頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）是治療頸動脈硬化狹窄的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)，1953年誕生至今已經(jīng)有接近70年的歷史，具有充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，在指南中被列為首選外科治療方案（I級推薦，A級證據(jù)）。我國1983年開始開展CEA，初期CEA手術(shù)普及率非常低，近十幾年CEA逐步普及到市縣級醫(yī)院，但全國CEA手術(shù)例數(shù)每年僅為一萬例左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足臨床需求。
CEA在我國普及緩慢的原因包括：
CEA手術(shù)技術(shù)屬于神經(jīng)外科、血管外科、心臟外科的交界外科技術(shù)，需要三個科室的醫(yī)生相互交流學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，提高手術(shù)技術(shù)，控制手術(shù)質(zhì)量；
CEA手術(shù)的病例選擇和質(zhì)量控制高度依賴團(tuán)隊(duì)配合，外科、麻醉、手術(shù)室、超聲、神經(jīng)內(nèi)科、循環(huán)內(nèi)科等醫(yī)護(hù)人員的默契配合才能篩選出能從CEA中獲益的患者，并且獲得高質(zhì)量的手術(shù)治療；
頸動脈硬化狹窄患者的健康管理和CEA普及宣教不足，患者普遍存在對外科手術(shù)恐懼的心理和對腦血管健康管理常識的誤區(qū)。
因此，提高全民的醫(yī)療素養(yǎng)和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的診治能力是推廣CEA、使更多患者得到高質(zhì)量外科手術(shù)治療的必經(jīng)之路。
在頸外動脈和頸內(nèi)動脈之間找到咽升動脈，臨時夾閉阻斷；
用7-0血管線由頸動脈內(nèi)側(cè)臨時縫扎咽升動脈起始部。
術(shù)前常規(guī)阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg日一次口服，雙抗血小板一周以上。需要化驗(yàn)血小板聚集功能測定，花生四烯酸誘導(dǎo)（AA抑制率）和二磷酸腺苷誘導(dǎo)（ADP抑制率）確認(rèn)抗血小板藥物的療效。AA抑制率<20%為達(dá)標(biāo)。如果未達(dá)標(biāo)，可以將阿司匹林調(diào)整為每日200或300mg，直到確認(rèn)AA抑制率達(dá)標(biāo)。ADP抑制率30-50%為達(dá)標(biāo)。圍手術(shù)期不停用抗血小板藥物。
如果術(shù)前兩個抗血小板指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，可以采用補(bǔ)片CEA；如果其中一個指標(biāo)達(dá)標(biāo)，可以采用外翻CEA或標(biāo)準(zhǔn)CEA。
術(shù)前需要控制血脂、血糖、血壓、禁煙，盡量改善患者的內(nèi)環(huán)境，有利于控制CEA的質(zhì)量。
癥狀性指半年內(nèi)，狹窄頸內(nèi)動脈相關(guān)的腦組織和眼缺血的臨床表現(xiàn)。
頸動脈狹窄程度的判斷使用頸動脈CTA和頸動脈超聲，中度狹窄為50-69%，重度狹窄為70-99%。按照北美頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)，把狹窄遠(yuǎn)心端頸內(nèi)動脈正常直徑作為100%，計算狹窄最嚴(yán)重處頸動脈直徑狹窄率。
對外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)質(zhì)量的要求，是指圍手術(shù)期30天內(nèi)，死亡、心梗、腦出血、腦梗死的并發(fā)癥率小于3-6%。較簡便的判斷方法是CEA年手術(shù)數(shù)量超過50例。
CEA術(shù)前冠脈狹窄評估流程
交易擔(dān)保 神外云課堂 腦血管重建術(shù)系列之七《頸動脈內(nèi)膜切除補(bǔ)片成形術(shù)》 小程序
高位頸動脈狹窄是指頸動脈硬化狹窄遠(yuǎn)心端到達(dá)C2椎體水平以上。高位頸動脈狹窄使CEA術(shù)中控制頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)心端操作難度增大，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈殘余狹窄或頸內(nèi)動脈閉塞。原則上高位頸動脈狹窄首選頸動脈支架植入術(shù)（CAS）。
(一) 高位頸動脈狹窄CEA涉及的解剖因素
頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)心端相對于頸椎椎體的水平；
下頜角的發(fā)達(dá)程度；
腮腺的發(fā)達(dá)程度；
需要處理的毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度（舌下神經(jīng)、下頜后靜脈叢、枕動脈、二腹肌、莖突等）。
其中第1點(diǎn)最重要；術(shù)前容易忽略第2和3點(diǎn)；第4點(diǎn)最考驗(yàn)術(shù)者的手術(shù)熟練程度。
(二) 高位頸動脈狹窄CEA的技巧
使用鈦結(jié)扎夾夾閉后切斷下頜后靜脈叢和枕動脈；
縫合牽拉二腹??；
使用帶拉鉤的牽開器，牽拉二腹?。?/span>
充分游離舌下神經(jīng)；
在復(fù)合手術(shù)室，血管造影確認(rèn)CEA后頸內(nèi)動脈通暢程度；
經(jīng)鼻氣管插管。
這樣可以游離、解剖、顯露、控制C1椎體下緣水平頸內(nèi)動脈，并保證頸內(nèi)動脈通暢性。
2016年NEJM雜志上發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：術(shù)后10年（超聲檢查頸動脈狹窄70%以上），CAS再狹窄率為12.2%，CEA再狹窄率為9.7%，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
支架近心端狹窄，推薦補(bǔ)片CEA或CAS；
支架中段狹窄，推薦補(bǔ)片CEA（斑塊鈣化嚴(yán)重或不穩(wěn)定斑塊）；
支架遠(yuǎn)心端狹窄，推薦補(bǔ)片CEA或CAS。
無癥狀性頸動脈重度再狹窄；
癥狀性頸動脈中、重度再狹窄；
狹窄和支架上端位于頸1椎體水平以下；
外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以把圍手術(shù)期并發(fā)癥控制在3-6%以內(nèi)。
交易擔(dān)保 神外云課堂 佟志勇：CEA與CAS術(shù)后再狹窄的處理 小程序
首先根據(jù)術(shù)中測量的頸內(nèi)動脈直徑，選擇合適型號的頸動脈轉(zhuǎn)流管，避免轉(zhuǎn)流管置入困難或流量不足。頸動脈轉(zhuǎn)流管有三種直徑：8F、9F和10F（3F=1mm）。盡量選擇粗一些的轉(zhuǎn)流管，增加腦血流；
預(yù)沖洗轉(zhuǎn)流管待用：用肝素鹽水充盈轉(zhuǎn)流管兩端球囊，檢查球囊是否正常膨脹，有無破損。檢查正常后，放癟球囊。用肝素鹽水充滿轉(zhuǎn)流管管腔，用阻斷鉗夾住靠近轉(zhuǎn)流管中間T管位置的管路，放在無菌盤中待用；
依次阻斷頸內(nèi)動脈、頸外動脈、頸總動脈后，縱行切開頸內(nèi)動脈和頸總動脈，顯露斑塊兩端正常頸動脈內(nèi)膜；
將頸內(nèi)動脈端轉(zhuǎn)流管（白色標(biāo)識）置入頸內(nèi)動脈，取下頸內(nèi)動脈阻斷鉗，將轉(zhuǎn)流管置入到達(dá)顱底，松開轉(zhuǎn)流管阻斷鉗，確認(rèn)頸內(nèi)動脈逆流血通暢性，沖出可能蹭落的血栓或者斑塊；
再次用阻斷鉗阻斷轉(zhuǎn)流管中間T管的頸內(nèi)動脈側(cè)管路；
推開和頸內(nèi)動脈端轉(zhuǎn)流管相連接的“安全鞘”，顯露“安全球囊”，使用1ml注射器向白色閥門注入適量（不超過0.25ml）肝素鹽水?dāng)U張“轉(zhuǎn)流管球囊”，阻斷頸內(nèi)動脈和轉(zhuǎn)流管間隙的返流血；
確認(rèn)“安全球囊”處于沒有擴(kuò)張的最佳壓力狀態(tài)。如有擴(kuò)張，回抽注射器減小“轉(zhuǎn)流管球囊”壓力，避免“轉(zhuǎn)流管球囊”壓力過高損傷頸內(nèi)動脈。關(guān)閉白色閥門；
將“安全鞘”套回“安全球囊” ；將頸總動脈端轉(zhuǎn)流管（藍(lán)色標(biāo)識）置入頸總動脈，取下頸總動脈阻斷鉗，繼續(xù)置入轉(zhuǎn)流管，確認(rèn)轉(zhuǎn)流管置入深度，不宜超過5cm。使用3ml注射器向藍(lán)色閥門注入適量（不超過1.25ml）肝素鹽水?dāng)U張“轉(zhuǎn)流管球囊”，配合血管吊帶阻斷頸總動脈和轉(zhuǎn)流管間隙的血流。關(guān)閉藍(lán)色閥門；
使用5ml注射器由紅色閥門抽出血液，確認(rèn)頸總動脈血流通暢性，排除可能蹭落的血栓或者斑塊。移除轉(zhuǎn)流管上的阻斷鉗，此時動脈血由頸總動脈，經(jīng)過轉(zhuǎn)流管，流入頸內(nèi)動脈，供應(yīng)術(shù)側(cè)大腦組織，降低腦梗死風(fēng)險；
TCD監(jiān)測確認(rèn)顱內(nèi)血流回升幅度滿意。
切除頸動脈硬化斑塊后，使用頸動脈補(bǔ)片縫合頸動脈成形，完成大部分縫合；
使用5ml注射器由紅色閥門抽吸動脈血10ml，排出可能形成的轉(zhuǎn)流管附壁血栓；
使用阻斷鉗夾閉轉(zhuǎn)流管中間T管位置的管路，阻斷頸動脈轉(zhuǎn)流；
使用3ml注射器由藍(lán)色閥門抽出頸總動脈內(nèi)“轉(zhuǎn)流管球囊”的肝素鹽水，放癟球囊，取出頸總動脈內(nèi)轉(zhuǎn)流管，用阻斷鉗阻斷頸總動脈；
使用1ml注射器由白色閥門抽出頸內(nèi)動脈內(nèi)“轉(zhuǎn)流管球囊”的肝素鹽水，放癟球囊。取出頸內(nèi)動脈內(nèi)轉(zhuǎn)流管，確認(rèn)頸內(nèi)動脈逆流血，用阻斷鉗阻斷頸內(nèi)動脈；
繼續(xù)完成頸動脈補(bǔ)片成形縫合，依次放開頸外動脈和頸總動脈，10秒后，開放頸內(nèi)動脈；
TCD監(jiān)測確認(rèn)顱內(nèi)血流回升幅度滿意。
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TCD和SP監(jiān)測指標(biāo)判斷迅速，腦電和腦氧監(jiān)測指標(biāo)判定會延后5分鐘；
TCD監(jiān)測可以判斷顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)開放的程度，是否需要使用頸動脈轉(zhuǎn)流技術(shù)；還可以監(jiān)測是否有栓子進(jìn)入顱內(nèi)，是否有過度灌注，并指導(dǎo)控制降壓的目標(biāo)值（放開頸動脈后，如果TCD監(jiān)測顯示大腦中動脈血流上升超過基礎(chǔ)值的兩倍，判定為過度灌注。需要臨時壓迫頸動脈，降低血壓）。有部分老年女性患者的顳窗不佳，可以采用眼窗監(jiān)測，增加了TCD監(jiān)測的難度；
SP監(jiān)測簡便易行，易于推廣使用。但SP為單一壓力絕對值的監(jiān)測，相對于其他監(jiān)測指標(biāo)的頸動脈阻斷前后指標(biāo)對比，應(yīng)該注意應(yīng)用SP判斷顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)是否充分，是否需要使用頸動脈轉(zhuǎn)流技術(shù)的準(zhǔn)確性；
腦電監(jiān)測可以監(jiān)測腦組織電生理活動的變化幅度，判斷是否需要使用頸動脈轉(zhuǎn)流技術(shù)；還可以提示舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)的位置，有利于降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險；
腦氧監(jiān)測常見的問題是腦氧電極放置的位置通常為雙側(cè)額部皮膚，監(jiān)測額葉腦組織的腦氧變化幅度。頸內(nèi)動脈的主要血流供應(yīng)是大腦中動脈，因此需要解決顳部腦氧電極的放置，監(jiān)測額顳葉腦組織腦氧變化幅度的難題；
ACT監(jiān)測肝素抗凝是否滿意，是否需要追加肝素，是否需要使用魚精蛋白中和肝素及中和肝素的效果。
TCD：大腦中動脈血流速度下降超過50%；
SP：低于40mmHg；
感覺誘發(fā)電位（MEP）：波幅下降60%，刺激量增加100V，或無波形；
體感誘發(fā)電位（SEP）：振幅下降50%或中樞傳導(dǎo)時間潛伏期增加100%；
腦電圖（EEG）：單側(cè)持續(xù)衰減8-15Hz或雙側(cè)2倍1Hz的δ波；
腦氧：下降超過15%。
參考文獻(xiàn)
佟志勇 教授
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科副主任
國家衛(wèi)健委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業(yè)委員會副主任委員
中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會腦血管學(xué)組委員
中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會委員會學(xué)術(shù)委員
遼寧省卒中學(xué)會副會長
遼寧省生命科學(xué)學(xué)會神經(jīng)外科分會常務(wù)委員
美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）會員
曾赴美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總院神經(jīng)血管病中心、日本札幌醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部神經(jīng)外科留學(xué)。
擅長顯微手術(shù)微創(chuàng)治療：腦血管病、腦動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、動靜脈瘺、脊髓血管病、煙霧病、顱內(nèi)血管狹窄、頸動脈狹窄等。運(yùn)用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或顱外/顱內(nèi)架橋手術(shù)防治腦缺血
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