全相反時，其中可能有真有假，臨床當(dāng)有取舍。取舍的原則是辨別脈癥的真假決定舍脈從癥或舍癥從脈。
舍脈從癥：癥真脈假的情況下，必須舍脈從癥。舉例說明如下：
癥見腹脹滿，疼痛拒按，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而厚焦燥，脈見遲細(xì)。癥反映是實熱內(nèi)結(jié)胃腸，是真情；脈反映的是熱結(jié)于里，阻滯血脈運行，故出現(xiàn)遲細(xì)脈，是假象，此時當(dāng)舍脈從癥。
舍癥從脈，脈真癥假的情況下，必須舍癥從脈。舉例說明如下：
傷寒熱閉于里，癥反見四肢厥冷，而脈滑數(shù)。脈所反映的是真熱，癥所反映的是熱邪內(nèi)擾，格陰于外，出現(xiàn)四肢厥冷為假寒，此時當(dāng)舍癥從脈。
二、按診
按診是醫(yī)生運用手指的觸覺對病人體表一定部位進(jìn)行觸摸按壓來診察疾病的方法。主要內(nèi)容有按肌膚、按手足、按胸腹、按俞穴等。
一按診的方法和意義
1、按診的方法；按診的方法有觸、摸、按三種手法。各種手法的運用是綜合的，常常先觸摸，后按壓，由輕到重，由淺入深，以了解病變的部位、性質(zhì)、病情的輕重等。
2、按診的臨床意義，按診是在望、聞、問診的基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步探明疾病的部位和性質(zhì)等，對于胸腹部的疼痛、腫脹、痰飲、癥塊等病變，通過按診可深入察明，是診斷與辯證所必須掌握的客觀資料。
二按診的主要內(nèi)容
1、按肌膚：可探明全身肌表的寒熱、潤燥、腫脹等情況。
1察寒熱：如以手摸病人尺膚由腕到肘部的皮膚的冷暖可以察知疾病的寒熱性質(zhì)。凡熱證則尺膚熱，寒證則尺膚寒。初按熱重，久按熱輕是表熱；初按熱輕，久按熱重是里熱。
2察潤燥：肌膚濡潤而喜按為虛證，患處硬痛而拒按為實證。輕按即痛，病位表淺，重按方痛，病位深。
皮膚干燥，尚未出汗，或津液已傷；濕潤者，身已汗出，或津液未傷，皮膚甲錯，傷陰或內(nèi)有瘀血。
3察腫脹，重手按壓腫脹部位，按之凹陷，不能即起的為水腫，按之凹陷，舉手即起的為氣腫。
4察瘡瘍：在外科瘡瘍方面，觸按病變局部更是不可缺少的檢查。按之腫硬不熱，干塌漫腫屬陰證；按之紅腫熱癰，根盤堅束而高起用陽證。思處堅硬，多屈無膿，邊硬頂軟，肉已成膿。輕按即瘸膿在淺表；重按方癰膿在深部。按之有波動感應(yīng)手是膿已成。波動范圍大，是膿汁多。2、按手足：主要為了探明寒熱。
手足具熱，為陽盛熱熾或陰虛，屬熱。手足具冷，為陰盛陽衰，屬寒。
外感發(fā)熱手背甚；手心熱重多為內(nèi)傷發(fā)熱。
額上熱甚于手心為表熱；手心熱甚于額上熱的為里熱。
病人身涼手足寒，是寒厥；病人身熱手足寒為熱厥。前者為陽氣將亡，后者為陽極似陰，不可不辨。
3、按胸腹：胸腹各部位劃分：膈上為胸，膈下為腹。側(cè)胸部腋下至十一、十二肋骨區(qū)域為脅。腹部劍突下方，稱為心下。胃脘相當(dāng)上腹部。大腹為臍周圍部位，小腹在腹下，少腹即小腹之兩側(cè)見圖8。根據(jù)病情需要，有目的在胸前區(qū)、脅肋部、腹部進(jìn)行觸摸、按壓，必要時進(jìn)行叩擊以了解局部病變的情況。
1按虛里：虛里位于左乳下心尖搏動處，為諸脈所宗。探虛里搏動情況，可了解宗氣的強弱，病之虛實，預(yù)測吉兇，古人對此極為重視。尤其是病危脈伏不見，細(xì)察虛里尤為重要。
虛里按之應(yīng)手，動而不震，緩而不急為正常。
其動微而不顯者為不及，是宗氣內(nèi)虛；若動而應(yīng)衣為太過是宗氣外泄之象。按之彈手，洪大而搏，多屬危重之候。孕婦胎前產(chǎn)后或勞瘵病者尤忌，應(yīng)提高警惕。但驚恐、大怒、劇烈運動后，虛里搏動亦高，卻是生理現(xiàn)象，待稍事休息即平復(fù)如常。
2按胸脅：主要候心、肺、肝之病變。
前胸高起，按之氣喘者，為肺脹證。肋下疼痛，捫及積塊，或軟或硬，多為氣滯血痰。表面凹凸不平，應(yīng)警惕肝癌。右脅脹痛，摸之熱甚，手不近者，為肝痛。瘧疾日久、脅下捫及積塊，稱為虐母。
3按腹部，主要了解涼熱、軟硬、脹滿、腫脹、壓痛等情況。
腹壁冷，喜暖喜按者，為虛寒證；腹壁冷，喜暖喜按者，為虛寒證；腹壁灼熱，喜冷物按放者，為實熱證。
腹痛喜按者為虛；拒按者為實；局部灼熱，痛不可忍者為內(nèi)痛，右下腹拒按者為腸痛。
腹脹滿叩之聲重濁如囊裹水是水脹為實滿，叩之如鼓聲空者是氣脹，屬虛滿。
腹內(nèi)結(jié)塊，痛有定處，按之有形不移者為積；痛無定處，按之無形，聚散不定者為聚。
繞臍而痛，痛起包塊，時聚時散，按之可移者為蟲積。
4、按俞穴，按壓身體上某些特定穴位，從穴位的反應(yīng)和變化來測知內(nèi)臟的某些疾病。
俞穴按壓的原理是俞穴分布在脊柱兩側(cè)旁開一寸五分的足太陽膀胱經(jīng)上，是經(jīng)絡(luò)氣血在體表通過的重點部位，是五臟六腑之氣轉(zhuǎn)輸?shù)牡胤?。所以，機體內(nèi)部臟腑的病變，也常在該處產(chǎn)生一定的反應(yīng)和變化，故按俞穴即可察病也可治病，值得推廣。
俞穴的異常反應(yīng)主要是壓痛和敏感反應(yīng)。俞穴的變化主要是出現(xiàn)結(jié)節(jié)和條索狀物。如肺病，可在肺俞摸到結(jié)節(jié)，或中府穴有壓痛。腸癰在上巨虛有壓痛。
指壓或針刺俞穴可以試驗性治療，從而協(xié)助鑒別診斷，如膽道蛔蟲腹痛，指壓雙側(cè)膽俞則疼痛緩解，其他原因的腹痛則不緩解，以資鑒別。
復(fù)習(xí)思考題
1、脈象是怎樣形成的有何臨床意義
2、什么是脈診的遍診法，三部診法，寸口診法
3、診脈獨取寸口為什么能夠反映五臟六府的病變
4、怎樣診脈2應(yīng)注意什么7平脈的概念是什么你對胃、神、根是怎樣理解的。
5、人體內(nèi)外哪些因素可以引起哪些脈象的生理變化
6、病脈的概念是什么分述二十八脈象特點、主病。
7、如何按浮、沉、遲、數(shù)、虛、實六脈作為辯脈的綱領(lǐng)來鑒別
8、什么叫真臟脈七絕脈的特點是什么有何臨床意義
9、什么叫相兼脈舉例說明相兼脈主病的一般規(guī)律是什么什么叫脈癥順逆
10、什么是按診按診的方法及臨床意義
11、按肌膚的目的是什么在瘡蕩方面進(jìn)行觸按有何臨床意義
12、如何以按手足來探明寒熱何為按尺膚有何臨床意義
13、按胸脅主要侯哪些病交7為什么按虛里有何意義
14、腹部按診應(yīng)注意什么如何從腹部按診來辨寒熱、疼痛、腹脹、腫塊、蟲積
15、按俞穴為什么能診病請舉例說明
第三章八綱
目的要的
1、掌握表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽的基本概念。
2、掌握八綱之間的“相兼”、“轉(zhuǎn)化”、“夾雜”的基本概念。
主要內(nèi)容
1、八綱的概念：八綱，即指陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候。
2、八綱辨證：通過對四診所得的材料，進(jìn)行綜合分析，進(jìn)而用陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實這八類證候歸納說明病變的病位、性質(zhì)以及病變過程中正邪雙方力量對比等情況的辨證方法。
3、八綱辨證的意義，疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜，但基本上可以用八綱來加以歸納，按其類別、病位、性質(zhì)及邪正盛衰，分別歸屬于陰陽、表里、寒熱、虛實八個證候。其中陰陽又可概括其他六綱，即表、熱、實證為陽；里、虛、寒證為陰，故陰陽又是八綱中的總綱。
4、八綱之間的關(guān)系，八綱不僅可以單獨出現(xiàn)，同時又可相互聯(lián)系，不可分割。
1八綱相兼，二綱或兩綱以上證候同時出現(xiàn)，為八綱相兼，如表寒、表熱、虛寒、虛熱、里虛寒、里虛熱等等。
2八綱轉(zhuǎn)化，在一定條件下八綱可相互轉(zhuǎn)化，如表里轉(zhuǎn)化、虛實轉(zhuǎn)化、寒熱轉(zhuǎn)化、陰陽轉(zhuǎn)化。
3八綱真假：在疾病的一定階段，八綱可有真假證出現(xiàn)，如實寒假熱、真熱假寒、真虛假實、真實假虛證。
第一節(jié)表里
目的要的
1、掌握表里證和半表半里證的主要臨床表現(xiàn)、證候分析和鑒別要點。
2、掌握表里同病、表里出入的基本概念和臨床表現(xiàn)。
主要內(nèi)容
1、表、里的概念：表與里是一個相對的概念。如軀殼與臟腑，軀殼為表，臟腑為里；臟與腑，則臟為里，腑為表。
狹義的表里，是指身體的皮毛、膚腠、經(jīng)絡(luò)為外；臟腑、骨髓為內(nèi)。外有病屬表。內(nèi)存病屬里。
2、表里辨證的適應(yīng)范圍及意義：表里辯證適用于外感病，其意義可察知病情的輕重、病位深淺及病勢轉(zhuǎn)歸。表證病淺而輕，里證病深而重，表邪入里為病進(jìn)，里邪出表為病退。
3、表、里證的臨床表現(xiàn)和證候分析。
4、表、里證關(guān)系。
一、表證
概念表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的證候。
臨床表現(xiàn)具有起病急、病程短的特點。癥見發(fā)熱惡風(fēng)寒，舌苔薄白，脈浮。兼見頭身疼痛，鼻塞，咳嗽等癥。
證候分析六淫之邪客于皮毛肌表，阻遏衛(wèi)氣，部而發(fā)熱。衛(wèi)氣受遏，外不能溫
煦肌表，則惡風(fēng)寒。經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢，以致頭身疼痛。肺失宣肅，且見鼻塞咳嗽等癥。舌淡苔白，脈浮均為邪氣在表之征。
二、里證
概念里證是疾病深入于里臟陰、氣血、骨髓的一類證候。
臨床表現(xiàn)里證具有病因復(fù)雜，病位廣泛，癥狀繁多的特點，其癥狀見寒熱虛實辨證及臟腑辨證等章節(jié)。
證候分析詳見各里證的不同證候內(nèi)容。
三、半表半里證
概念外邪由表內(nèi)傳，尚未入里；或里邪透表，尚未出于表，邪正相搏于半表半里之間，稱為半表半里證。
臨床表現(xiàn)詳見六經(jīng)辨證中的少陽證。
證候分析詳見六經(jīng)辨證中的少陽證，
四、表證和里證的鑒別要點
辨別表證和里證，主要是審察病證寒熱，舌象，脈象等變化。一般說來，外感病中發(fā)熱、惡寒同時并見的屬表證；但發(fā)熱不惡寒或但寒不熱的屬里證。表證舌苔少變化，里證舌苔多變化，脈浮主表證，脈沉主里證。
五、表證和里證的關(guān)系
一表里同病
概念表證和里證在同一時期出現(xiàn)，稱表里同病。
臨床表現(xiàn)表里同病常見有三種情況：表里同時受??；表證末罷，又及于里；里病末愈，又加新感。
由于表證和里證往往與寒熱虛實相關(guān)，所以表里同病有多種證候。臨床常見的有表寒里熱，表熱里寒，表虛里實，表實里虛等。
證候分析詳見寒熱虛實辨證。
二表里出入
概念
表邪入里：凡病表證，表邪不解，內(nèi)傳入里，稱為表邪入里。
里邪出表：某些里證，病邪從里通達(dá)于外，稱為里邪出表。
臨床表現(xiàn)
表邪入里：表證已罷，僅有里證。
里邪出表：里證減輕，有邪氣從肌表通達(dá)于外的征象。如內(nèi)熱煩躁，咳逆胸悶，此為里證。當(dāng)有邪氣外透之機，則繼而可見發(fā)熱汗出，或見痧瘖，或出疹點是邪氣從肌表而出的征象。
證候分析
表邪入里：多由正氣不足，或邪氣過盛，或護(hù)理不當(dāng)，或誤治、失治等因素所致，表證病勢加重，預(yù)后不良。
里邪出表：多由治療護(hù)理得當(dāng)，正氣增強而成。是邪有出路，表示病勢減輕，預(yù)后良好。
復(fù)習(xí)思考題
1、什么叫八綱及八綱辨證有何臨床意義
2、表里證鑒別要點是什么
3、表證入里與里證出表有何區(qū)別
第二節(jié)寒熱
目的要的
1、掌握寒、熱證的主要臨床表現(xiàn)和證候分析、鑒別要點。
2、掌握寒熱錯雜、轉(zhuǎn)化和真假的辯證要點。
3、掌握表寒、表熱、里寒、里熱的臨床表現(xiàn)和證候分析。
主要內(nèi)容
1、寒、熱證的基本概念。
2、寒證、熱證與寒象、熱象之間的聯(lián)系與區(qū)別。
3、寒熱辨證的意義：主要在于辨別疾病的性質(zhì)和機體陰陽偏盛偏衰的不同變化。陰盛或陽虛，其證屬寒；陽盛或陰虛，其證屬熱。
4、寒、熱證的臨床表現(xiàn)及證候分析。
5、寒、熱證的鑒別要點。
6、寒、熱證之間聯(lián)系。
7、寒、熱證與表、里證的關(guān)系。
一、寒證
概念寒證，是感受寒邪，或陰盛陽虛所表現(xiàn)的證候。具體地說，寒證是指一組有寒象的癥狀和體征的證候。這也是寒證與寒象的區(qū)別。
臨床表現(xiàn)寒證包括表寒、里寒、虛寒、實寒。因?qū)е潞C的原因是諸方面的。故各類寒證證候表現(xiàn)不盡一致，一般表現(xiàn)為陽氣溫化不足的特點，如惡寒喜暖，面色白，肢冷踡臥，口淡不渴，痰、涎、涕、便清稀，舌淡苔潤，脈遲或緊等。
證候分析陽氣不足或陰寒獨盛，不能溫煦形體，故見諸寒象；陽虛氣不化水，所以有“諸寒水液，澄澈清冷”之癥。
二、熱證
概念熱證是指感受熱邪，或陽盛陰虛，人體的機能活動尤進(jìn)所表現(xiàn)的證候。具體地說，熱證是指一組有熱象的癥狀和體征的證候。這也是熱證與熱象的區(qū)別。
臨床表現(xiàn)各類熱證的證候表現(xiàn)也不盡一致，一般均表現(xiàn)為發(fā)熱、津傷不足和熱擾心神的基本特征。如惡熱喜冷，口淡喜冷飲，頂紅目赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃而干燥。脈數(shù)等。
證候分析陽熱內(nèi)盛，耗傷津液，故見熱盛津虧之征。如惡熱喜冷，口渴喜冷飲，痰涕黃稠，大便干結(jié)，小便短赤；熱擾心神，火性上炎，故煩躁不寧，面紅目赤，舌紅苔黃為熱征，舌干少津為傷陰，熱助血行則脈數(shù)。
三、寒熱證鑒別要點
表1寒熱證鑒別要點簡表
鑒別項目
癥狀體征
證形 寒熱 口渴 面色 四肢 二便 舌象 脈象
寒證 惡寒喜熱 不渴 白 冷 大便稀薄
小便清長 舌淡
苔白潤 遲或緊
熱證 惡熱喜寒 渴喜冷飲 紅赤 熱 大便干結(jié)
小便短赤 舌紅
苔黃 數(shù)
四、寒證與熱證的關(guān)系
主要表現(xiàn)為寒熱錯雜、轉(zhuǎn)化和真假三種關(guān)系。
一寒熱錯雜
概念是指寒熱兩類癥狀同時并見且同時反映的都是疾病的本質(zhì)。
臨床表現(xiàn)可分以下四種類型：
上熱下寒：患者上部表現(xiàn)為熱，下部表現(xiàn)為寒的證候。
上寒下熱：患者上部表現(xiàn)為寒，下部表現(xiàn)為熱的證候。
表寒里熱：患者外為表寒證，內(nèi)為里熱證。
表熱里寒：外感風(fēng)熱，又誤下?lián)p傷中陽，或原本素日中陽不足。
證候分析上熱下寒，上寒下熱病因多由寒熱錯雜，病理為陰陽之氣不相協(xié)調(diào)，或為陽盛于上，陰盛于下；或陰盛于上，陽盛于下所致。
表寒里熱證，常由于本有內(nèi)熱，又外感風(fēng)寒；或外邪傳里化然而表寒未解的病證。
表熱里寒證，多見于素有里寒而復(fù)感風(fēng)熱；或表熱還未解，誤下以致脾胃陽氣損傷的證候。
二寒熱真假
概念寒證見熱象，為真寒假熱證；熱證見寒象，為真熱假寒證。
臨床表現(xiàn)可見以下兩種類型：
真寒假熱證：即內(nèi)有真寒而外見假熱的證候。身熱反欲蓋衣被，口渴喜熱飲，飲亦不多，脈大而無力，并且還可以見到四肢厥冷，下利清谷，小便清長，舌淡苔白等一派寒象。
真熱假寒證，是內(nèi)有真熱而外見假寒的證候。肢冷而身熱不惡寒，反惡熱，脈沉數(shù)而有力，更見煩渴喜冷飲，咽于，口臭，譫語，小便短赤，大便燥結(jié)或熱痢下重，舌紅苔黃而干。
鑒別要點假象的出現(xiàn)，多在四肢、皮膚和面色方面。而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)是如實地反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應(yīng)以里證、舌脈等作為診斷的依據(jù)。
假象和真象的不同點在于假象之面赤，是面色白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)；而真熱的而赤卻是滿面通紅。假寒常表現(xiàn)四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被。真寒是身踡臥，欲得衣被。
三寒熱轉(zhuǎn)化
概念病本寒證或熱證，后出現(xiàn)熱證或寒證，當(dāng)新證出現(xiàn)后，原證消失，即為寒熱轉(zhuǎn)化。
臨床表現(xiàn)有以下兩種情況：
寒證轉(zhuǎn)化為熱證，病本寒證，后出現(xiàn)熱證，熱證出現(xiàn)后寒證消失。具體癥狀見熱證。
熱證轉(zhuǎn)化為寒證，病本熱證，后出現(xiàn)寒證，寒證出現(xiàn)后熱證消失。具體癥狀見寒證。
證候分析多因失治、誤治或正不勝邪所致。具體癥狀見前面寒、熱證。
寒熱證的相互轉(zhuǎn)化，反映邪正盛衰情況，由寒證轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚盛，寒邪郁而化熱，熱證轉(zhuǎn)化為寒證，多屬邪盛正衰，正不勝邪。
五、寒熱與表里證的關(guān)系
寒證熱證與表里證相互關(guān)系，可形成多種證候，除上述表寒里熱，表熱里寒二證之外，臨床上常見的還有表寒、表熱、里寒、里熱等證候，如表2：
表2表里寒熱證相互關(guān)系簡表
鑒
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