“張勝兵中醫(yī)”
導語：在這段時間講《傷寒論》中講了幾個桂枝湯的加減方，其中有一個治療有喘癥的方子，只是在桂枝湯的基礎上加了兩味藥，其治療的疾病就擴大了很多范圍，可見經方的神奇。但是如果你不理解其中的醫(yī)理，那么在臨床上就很難靈活運用，也無法體現(xiàn)其方的神奇。上一篇介紹了厚樸這味藥，今天我們再看看該方的另一味中藥和它在臨床上的應用！
01
杏仁的傳說
春天，燕子呢喃，布谷聲聲，綠滿田野，楊柳青青，杏花也迎著和煦的春風，盎然開發(fā)，“滿園春色關不住，一枝紅杏出墻來”。這杏花，“道白非真白，言紅不若紅，請君紅白外，別眼看天工”。細細觀賞起來，光潔細膩，白中透紅，令人神往。
杏，自古以來，就與醫(yī)藥結下了不解之緣。相傳在三國時代，東吳名醫(yī)董奉簡居廬山，為人治病，從不取金錢報酬。施恩者不圖報，而受惠者卻不忘恩，患者病愈之后，就在他家的周圍栽上杏樹。小病愈者栽一棵，大病愈者栽五棵，幾年之后，竟栽得杏樹十萬余棵，蔚然成林。直到現(xiàn)在，“廬山杏林”仍在醫(yī)界傳為佳話，而且“杏林”已成為中醫(yī)藥界的雅稱。
杏樹的一身皆可入藥。杏葉能治目疾、水腫；杏花能治女子傷中、寒熱痹癥；杏枝可治跌打損傷引起的瘀血，但臨床上用得最多的還是杏仁。
中醫(yī)認為，杏仁苦、溫，有毒，能止咳平喘，潤腸通便。杏仁隨配伍不同，可用于多種咳喘；與麻黃、甘草同用，組成三拗湯，能治療風寒咳嗽、喘滿痰多；與桑葉、菊花配伍，如桑菊飲，能治療風熱咳嗽；與桑葉、貝母、沙參同用，組成桑杏湯，可治療燥熱咳嗽；由杏仁等組成的麻杏石甘湯，則能治療肺熱咳嗽。本品含油脂而質潤，味苦而下氣，故能潤腸通便。常配柏子仁、郁李仁等同用，如五仁丸。在使用時須注意用量，煎湯每劑4～9克。陰虛咳嗽及大便溏瀉者忌服。本品有小毒，用量不宜過大；嬰兒慎用。
《傷寒論》原文：
喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子仁。
平素喘家，胃逆肺阻，作桂枝湯解表，宜加厚樸、杏子，降逆而破壅也。
太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。
表病而攻其里，里陰上逆，而表邪未解，表里壅迫，肺氣郁阻 ，是以發(fā)喘，桂枝湯解其外寒，加厚樸、杏子，降里逆而破壅阻。
桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 芍藥三兩 大棗十二枚，擘 厚樸二兩，炙，去皮 杏仁五十枚，去皮尖。
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，余依前法。
本方解肌發(fā)表，降氣平喘，是治療素有喘癥而受風的常用方劑，亦可用于太陽病誤下之后而致喘。但如果認為本方只能治喘就太小看了經方的力量。下面整理了一些醫(yī)案，讓我們從中學習和體會經方的魅力！
02
古今用此方的醫(yī)案
1喘息
戊申正月，有一武弁在儀真，為張遇所虜，日夕置于舟舶板下，不勝跌伏，后數(shù)日得脫，因飽食，解衣捫虱而自快，次日遂作傷寒。醫(yī)者以因飽食傷而下之，一醫(yī)以解衣中邪而汗之，雜治數(shù)日，漸覺昏困，上喘息高，醫(yī)者倉皇罔知所指。予診之曰：太陽病，下之表未解，微喘者，桂枝加厚樸杏子湯，此仲景法也。醫(yī)者爭曰：某平生不曾用桂枝，況此藥熱，安可愈喘？予曰：非汝所知也。一投而喘定，再投而濈然汗出，至晚，身涼而脈已和矣。醫(yī)者曰：予不知仲景之法，其神如此，豈誑惑后世也哉。人自寡學，無以發(fā)明耳。
按語：解衣受寒，肺逆作喘，雖得于飽食之后，但無食滯之征，故下之為誤。病合桂枝加厚樸杏子之法，故一投而喘定?！秱t(yī)驗案精選》
論；本案就是外感，典型太陽壞病。醫(yī)先下之傷中，而后又汗之解表，表里俱不能解，此為壞病。假設，醫(yī)先發(fā)汗，而后不下，此病汗解則愈。表邪未解，里氣也壅，故見喘息，知犯何逆，隨證治之。桂枝加厚樸杏子湯，桂枝解于表邪，杏子破其肺壅，厚樸破其中滿，肺胃下降，則不喘逆，表里俱解。桂枝厚樸杏子湯，雖是壞病救逆之方，但現(xiàn)在臨床，用于感冒之后，感冒愈而的咳喘不愈的病，效果如神，這也就是提綱的“喘家”之義。
2咳喘（感冒并發(fā)肺炎）
劉某某，男，33歲，1994年1月25日初診。
感冒并發(fā)肺炎，口服先鋒4號，肌注青霉素，身熱雖退，但干咳少痰，氣促作喘，胸悶。伴頭痛，汗出惡風，背部發(fā)涼，周身骨節(jié)酸痛，陰囊濕冷。舌苔薄白，脈來浮弦。證屬太陽中風，寒邪迫肺，氣逆作喘。法當解肌祛風，溫肺理氣止喘。
桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大棗12克，杏仁10克，厚樸15克。
服藥7劑，咳喘緩解，仍有汗出惡風，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克，又服7劑，咳喘得平，諸癥悉除。
醫(yī)院復查，肺炎完全消除。
按語：本案喘而兼見汗出惡風、頭痛背涼，顯為中風表虛兼肺失宣降之證，故徑用桂枝加厚樸杏子湯治之。劉老經驗，本方用于風寒表不解，而見發(fā)熱、汗出、咳喘，屢屢獲效。[《劉渡舟臨證驗案精選》
論：感冒并發(fā)的肺炎，大多是麻黃石膏證，而桂枝證者，甚是少見，雖然治愈了，但慎重起見，還是要加點麻黃，發(fā)表閉之寒，泄肺郁之衛(wèi)熱，以助桂枝解表，還可預防誤用桂枝而吐血。誤用桂枝吐血者，不是一下子就直接的吐血，而是內郁壅滿先嘔吐者，后必吐膿血，這也就是太陽十七的提綱之義。保險起見，還是加點麻黃，本案之所以沒加麻黃者，還是西藥起到了退熱的作用，此熱已退，所以桂枝解表，不會助熱內郁，桂枝解肌，所以能解表。本案能止喘者，麻黃配杏仁，變成了桂枝配杏仁。本案西藥退熱之后，即使在加點麻黃，也不為過。
3奔豚
項某某，女，36歲，1987年2月4日診。主訴少腹脹痛，氣上沖胸，胸悶窒塞，氣息短促，一日發(fā)作數(shù)次，伴失眠、煩、躁。素有此疾，常因情緒刺激而誘發(fā)。舌偏暗，苔白膩，脈弦滑。證屬肝郁心虛，沖氣上逆。治宜養(yǎng)心柔肝降逆：桂枝、白芍、酸棗仁（研吞）各15克，制厚樸12克，大棗6，檀香（后下）6克，杏仁9克，炙甘草4.5克，生姜3片。
3劑后，奔豚即止，夜寐轉安，唯少腹脹滿不舒，原方去檀香加烏藥4.5克，又3劑后告愈。[浙江中醫(yī)雜志1988，（4）：175]
按語：本案為心胸陽氣不振，下焦沖氣上逆，又有肝郁之擾，故每因情緒刺激而誘發(fā)。辨證抓住了胸悶氣喘等肺氣逆亂之重點，用桂枝加厚樸杏子湯斡旋胸中大氣，俾胸中大氣一轉，則其氣乃散。加檀香以增平沖降逆之力，則奔豚立止。
論；少腹脹痛，氣上沖胸，脈見弦滑，此屬內傷雜病，木氣郁陷，陷而郁沖也。木陷不升，則肺逆不降，桂枝湯乙木之郁升陷，厚樸杏子降肺胃之逆。本案不是外感病，弦為木郁之脈，滑為木氣下陷，證也是升降不利。
桂枝加厚樸杏子湯——哮喘，胃疼，產后咳
4哮喘
1975年夏，到昌邑巡回醫(yī)療，遇一青年男子，在麥收勞動后，大汗淋漓，口渴，飲大量生水，仍然熱不可耐，為納涼跳進池塘沐浴。歸后當晚，惡寒高熱，咳嗽，氣喘，請鄉(xiāng)村醫(yī)生注射青霉素。2天后熱退，但哮喘不止，入夜加重，曾服各種西藥，病未好。3個月來靠服氨茶堿緩解癥狀。查看病人時見微微作喘，伴有哮鳴，面帶倦容，時而輕咳，吐出少量白黏痰，舌苔薄白，脈略數(shù)。結合病史，此病系哮喘無疑。病人年輕體壯，無宿痰，病因勞動后出汗，以冷水激之而發(fā)。勞動后，腠理開，大汗出，以冷水洗澡，水寒之氣從皮毛入侵，皮毛阻塞，肺氣不利，上逆而致喘。《傷寒論》第75條說：“以重發(fā)汗虛故如此。發(fā)汗后飲水多必喘，以水灌之亦喘?！辈糠肿⒓艺J為，飲水多之喘可用小青龍湯。遂用小青龍湯劑以治。
3日后病人復診時說：“服藥后心中微微作悸，哮喘如故。”我反復斟酌，決定采用桂枝加厚樸杏子湯治療，以辛溫解肌，利氣定喘。服3劑后復診，病人癥狀大減，復開3劑，服后病愈?！饵S河醫(yī)話》
論；熱身入于水，寒閉皮毛，表里俱壅，表陽閉則發(fā)熱，里氣壅則喘逆，西藥退熱，而里壅不破，仍氣逆喘息，桂枝厚樸杏子湯，雙解表里。單純的飲水多而喘者，大多是五苓散證和茯苓甘草湯證，此可以觀以上二方醫(yī)案。
5胃痛
李某某，男，48歲，工人。2002年4月26日初診?；颊哂?/span>10余年之久的慢性胃炎病史，每遇飲食不慎或情志不遂便出現(xiàn)胃脘脹痛不適。1周前因與愛人因家務事爭執(zhí)不下，又出現(xiàn)胃痛發(fā)作，廠醫(yī)予西藥治療，無效。現(xiàn)癥：胃脘脹痛，兩脅亦感脹滿，按之稍舒，噯氣，食欲不振，大便不爽。舌淡紅，苔薄白，脈弦。診為胃痛，證屬肝氣犯胃。治宜疏肝和胃，行氣止痛。用桂枝加厚樸杏子湯加味，處方：桂枝10克，酒白芍10克，炙甘草6克，杏仁10克，厚樸15克，枳實10克，青陳皮各10克，木香6克，生姜6克，大棗4枚。水煎服，
二診：脹痛大減，大便已通暢，繼服4劑，脹痛及其他癥狀全消失。
按：患者胃脘脹痛，其證型屬肝氣犯胃，治當疏肝和胃，行氣止痛。投桂枝加厚樸杏子湯，以桂枝化肝氣，白芍抑肝止痛，甘草、生姜、大棗益脾胃，杏仁肅降肺氣、佐金制木，厚樸能消脹滿，亦有和胃、行氣、止痛的效用，加枳實、青陳皮、木香以助行氣消脹止痛?！督浄街尾〗涷炰洝?/span>
論；脈弦，肝木之脈。桂枝湯，疏肝建中，厚樸破氣行滯。用別的湯能不能行，比如厚樸生姜半夏甘草人參湯，建中以疏木，此或也行。
03 6喘息 康某，男，64歲?？人源⑹嗄辏?/span>x線檢查：雙肺紋理增重，肋間隙增寬。提示慢性支氣管炎、輕度肺氣腫。常服氨茶堿、肺寶三效片等治療。今年以來，反復感冒，幾至一月病，感冒則咳喘加重，輸先鋒霉素、阿奇霉素，口服感康、快克等五七日，始熱退喘減。昨又外感，不欲輸液，求服中藥。 身高體胖，面白臉垂，舌淡潤，苔白微膩。詢知素喜開出，汗后極易感冒?？滔滦貪M喘促，咳嗽，痰少、色黃黏稠，鼻塞，耳悶，身熱（38℃），汗出惡風，背心寒，胃納可，口干不欲飲，夜尿頻，大便日一行。素有高血壓、糖尿病，服降壓、降糖西藥，血壓、血糖基本在正常范圍。診得脈象浮弦。脈癥相參，證屬表虛營衛(wèi)不和，肺失宣降。治當解肌和營，宣肺定喘，邪凈之后益氣固表，以絕感冒反復光臨。擬：桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 厚樸10g 杏仁10g生姜5片紅棗6枚二劑 二診：喘咳緩減，發(fā)熱、汗出、惡風、鼻塞、耳悶皆失。 舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。表邪已解，接下之治，當益氣固表，調和營衛(wèi)。若外邪不侵，喘咳夙疾當自蜇伏。擬：桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 黃芪15g 生姜3片紅棗6枚五劑 后，其孫女感冒咳喘來診，知藥后再未外感，雖喘咳未已，然甚微矣。 7產后咳嗽 蒙某，女，25歲，本院護士。產后體虛，腠理不固，傷于風寒，咳嗽不已。住院七天，療效甚微?？滔?，咳爽甚多，清稀白沫，倚息不得平臥。惡寒發(fā)熱，汗出頭痛?？诟伤硷嫞噙吋饧t赤，脈象浮數(shù)無力。觀其脈癥，此病在太陽，營衛(wèi)不和，支飲留肺證也。今口干思飲，舌邊尖紅，雖屬熱象，然口雖干，喜熱飲，且痰涎消稀，得冷即咳，顯然不可清熱。治宜調和營衛(wèi)，宣肺化飲。擬桂枝加厚樸杏仁湯加味： 桂枝10g 白芍10g 甘草6g 杏仁10g 厚樸10g細辛6g五味子6g生姜3片紅棗5枚二劑 二診：咳喘減輕，可平臥。進食及活動則發(fā)熱汗出，汗后微惡寒。此外邪未凈，陽氣已虛、原方加黨參10g 附子6g二劑 三診：咳喘停，痰涎凈。惡寒發(fā)熱止、出汗減少，口渴亦輕，舌尖仍紅。此病邪已退，氣血未復，改圣愈湯善后。李映淮老師評語：本案舌邊尖紅，口干思飲為飲邪化熱。 《金匱要略》小青龍加石青湯，為治表寒兼內飲化熱之方，宜斟酌行之。《經方躬行錄》 論；脈象浮數(shù)，浮為太陽之病，而數(shù)者，是太陽經陽不泄？還是里氣相火上逆？此仍用桂枝解表，當是相火上逆，也就是同肺氣上逆一個道理。相火不降，則見脈數(shù)，所以舌邊尖紅，也就是舌質紅。此數(shù)不是外感，經氣不泄而內壅之熱，是胃逆不降，膽肺上逆之數(shù)。這也就是雖然脈數(shù)與舌紅，是為熱象，仍用桂枝解。 本案比較典型，雖然證不喘，但是咳嗽與喘的病理是一樣的，皆是肺氣上逆。 8哮喘 10歲的少女，因哮喘反復發(fā)作來診。該患者3歲那年，因為外感發(fā)熱咳喘住院而被確診為哮喘。經西醫(yī)治療后熱退，咳喘消失，但從此以后經常發(fā)病，屢治屢發(fā)。5歲那年，家人決定尋找中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療效果比較好，除了每次都能控制之外，發(fā)作的次數(shù)也大為減少。此后的三四年期間里，哮喘一次也沒有發(fā)作。1周前，因受涼后發(fā)高熱而咳喘不已，住院治療1周后，咳喘依然。其外公又想起了中醫(yī)，遂特來我處診治。初診于2009年11月8日。 該患者消瘦憔悴，膚黃面白。當時的癥狀主要是：頭痛無汗，咳喘痰少，胸悶氣短。脈浮數(shù)弱，舌淡紅而苔白。惡寒發(fā)熱，體溫在37.6~38℃之間。 根據以上癥狀，考慮用桂枝加厚樸杏子湯，1劑后熱退喘減，3劑后癥狀消失。 此后，2011年9月發(fā)作1次，用小柴胡湯合小陷胸湯合方咳喘平息；2013年感冒后發(fā)熱有汗，咳喘復發(fā)，用麻杏甘石湯3劑而愈。 臨證體悟：我臨床上診治發(fā)熱咳喘病人，經常使用桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、麻杏石甘湯。我是依據以下幾個主癥的不同排列來分別選擇它們的： 發(fā)熱咳喘，惡寒無汗——麻黃湯。 發(fā)熱咳喘，惡寒有汗——桂枝湯加厚樸杏子湯；有的發(fā)熱咳喘惡寒無汗的患者也可以使用桂枝加厚樸杏子湯，然而一定是腺病質體質或者脈象出現(xiàn)浮數(shù)弱的狀態(tài)。 發(fā)熱咳喘有汗——麻杏石甘湯。 論；桂枝厚樸杏子湯，我個人理解，是感冒之后留下的咳喘后遺證，可以用，也就是所謂的喘家。此是表不解，里不降之因。桂加厚樸湯，雙解表里。太陽誤下，用桂加厚樸湯，就是此理。 9感冒咳喘 唐x男，42歲。有氣塞于胸中，上沖，即咳嗽氣急有聲，已三四年，近受風寒侵襲，喘咳大作，有汗，脈浮緩，舌質淡，苔白。 桂枝9克 白芍9克 川樸9克 杏仁6克 枳實9克 生姜3片 甘草3克 大棗4枚 方7劑 病人主訴，服藥后咳喘氣急大為減輕，精神亦好。 桂枝9克 白芍9克 枳實9克 川樸9克 杏仁9克 茯苓9克 生姜3片 大棗4枚，藥服5劑，病愈。 按：本案宿有喘咳，近受新感誘發(fā)宿疾，辨證為太陽中風兼有喘咳，故投以桂枝加厚樸杏子湯加減。厚樸與杏子及枳實相須為用，藥后患者癥狀大為減輕，二診去甘草防其中滿，加茯苓則更利于去痰濕?！督浄桨l(fā)揮與應用》 論；典型醫(yī)案。宿有喘咳，就是提綱“喘家”之義。表不解則里不降，桂枝加厚樸杏子湯，雙解表里。 10外感引動宿喘 劉某，男，42歲，手工業(yè)者。素有痰喘之疾，發(fā)作較頻。春日傷風，時發(fā)熱，自汗出，微惡風，頭痛，且引動咳喘，發(fā)作甚于前，胸悶而脹，氣喘倚息，痰白稠量多，咳喘之時則汗出更甚。不思食。舌苔白膩脈浮緩、關滑有力。此風邪傷表引動痰喘復發(fā)，外風挾痰濁塞滯胸脘，肺胃氣逆不降所致。方用桂枝加厚樸杏子湯加味。 處方：桂枝6克 白芍6克 生姜2片 炙甘草4.5克 厚樸9克 杏仁9克 麻黃1.5克 貝母9克 蘇子9克 炒枳殼9克。 連用3劑后，表證去，自汗止，痰喘亦平?！秱摲结t(yī)案選編》高德 11久病咳喘 陶某，女，61歲。1965年10月25日初診?？却嗄?，時發(fā)時愈，咳出白粘痰，多咳即喘，夜難平臥，容易汗出，納少神疲，腰背酸楚。舌質淡青、舌苔薄膩，脈象細滑。痰飲戀肺，感邪即發(fā)，肺失肅降。治擬桂枝加厚樸杏仁湯加味。 桂枝4.5克 生甘草4.5克 厚樸3克 杏仁6克 蘇子9克 炙紫菀15克 陳皮6克 前胡6克 淮小麥15克 3劑。 10月28日二診：咳喘減輕，痰粘不易咯出，漸能平臥，汗亦漸止，腰酸足麻，納食略減，舌質淡，脈細。仍用原方?去厚樸。 11月15日隨訪，據述停藥后咳喘已愈，半月來未見發(fā)作?！秱摲结t(yī)案選編》高德 論；咳喘者，肺胃不降根源也。本條醫(yī)案，肺胃不降之病者，是因太陽之陽傷也。 12風寒咳嗽 吳某，男，2歲。1周前因受涼感冒，出現(xiàn)咳嗽，痰多而清稀，流清鼻涕，夜間啼哭，繼而加重。以“小兒肺炎”急診入院。經西藥抗感染治療3天，未見明顯好轉。檢查：患兒急性病容，面色青暗，精神萎靡，鼻冀煽動，容色青紫，咳聲低微，呼吸短促，舌苔白滑，指紋淡紫；心音低鈍，雙肺滿布干濕啰音。診為風寒犯肺，營衛(wèi)不和。治以祛風散寒，宣肺平喘，調和營衛(wèi)為法。方用桂枝加厚樸杏子湯。處方：桂枝6g 白藥6g 大棗3枚 生姜6g 甘草3g 厚樸6g 杏仁6g 每日1劑，水煎服。 服上方2劑悉平，后以六君子湯調理善后，5天后痊愈出院。 按語：本案運用經方治療小兒肺炎，2劑悉平，可見經方在兒科應用之妙。小兒肺炎以熱證居多，本案營虛衛(wèi)弱，若按常法治療，實難奏效。本案運用經方之靈效，關鍵是辯證準確。用桂枝湯調和營衛(wèi)，厚樸、杏仁降氣平喘，標本同治，故收效滿意?！秶t(yī)大師經方臨證實驗錄》 論；本條按語言，小兒肺炎，是以熱證居多，此是指麻黃石膏證型，而本案屬營虛衛(wèi)弱，即是本條桂枝厚樸杏子湯之義，所以不按常用之方，仍是常用之法，表里雙解。本條所謂的小兒肺炎，也是西醫(yī)的診斷而已。麻黃石膏證，多見浮緊，桂枝杏子證，多見浮緩。
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