轉(zhuǎn)自：和饒醫(yī)生聊聊肝移植（2017-05-18），有刪節(jié)
天下無難事，只怕有心人。
天下天易事，只怕粗心人。
——清代詩人·袁枚
今天還是介紹肝移植術(shù)后的“魑魅魍魎”中“魑”字輩的血管并發(fā)癥，這個“鬼”就是肝靜脈/下腔靜脈并發(fā)癥。
基礎知識：
之前介紹過，肝動脈和門靜脈都是血液進“入肝”臟的血管，而由于肝臟畢竟只是一個“有進有出”、血流自成體系的器官（而不具備“貔貅”神獸那“只管吃不管拉”的神技），其中負責血液流“出肝”臟的血管就是肝靜脈（肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈等三只肝靜脈匯合或分別開口進入下腔靜脈，最終進入右心房，由肝靜脈出口到右心房之間的這段肝臟血液向外流出通道就是肝移植領域所謂的“流出道”），而下腔靜脈則是收集下肢、盆部和腹部的靜脈血液，可分為肝下段（收集來自下肢、盆腔及腹部其他器官的靜脈血液）、肝后段（收集來自肝臟的靜脈血液）和肝上段（收集來自膈肌的靜脈血液）三部分，所以呢，下腔靜脈的三個部分就類似于河流的上游、中游和下游，不同的河流段出現(xiàn)問題，影響的范圍也有所不同。
定義：
在肝移植手術(shù)中，移植外科醫(yī)生在移去病肝、植入新肝時，都需要重建“流出道”（將供肝的肝靜脈/下腔靜脈與受體的下腔靜脈重新吻合），使得新肝血流能夠通暢的回流至右心房，如果血液回流不暢，則會導致“肝靜脈流出道梗阻”（Hepatic Venous Outflow Obstruction，HVOO），與“布加綜合征”的臨床表現(xiàn)極其相似，只是病因不同而已，打個比方，HVOO就類似于一根橡膠水管末端被踩上了或是排水開關(guān)被關(guān)上，而進水口仍呈開放狀態(tài)，這就導致了自來水管前端被憋成氣球那樣，只不過這個氣球指的是腫脹的“肝臟”（你看，HVOO中有兩個“O”，不正像兩個鼓起來的氣球么？希望能幫助大家記住這個“球”）。
發(fā)生率：
肝靜脈和下腔靜脈都是人體內(nèi)比較粗大的靜脈血管（下腔靜脈是人體最大的靜脈，成人下腔靜脈的內(nèi)徑約2cm），跟肝動脈比起來，吻合難度相對低一些，所以成人肝移植術(shù)后的HVOO發(fā)生率較低，約為0.8％～3.4％。但由于臨床供體缺乏導致小體積移植物（劈離式肝移植的“一肝兩用”和活體肝移植）的臨床利用率升高，尤其是近年來兒童肝移植手術(shù)的不斷推廣，受體年齡變小及手術(shù)方式的改變都使得肝移植手術(shù)難度較前升高，從而導致在這些高難度肝移植手術(shù)中的HVOO發(fā)生率可高達約2％～9％，有的中心報道，HVOO的發(fā)生率甚至可高達6.7～16.6%（醫(yī)生為了使得病人能夠早日擺脫病魔，盡量縮短手術(shù)的等待時間，而選擇進行劈離或活體肝移植，卻又不得不使得病人承擔HVOO發(fā)生率升高的風險，真的是“有得必有失”啊，唉?。?/span>
臨床分型：
肝移植術(shù)后1個月內(nèi)的早發(fā)型HVOO，多與移植物不匹配直接壓迫肝靜脈/下腔靜脈、靜脈吻合口扭曲或成角以及吻合口狹窄等因素有關(guān)，而術(shù)后1個月后出現(xiàn)的遲發(fā)型HVOO，則多與吻合口內(nèi)膜增生或纖維化改變、靜脈流出道或肝實質(zhì)受到積液或血腫壓迫、移植物的生長或移動導致靜脈流出道受壓和/或扭曲直接相關(guān)。從這些影響因素可以看出，提高移植外科技術(shù)（改善血管吻合方式、選擇合適大小的移植物、預留移植物生長空間等）對預防HVOO有著極其重要的意義。
臨床表現(xiàn)：
由于肝靜脈/下腔靜脈是肝臟血液的流出通道，所以，HVOO將導致肝移植受者在術(shù)后出現(xiàn)以下表現(xiàn)：肝靜脈梗阻可導致術(shù)后出現(xiàn)肝腫大、肝功能異常、腹水、上消化道出血等肝臟內(nèi)血管壓力升高的臨床癥狀（肝臟血液回流受阻導致肝內(nèi)淤血，使得肝竇壓力增大，后期亦可導致門靜脈回流受阻，甚至于門靜脈高壓等）；而腔靜脈梗阻可引起雙下肢及會陰部水腫、腹水、腎功能不良等下半身血管內(nèi)壓力升高的臨床癥狀（下腔靜脈回流心臟受阻，使得下半身血管內(nèi)壓力升高，導致雙下肢、腎臟淤血），如下腔靜脈梗阻發(fā)生在肝靜脈開口之上的部位（肝上段），就像是河流的下游被堵上了，隨之出現(xiàn)的結(jié)果就是上游和中游的河水都被淤滯了，則會同時出現(xiàn)肝臟和下半身血管內(nèi)壓力都升高所導致的臨床癥狀。
輔助檢查：
腹部彩色多普勒超聲檢查由于具有簡便、無創(chuàng)、易于在床邊檢查等優(yōu)勢，可作為篩選肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥（包括肝動脈、門靜脈和肝靜脈）的首選方法，但診斷的準確性不如CT或MR動態(tài)增強檢查（HVOO具有典型的肝淤血征象，可清楚顯示肝淤血范圍和肝靜脈阻塞部位及程度）。
診斷方式：
如果臨床懷疑HVOO，則應進行肝靜脈/下腔靜脈血管造影（血管造影是診斷HVOO的金標準，不僅可明確梗阻部位/性質(zhì)，還可測定梗阻兩端的靜脈壓力差，從而直接反映狹窄處血流動力學變化）。臨床醫(yī)生應該綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、靜脈造影結(jié)果（狹窄程度）及梗阻兩端壓力差等多方面因素，做出正確的診斷及是否治療的判斷。一般來說，以梗阻兩端靜脈壓力差>3mmHg為標準判斷有無HVOO及介入治療是否有效。
治療方式：
球囊擴張和/或支架植入已成為肝移植術(shù)后HVOO的主要治療方法，臨床研究報道，技術(shù)成功率為91％～100％，臨床成功率為73％～100％，技術(shù)不成功多與肝靜脈過度扭曲、成角、嚴重狹窄或閉塞以及介入治療入路選擇不當有關(guān)（單純球囊擴張對靜脈扭轉(zhuǎn)、成角和外在壓迫作用甚微）。另外，考慮到移植肝的生長可能導致植入支架與肝靜脈大小不匹配而影響肝靜脈流出道，對兒童肝移植進行支架植入治療仍存在爭議（但也有報道稱，兒童肝移植中的供肝來源于成人，故建議植入與成人肝靜脈相匹配的支架）；對于下腔靜脈梗阻為主的HVOO，支架植入是首選的介入方法。而一旦HVOO持續(xù)時間過長，肝內(nèi)淤血情況逐漸加重導致移植肝出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化，甚至出現(xiàn)上消化道出血、肝功能衰竭等終末期肝病的臨床表現(xiàn)，則需考慮再次肝臟移植手術(shù)。
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