急診遇到高／低血糖、甲亢危象、垂體危象…如何處理？

2020-06-22原創(chuàng)：醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站

嚴(yán)重的高血糖和低血糖都是要命的，沒準(zhǔn)兒急診還收上來一個甲亢的病人，仔細(xì)一看，甲亢危象了，處理不當(dāng)，休想睡覺……

那么，遇到這些緊急情況時(shí)，應(yīng)該如何處理呢？我們將常見的疾病危象做以匯總，分別呈現(xiàn)給站友們。今天，我們先來看看高血糖、低血糖、甲亢危象和垂體危象這四類。

高血糖

我們在這里將遇到的高血糖患者，分為兩種情況：新入院患者和已入院患者。

對于新入院患者來說：

檢測入院即刻血糖，如血糖＞16.7 mmol/L 時(shí)，需檢測血酮或尿酮、血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)、血乳酸、肝腎功能等；
迅速掌握病史、癥狀、陽性體征和重要的陰性體征（生命體征、意識狀態(tài)、脫水等）；
評估病情，是否為急危重癥，包括糖尿病合并酮癥或酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒；
如為急危重癥，治療應(yīng)補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜滴（起始 0.1U·kg-1·h-1，血糖降至 13.9 mmol/L 時(shí)，胰島素劑量減至 0.05～0.1U·kg-1·h-1）、糾正電解質(zhì)（尿量正常，血鉀＜5.2 mmol/L 可靜脈補(bǔ)鉀）及酸堿紊亂（PH＜6.9 補(bǔ)堿），尋找誘因（特別注意各種感染）并去除，每小時(shí)監(jiān)測血糖，血糖以每小時(shí)降低 3.9～6.1 mmol/L 為宜；
如為非急危重癥，即刻血糖＞16.7 mmol/L 時(shí)可考慮按急危重癥的降糖方案處理。

對于已入院患者：

明確誘因，包括應(yīng)激、飲食運(yùn)動、中斷降糖藥治療等因素，排查有無危急重癥；
血糖＞16.7 mmol/L 時(shí)可考慮按急危重癥的降糖方案處理。

低血糖

診斷要點(diǎn)：

存在低血糖危險(xiǎn)因素的患者，突然出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮癥狀（冷汗、心悸、饑餓感、面色蒼白、手顫），腦功能障礙（視物模糊、躁動不安、意識障礙、癲癇發(fā)作、偏癱失語、昏迷），血糖<2.8mmol/L。

處理措施：

住院糖尿病患者如有任何不適，建議先做血糖檢測；

意識障礙者，給予 50% 葡萄糖液 20～40 mL 靜脈注射，每 15 分鐘監(jiān)測 1 次血糖，如血糖＜3.0 mmol/L，50% 葡萄糖液 60 mL 靜脈注射；意識恢復(fù)要再監(jiān)測血糖 24～48 h；

意識障礙者，給予 50% 葡萄糖液 20～40 mL 靜脈注射，每 15 分鐘監(jiān)測 1 次血糖，如血糖＜3.0 mmol/L，50% 葡萄糖液 60 mL 靜脈注射；意識恢復(fù)要再監(jiān)測血糖 24～48 h；
意識清楚者，口服 15～20 g 糖類食品（葡萄糖為佳），每 15 分鐘監(jiān)測 1 次血糖，如血糖＜3.0 mmol/L，50% 葡萄糖液口服或靜脈注射；
低血糖持續(xù)未糾正，可靜脈滴注 5% 或 10% 葡萄糖液，或加用糖皮質(zhì)激素，如有服用長效磺脲類藥物、中長效胰島素以及不明的降糖保健品，可能需長時(shí)間滴注葡萄糖。

甲亢危象

甲亢危象重在早識別、早治療，必須牢記：

高熱大汗是特征表現(xiàn)，體溫在 39℃ 以上或更高，心率 140 次/分以上；
高度疑似甲亢危象或有危象前兆者按甲亢危象處理；
首先丙硫，首劑服用 600 mg，再每次 200 mg，每 8 小時(shí) 1 次；
丙硫治療 1 小時(shí)后，可口服大劑量碘溶液；
無急性心力衰竭、哮喘者，給予口服普萘洛爾每次 20～80 mg，每 6 小時(shí) 1 次；
給予糖皮質(zhì)激素治療，氫化可的松每天 200～500 mg 靜脈滴注，或靜脈注射地塞米松每次 2 mg，每 6 小時(shí) 1 次，根據(jù)病情逐漸減量；
去除誘因，抗感染、補(bǔ)液（每天 3000～6000 mL）、物理降溫等。

垂體危象

垂體危象是垂體功能減退癥未經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)激素補(bǔ)充治療出現(xiàn)的多種代謝紊亂和器官功能失調(diào)，是危及生命的危急重癥之一。

診斷要點(diǎn)：

①高熱型（>40℃）；②低溫型（<30℃）；③低血糖型；④低血壓、循環(huán)虛脫型；⑤水中毒型；⑥混合型。各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，諸如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。

處理措施：

1.補(bǔ)充葡萄糖和水與電解質(zhì)： 50 ％葡萄糖40～60ml靜脈輸注，隨后靜脈輸入10％葡萄糖及鹽水。

2.補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：氫化可的松50～100mg/6h靜脈滴注。

3.低體溫毛毯保溫并口服甲狀腺激素。

4.保持水電解質(zhì)平衡：水中毒應(yīng)限水及給予糖皮質(zhì)激素治療。

5.去除病因：積極抗感染、糾正休克等。

6.禁用鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉劑、中樞神經(jīng)抑制劑及降糖藥。

垂體危象的護(hù)理目標(biāo)包括：

（1）嚴(yán)格監(jiān)測各種生命指標(biāo)和重要器官功能；

（2）消除焦慮，使患者主動配合治療和護(hù)理；

（3）保證機(jī)體營養(yǎng)的需要，保持水電解質(zhì)平衡，待患者清醒后鼓勵患者進(jìn)食；

（4）幫助患者盡早活動，并逐漸使患者回復(fù)排便功能；