
如果術(shù)前存在Willis環(huán)的不完整，術(shù)前應(yīng)該告知病人，并詳細告知術(shù)中存在的風(fēng)險。
f. 有必要進行顱腦神經(jīng)監(jiān)測，為什么？假如需要監(jiān)測面神經(jīng)(7th)？喉上和喉返神經(jīng)(10th)，談?wù)勀苡媚男┓椒ǎ繉β樽矸椒ǖ挠绊懀?/span>
神經(jīng)電生理檢測方法：肌電圖（electromyography，EMG）、神經(jīng)電圖（electroneurogram）、誘發(fā)電位（evoked potential，EP）；
2.頸叢阻滯
a. 描述頸叢阻滯是怎樣在清醒狀態(tài)下做的，是頸淺叢還是頸深叢，還是兩者都阻滯了, 頸叢阻滯的范圍（一個平面還是多平面）？
患者平躺，頭偏向左側(cè)，詳細告知患者頸叢阻滯的目的，阻滯的是頸中叢，即局麻藥注射到椎前筋膜與被覆筋膜之間，能同時阻滯頸淺叢和頸深叢。
b. 用什么局麻藥，濃度和容量?
0.25%羅哌卡因，15ml
c. 頸叢阻滯的目的，是為了保證手術(shù)中的平穩(wěn)還是手術(shù)后的鎮(zhèn)痛？
主要是為了術(shù)后鎮(zhèn)痛
d. 描述術(shù)后疼痛的部位，嚴(yán)重程度，持續(xù)時間，等等與疼痛有關(guān)的問題？
術(shù)后患者并未有明顯的疼痛。
3. 麻醉誘導(dǎo)
a. 選擇聯(lián)合靜脈麻醉藥的根據(jù)是什么？
依托咪酯對循環(huán)的影響小
b. 誘導(dǎo)時怎么知道可以插管了，是根據(jù)時間還是劑量，還是其他？
主要根據(jù)藥物的作用時間。
c. 選擇的是幾號ETT，有關(guān)系嗎？
選擇的是7F的彈簧管，插管深度27cm。經(jīng)鼻的導(dǎo)管型號比經(jīng)口小0.5-1F。
4. 麻醉維持用藥
a. 為什么要吸入和靜脈泵聯(lián)合用藥？
主要是為了減少術(shù)中靜脈全麻藥的用量
b. 為什么要連續(xù)靜脈泵去甲腎上腺素？
為了維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定
5. 肝素
a. 為什么要給肝素？肝素的藥理作用原理是什么？一般首次負荷劑量是多少？
主要為了防止阻斷頸動脈期間血栓的形成。肝素的藥理作用：主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，而增強后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、XI和XII凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞、妨礙凝血激活酶的形成，阻滯凝血酶原變?yōu)槟?，抑制凝血酶的生成，從而妨礙纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。
首次劑量：100U/kg，根據(jù)ACT的值來決定是否追加肝素
b. 什么是ACT？怎樣進行ACT的測定？ACT 385的臨床意義？
ACT：激活全血凝固時間。ACT主要用于監(jiān)測肝素的抗凝效果，抽取2ml的血液置于含硅藻土（白陶土）的試管中，ACT值是從標(biāo)本置入檢測管到出現(xiàn)凝血塊的時間。ACT 385s 可以開始阻斷頸動脈。ACT會進行性下降，所以常選擇較高的目標(biāo)值。
c. 手術(shù)前是否與外科醫(yī)生討論過理想的ACT指標(biāo)？
建議ACT高于280s。
6. 腦氧監(jiān)測
a. 腦氧監(jiān)測是什么時候開始的？
腦氧監(jiān)測是從麻醉后就開始的
b. 腦氧監(jiān)測的原理？監(jiān)測得到的數(shù)值反映兩個大腦半球還是左右兩個點？
腦氧監(jiān)測的原理：氧和血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收近紅外光的頻譜不同，主要監(jiān)測靜脈的血氧飽和度。腦氧主要監(jiān)測額葉一小部分皮質(zhì)血管，簡單、無創(chuàng)，但是不能確定這種局部監(jiān)測是否可以持續(xù)反映其他區(qū)域腦組織的生理變化。
c. 手術(shù)中怎樣的腦氧變化提示缺血？如果發(fā)生/發(fā)現(xiàn)，麻醉會做些什么管理上的改變？
術(shù)中主要觀察腦氧的變化趨勢，下降超過20%時，提示可能有腦缺血。
腦氧下降時的麻醉管理：檢查電極片的位置、呼吸回路、提高吸入氧濃度、查血紅蛋白、適當(dāng)?shù)纳哐獕海岣吣X灌注壓
d. 手術(shù)前TCD提示前后交通支的閉鎖， 而腦氧監(jiān)測兩側(cè)差不多，支持TCD的發(fā)現(xiàn)嗎？
不支持。腦氧主要監(jiān)測額葉的大腦皮質(zhì)的氧供情況，主要受大腦前動脈支配，而術(shù)中TCD監(jiān)測的是大腦中動脈的血流。
7. 手術(shù)中血流動力血變化
a. 說說你們準(zhǔn)備了哪些血管活性藥物，劑量和給藥途徑和方法？
艾司洛爾、去甲腎上腺素、腎上腺素、阿托品、烏拉地爾、硝酸甘油
b. 具體的是，開放幾條靜脈通路，上肢還是下肢，給藥是泵輸還是手推？
開放了上肢靜脈和頸內(nèi)靜脈
c. 麻醉記錄單顯示整個手術(shù)中的病人的血壓和心率非常平穩(wěn)，這與麻醉的用藥和麻醉方法的選擇有關(guān)，為什么？
選用靜吸復(fù)合麻醉，保證足夠的麻醉深度
d. 假如手術(shù)中突然病人的血壓和心率都沒有了， 你會怎樣來排除這不是監(jiān)測儀器發(fā)生故障的緣故？如果是真實的發(fā)生，你的治療措施和方案？能具體說說你的臨床搶救步驟？如果這樣的情況手術(shù)中反復(fù)多次發(fā)生，大概的原因有哪些？外科醫(yī)生能做些什么避免這樣的情況再次的發(fā)生？
可能是由于術(shù)后牽拉頸動脈竇導(dǎo)致，首先讓外科大夫停止操作，并靜脈注射腎上腺素。可用1%利多卡因1～2ml注射頸總動脈分叉處的外膜，可立即解除這種現(xiàn)象。
e. 說說如果手術(shù)中動脈血壓突然升高為220/130，你會怎樣處理？需要多少時間，幾秒，幾分鐘？
靜脈注射硝酸甘油、加深麻醉
f. 有人建議手術(shù)前靜脈給阿托品1 毫克，從而可以降低術(shù)中發(fā)生心率嚴(yán)重過緩的發(fā)生率，你同意嗎？
不同意。提前給阿托品可能會引起無法預(yù)料的后果1）：可能會引起不可控制的心動過速和心肌缺血，2）術(shù)中發(fā)生心動過緩可能是因為刺激迷走神經(jīng)、牽拉頸動脈竇引起的，可以解除刺激后，再確定是否使用阿托品。
g. 假如手術(shù)中心率降低到30，而血壓沒有改變，你會怎樣處理？
停止手術(shù)操作、靜脈注射阿托品。
8. 腦保護和預(yù)防腦梗
a. 在頸動脈鉗閉之前除了給予靜脈肝素，麻醉還做了些什么？
將平均動脈壓維持在比基礎(chǔ)值高出近 20% 的水平，有利于維持腦灌注；在術(shù)中維持正常的動脈血二氧化碳分壓，避免因高碳酸血癥或低碳酸血癥而 加重腦缺血；在頸內(nèi)動脈阻斷過程中，注意腦氧、TCD的變化。
b. 是不是應(yīng)該給100%的吸入氧？
阻斷期間應(yīng)該吸入純氧。
c. 麻醉單上顯示頸動脈鉗閉時進行了血壓的增強 ，從115/70到160/100，是依據(jù)什么來決定的？特別是用了肝素不怕顱內(nèi)出血的危險？
阻斷期間血壓升高基礎(chǔ)值的20-30%左右。肝素的主要不良反映是自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等，而肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是一種藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥，是肝素治療中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。但關(guān)于最佳ACT，缺乏文獻資料的支持，也沒有共識，在非心臟手術(shù)期間可能出現(xiàn)的出血性并發(fā)癥和ACT是否相關(guān)也不明確。
d. 這個病人圍術(shù)期發(fā)生腦梗的原因可能會有哪些？臨床上怎樣進行早期診斷？
1）阻斷頸動脈期間，大腦的血供減少。
2）開放頸動脈后，可能有氣泡、血栓進入腦內(nèi)，引起栓塞。臨床上診斷早期腦梗主要根據(jù)患者的臨床癥狀、及影像學(xué)檢查（CT、MRI）。
9. 手術(shù)細節(jié)
a. 外科醫(yī)生是怎樣來分離的腫瘤， 腫瘤全部切清楚了？
術(shù)中主要采取鈍性分離腫瘤與頸內(nèi)動脈，腫瘤與頸外動脈的聯(lián)系比較緊密，采用瘤體切除+頸外動脈結(jié)扎術(shù)
b. 手術(shù)中需要切開頸動脈嗎？手術(shù)中暴露周圍的神經(jīng)了嗎？
不需要切開頸動脈。術(shù)中暴露了迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)。
c. 手術(shù)中需要做血管再造/移植？
手術(shù)只切除了頸外靜脈，不需要做血管再造和移植。
e. 為什么要進行自體血回輸，出血800，回輸200？
瘤體的血供比較豐富，術(shù)中大出血風(fēng)險比較大。除了回輸?shù)淖泽w血外，紗布、砂墊上還有血液。
f. 魚精蛋白是怎樣來中和肝素的作用？用藥的劑量是根據(jù)什么？ACT的測定可以反映魚精蛋白的有效性嗎？
肝素帶負電荷、魚精蛋白帶正電荷，主要通過酸堿中和作用來拮抗肝素的。根據(jù)測得的ACT值，肝素的給藥劑量與時間。ACT的測定可以反應(yīng)魚精蛋白的有效性。
術(shù)
后
蘇
醒
1. 氣管導(dǎo)管拔除
a. 在拔氣管導(dǎo)管之前做了哪些準(zhǔn)備工作？
手術(shù)結(jié)束提前半個小時停吸入，并把氧流量調(diào)大，提前10分鐘停丙泊酚，然后靜脈給布瑞亭。
b. 有發(fā)生氣管水腫的可能嗎？需要進行漏氣試驗，怎么做？
有可能發(fā)生氣管水腫。漏氣試驗：主要方法是在充分吸痰后（包括插管氣囊上面的），抽掉氣囊的氣，看看呼吸機上的漏氣情況，如果漏氣特別嚴(yán)重，說明喉頭應(yīng)該是沒有水腫或者水腫不嚴(yán)重。漏氣試驗陽性：潮氣量差值<110ml。當(dāng)然也可以直接在拔管之前抽掉氣囊的氣體后直接接鼻導(dǎo)管吸氣，過渡半小時左右，看看患者有沒有呼吸費力或者三凹征等表現(xiàn)
c. 一定要等病人蘇醒以后才拔管嗎，為什么？
需要等到病人醒了以后再拔管。原因：可判斷患者是否存在神經(jīng)功能的損傷
d. 外科醫(yī)生一再強調(diào)避免蘇醒期間血壓升高而引起出血，你同意嗎？如果同意你會怎樣來做？
同意。準(zhǔn)備好降血壓、降心率的藥。
2. 神經(jīng)損傷的檢查
a. 需要進行顱腦神經(jīng)的檢查嗎？什么時候做？
需要進行顱神經(jīng)相關(guān)的檢查，可在患者完全清醒后進行檢查。
b. 說說你會怎樣進行檢查，還是請神經(jīng)科會診？
神經(jīng)損傷主要由于瘤體較大侵及神經(jīng)，術(shù)中鈍性分離、術(shù)中過度牽拉或術(shù)后水腫瘢痕粘連所致。受累神經(jīng)主要包括迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支和交感神經(jīng)，大多數(shù)損傷都是暫時的。
舌下神經(jīng)多橫跨瘤體表面,手術(shù) 中往往需要將此神經(jīng)分離牽拉開來,容易造成神經(jīng) 麻痹或損傷,損傷后表現(xiàn)為伸舌偏斜、舌攪拌功能障 礙等。迷走神經(jīng)多位于瘤體后方,有時被腫瘤侵犯, 損傷后表現(xiàn)為聲音嘶啞、心率增快等。咽支及喉上神經(jīng)位于瘤體內(nèi)側(cè),由于該神經(jīng)較細,不易辨認,術(shù) 中容易損傷,損傷后患者出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、音調(diào) 降低及講 話 費 力 等。面 神 經(jīng) 下 頜 緣 支 沿 下 頜 骨 走 行,偶而可行走于下頜骨下方,瘤體大直達顱底時, 分離上極可損傷此神經(jīng),表現(xiàn)為患側(cè)鼻唇溝變淺和 鼓腮漏氣等。交感神經(jīng)位于迷走神經(jīng)深面,損傷或 壓迫后可有 Ｈｏｒｎｅｒ征。
患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀后，可請神經(jīng)內(nèi)科會診。
3. 手術(shù)后腦梗的診斷
a. 怎樣來發(fā)現(xiàn)病人是否發(fā)生了腦梗？
患者是否有腦梗相關(guān)的癥狀，CT或MRI上是否有新發(fā)的梗死灶。
b. 怎樣來檢測隱性腦梗？
通過影像學(xué)，MRI、CT來監(jiān)測
4. ICU
a. 需要連續(xù)監(jiān)測病人的血壓嗎？手術(shù)對頸動脈竇會有影響嗎？
推薦術(shù)后24-48h密切監(jiān)測患者的血壓和心率。
b. 需要繼續(xù)腦氧的監(jiān)測嗎？
不需要。
5. 手術(shù)后疼痛的治療
a. 說說這個病人的術(shù)后是怎樣進行鎮(zhèn)痛的？
答：術(shù)前行頸中叢神經(jīng)組織、手術(shù)結(jié)束時靜脈注射凱紛100mg。
轉(zhuǎn)載自：醉美玉蘭
聯(lián)系客服
