衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉亞晶 譯，王金榮 校
重癥行者翻譯組
過去50年，多數(shù)高收入國(guó)家中多器官功能衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者，基于成人ICU的腎臟替代治療(RRT)，從幾乎完全使用間歇性血液透析(IHD)，偶用腹膜透析(PD)，逐漸演變?yōu)槌掷m(xù)腎臟替代治療(CRRT)占主導(dǎo)地位。因此，當(dāng)進(jìn)入2020年為起點(diǎn)的此后十年，CRRT開始深入到危重患者重癥AKI的治療中。此外，與機(jī)械通氣、血管活性藥物和正性肌力藥物一樣，成為三種最常用的重要器官支持方式之一，也成為全球RRT治療的的主要形式。
緊急入ICU患者，10-15%可能接受RRT。世界范圍內(nèi)，從波士頓到洛杉磯，從匹茲堡到亞特蘭大，從墨爾本到孟買，從北京到倫敦，從奧斯陸到曼谷，估計(jì)每年25萬名患者接受RRT治療(大部分是CRRT)。由于其多功能性和安全性，CRRT成為現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)工作的標(biāo)志之一，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上清除尿毒癥物質(zhì)，比任何其他形式的RRT有更好的容量控制能力，避免血管內(nèi)容量和血壓波動(dòng)，在很大范圍內(nèi)控制酸堿平衡，甚至是極嚴(yán)重的酸中毒。它可以控制血漿張力和核心溫度，清除特異性非尿毒癥類水溶性毒素(如氨)，這些毒素源于與重度AKI（需要RRT）相關(guān)的某些特定病變(如嚴(yán)重急性肝功能衰竭)。雖然有這些生理學(xué)優(yōu)勢(shì)，但迄今為止仍沒有合適的、具有說服力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在ICU患者中比較CRRT與IHD或PD的優(yōu)劣。因此，從現(xiàn)有文獻(xiàn)中，還不能可靠地推斷出有無死亡率或腎臟恢復(fù)優(yōu)勢(shì)。相反，臨床醫(yī)生需要了解當(dāng)前的實(shí)踐操作，它的技術(shù)性和發(fā)展過程，為病人選擇何種RRT為最佳治療方式。此外，需要意識(shí)到，許多患者離開ICU后，需要接受IHD治療，因此很多患者住院期間經(jīng)歷了多種形式的RRT。
本文回顧了ICU內(nèi)RRT的所有關(guān)鍵點(diǎn)，從開始到現(xiàn)在的技術(shù)演變，從重癥AKI的早期應(yīng)用到大型RCT研究給出的準(zhǔn)確定義、應(yīng)用指征、劑量和啟動(dòng)時(shí)機(jī)。
CRRT發(fā)展史
20世紀(jì)70年代，不論機(jī)械通氣和血管活性藥物治療，還是數(shù)年前就應(yīng)該死亡的患者又獲得短期生存，都預(yù)示了現(xiàn)代ICU的到來。一些患者盡管病重，但能存活很長(zhǎng)時(shí)間，且進(jìn)展為更嚴(yán)重的“急性腎衰竭”(當(dāng)時(shí)用來描述重癥AKI的術(shù)語)。
對(duì)于此類患者中的大多數(shù)來說，20世紀(jì)70年代的治療通常是保守的，避免輸注不必要的液體，以及非透析糾正鉀和酸堿異常。然而對(duì)于一些患者，因?yàn)橐后w過負(fù)荷和電解質(zhì)、酸堿或尿毒癥的紊亂會(huì)變得更嚴(yán)重，因此透析干預(yù)非常必要。
20世紀(jì)70年代早期，有兩種透析療法可以選擇，IHD或PD。這兩種方法非常適于慢性腎衰，原以為在ICU也應(yīng)該合適安全，簡(jiǎn)單有效。然而ICU醫(yī)生很快認(rèn)識(shí)到，事實(shí)并非如此。
PD的血流動(dòng)力學(xué)耐受性良好；然而在高分解代謝的膿毒癥或創(chuàng)傷患者中，經(jīng)常無法實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)和容量控制。此外，其富含葡萄糖的腹膜透析液產(chǎn)生了難以控制的高血糖，且通常不能用于腹部創(chuàng)傷和/或手術(shù)患者，高糖透析液經(jīng)腹部傷口泄漏，以及高糖透析液引起的感染很難處理。
IHD也會(huì)引起嚴(yán)重問題。ICU血管加壓素依賴性患者通常不能耐受快速的液體清除和溶質(zhì)變化。IHD通常由于血流動(dòng)力學(xué)不能耐受而被迫停止，或因容量、溶質(zhì)和酸堿調(diào)控不足而中斷。由于液體過負(fù)荷，必須減少營(yíng)養(yǎng)攝入量，電解質(zhì)紊亂很普遍。應(yīng)用這種治療，在多器官衰竭患者中，70-80%的死亡率并不少見。這些觀察結(jié)果產(chǎn)生了一種感覺，在接受機(jī)械通氣的血管活性藥依賴患者中，應(yīng)用透析機(jī)幾乎是判死刑。
在上述背景下，20世紀(jì)70年代末，一組病人開始在德國(guó)接受“新”技術(shù)的治療。有關(guān)研究最早發(fā)表于1981年，描述了一種技術(shù)，通過股動(dòng)靜脈插管，在動(dòng)靜脈之間建立一個(gè)簡(jiǎn)單回路，動(dòng)脈壓會(huì)驅(qū)動(dòng)血液經(jīng)過濾器（一種具有高透過性膜的透析器），然后返回股靜脈。這種血流能夠提供一定的跨膜壓，平均超濾率約9-10mL/min。這種超濾液可以用類似血漿液體成分的晶體液來代替。因此，該技術(shù)實(shí)現(xiàn)了等效超濾率的溶質(zhì)（肌酐、尿素和其他毒素）清除。這種連續(xù)的動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)也可以根據(jù)需要連續(xù)清除液體，并且可以設(shè)置超濾率和置換率。也可以將分流器插入橈動(dòng)脈，血液返回上肢粗靜脈。因此，危重患者的CRRT最早以CAVH命名(圖1)。
圖1連續(xù)腎替代治療的基本關(guān)鍵構(gòu)成，在20世紀(jì)70年代末以連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過的形式發(fā)展
CAVH初始報(bào)道之后，該領(lǐng)域迅速看到了不同國(guó)家的病例，這項(xiàng)技術(shù)不僅應(yīng)用于成人，而且擴(kuò)展到兒童和新生兒。
CAVH技術(shù)在世界范圍內(nèi)逐漸推廣應(yīng)用，而且更多用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。然而很明顯，CAVH有局限性。首先，溶質(zhì)清除有限，很少超過10mL/min(相當(dāng)于CAVH的通常超濾率)。這種清除能夠控制尿毒癥患者的尿素水平，但在那些病情嚴(yán)重和高分解代謝的患者，尿素產(chǎn)生明顯超過尿素清除。對(duì)這種缺陷最簡(jiǎn)單的反應(yīng)是向CAVH中添加透析成分(就像IHD，透析液低流速）。借助高通量膜的發(fā)展，間歇性血液透析進(jìn)入到慢性透析領(lǐng)域，也成為該技術(shù)在ICU患者連續(xù)性治療的邏輯基礎(chǔ)。因此，連續(xù)血液透析濾過開始用于ICU，并迅速成為20世紀(jì)80年和90年代早期，滿足溶質(zhì)清除需求的首選方法。
連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過透析(CAVHDF)的概念很簡(jiǎn)單：超濾率接近8-10mL/min以維持液體清除的需要，通過加用逆向透析液1L/hr(16.6mL/min)，可使溶質(zhì)清除增加一倍以上，因此可以完全控制每個(gè)患者的尿毒癥。20世紀(jì)80年代末至90年代初，血液濾過作為首選腎臟替代技術(shù)，應(yīng)用及報(bào)道逐漸增加，CAVHDF在危重患者的應(yīng)用成為IHD的有力競(jìng)爭(zhēng)。
盡管有上述進(jìn)展，但仍存在至少三個(gè)主要技術(shù)問題。第一，是血管通路，股動(dòng)靜脈插管操作風(fēng)險(xiǎn)高，包括肢體缺血、低血壓時(shí)血流速有限和頻繁的濾器凝血。第二，控制超濾率，允許隨時(shí)調(diào)整，定時(shí)監(jiān)測(cè)和計(jì)算，并根據(jù)血壓和濾器凝血每小時(shí)調(diào)整一次。第三，缺乏專用置換液，包括合適的種類，足量緩沖液和電解質(zhì)成分。
血管通路要求靜脈雙腔透析導(dǎo)管便于護(hù)理，避免動(dòng)脈插管(圖2)。這個(gè)問題很容易解決，因?yàn)檫@樣的導(dǎo)管在20世紀(jì)80年代已經(jīng)用于IHD。然而機(jī)器必須產(chǎn)生V-V血流。蠕動(dòng)泵輸送低速血流(100-200mL/min和濾過壓，其他泵需要輸送低速透析液，24小時(shí)持續(xù)控制ICU患者的超濾液，嚴(yán)重“急性腎衰竭”越來越多。然而在使用復(fù)雜的透析機(jī)方面，ICU護(hù)士沒有專業(yè)知識(shí)，因此ICU需要簡(jiǎn)單可用的機(jī)器，通過泵輸送血液，有足夠的安全功能防止空氣栓塞，簡(jiǎn)單而易于操作，并允許ICU護(hù)士每天24小時(shí)管理RRT。
圖2連續(xù)靜脈-靜脈濾過回路示意圖
這樣的簡(jiǎn)單機(jī)器已經(jīng)存在，是早期透析設(shè)備的一部分，已經(jīng)被新的IHD技術(shù)所取代，應(yīng)用到重癥監(jiān)護(hù)病房。然而這種機(jī)器并不能同時(shí)控制超濾液和置換液。因此，在80年代末和90年代初，由雙通道四泵控制超濾率和置換率的裝置開始普遍應(yīng)用。
隨著工藝的發(fā)展，連續(xù)v-v血液濾過，或連續(xù)v-v血液透析或連續(xù)v-v血液透析濾過(CVVHDF)（圖3）可以相對(duì)容易地進(jìn)行，這取決于置換液的輸入位置，以及它是用作透析液還是置換液，或是兩者同用。因此，置換液可以在濾器前（稱為前稀釋）或?yàn)V器之后（稱為后稀釋）輸入，或兩個(gè)部位同時(shí)進(jìn)行。血液通過濾器時(shí)血漿水被清除，因此前稀釋可有效降低血液濃度，防止濾器中紅細(xì)胞壓積及蛋白水平升高，延長(zhǎng)濾器壽命。然而也降低了濾器中血液溶質(zhì)濃度，降低了溶質(zhì)清除效率。另一方面，盡管后稀釋避免了這種溶質(zhì)清除損失，但可能增加濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)。因此，前稀釋在CVVHDF期間變得更加普遍，相對(duì)較高的血流速（200mL/min）降低了前稀釋對(duì)溶質(zhì)清除的影響。如此高血流速（血漿流速大約150mL，HCT25%）意味著，例如前稀釋1L/hr（16.6mL/min）的稀釋效果非常有限。最后的挑戰(zhàn)是提供一種具有合適成分的置換液或透析液，以防止酸堿失衡和/或電解液紊亂。在CAVHDF的最初幾年里，使用乳酸林格或Hartmann溶液或PD液體作為這種液體。然而，PD液引起大量的高血糖，其他液體也存在后續(xù)問題，因?yàn)樗鼈冄b在1L袋中，需要頻繁更換或者未能糾正酸堿失衡。這為生產(chǎn)較大容量（5L）專用液體創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。但最初是含乳酸鹽緩沖液的劑型，因?yàn)閾?dān)心聚乙烯袋中無法儲(chǔ)存碳酸氫鹽液體。盡管如此，這種商業(yè)替代液體的到來，向前邁出重要一步。
圖3早在20世紀(jì)80年代和90年代，雙腔導(dǎo)管用于透析和連續(xù)腎臟替代治療
到20世紀(jì)90年代中期，CRRT已經(jīng)廣泛使用，許多國(guó)家CRRT啟動(dòng)時(shí)機(jī)、處方開具、操作均由ICU團(tuán)隊(duì)完成。在任何一個(gè)醫(yī)療中心和一些國(guó)家（如澳大利亞），CRRT占據(jù)ICU的主導(dǎo)地位，有時(shí)是RRT唯一形式。事實(shí)上，它作為危重患者的首選技術(shù)，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的病人，為專一和易于使用的CRRT機(jī)器創(chuàng)造了一個(gè)商業(yè)空間，市場(chǎng)迅速發(fā)展，幾家制造商生產(chǎn)這類設(shè)備。隨著V-V血管通路、專用機(jī)器、透析液/置換液（很快進(jìn)化為含碳酸氫鹽的液體），以及擁有專業(yè)知識(shí)的獨(dú)立ICU團(tuán)隊(duì)，能夠?yàn)楸姸嗄I衰患者提供24小時(shí)護(hù)理，20世紀(jì)90年代末和21世紀(jì)初，資源豐富的國(guó)家基本上已經(jīng)進(jìn)入現(xiàn)代CRRT時(shí)期。
技術(shù)和機(jī)器的快速發(fā)展
高血流量（150mL/min）和更大濾過面積的濾器（表面積為1.0m2）安全應(yīng)用，性能逐步提高。現(xiàn)有裝置（血泵、超濾泵、回輸泵、抗凝劑等）的組合與適配，由于缺乏集成系統(tǒng)而產(chǎn)生誤差和并發(fā)癥。很快，該領(lǐng)域從適應(yīng)性技術(shù)轉(zhuǎn)向了特別為ICU應(yīng)用而設(shè)計(jì)的專用機(jī)器。第一代CRRT機(jī)器仍然來自于慢性血液透析技術(shù)，但它們代表了即將產(chǎn)生的特定CRRT設(shè)備的原型。
CRRT新目標(biāo)的建立，以及在每個(gè)ICU的擴(kuò)展應(yīng)用，都需要新的操作標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)單的裝置、交付和治療監(jiān)測(cè)需求，促進(jìn)了Prisma（Gambro，Lund，瑞典）機(jī)器的開發(fā)和營(yíng)銷，這是首個(gè)專門為的ICU緊急CRRT設(shè)計(jì)的集成平臺(tái)。預(yù)組裝電路和自動(dòng)配置功能，以及四個(gè)泵配置，使得CRRT可以用于所有ICU，安全性和性能得到改進(jìn)。改進(jìn)的用戶界面是CRRT在ICU中進(jìn)一步擴(kuò)展的關(guān)鍵。第三代CRRT機(jī)器使更高容量和復(fù)雜的技術(shù)成為可能，如Prismaflex（Gambro,Lund, Sweden），Equasmart(Medica, Mirandola, Italy)、Lynda(Bellco, Mirandola, Italy)、Multifiltrate(Fresenius, Schweinfurt, Germany)、Acquarius(Edwards, Irvine, CA)以及其他品牌(圖4)。
圖4從20世紀(jì)80年代至今，成人CRRT技術(shù)的發(fā)展
在接下來的十年中，第四代機(jī)器產(chǎn)生，以確保更安全和更可靠的治療。在這些新特性中，信息通信技術(shù)是通過友好的用戶界面進(jìn)行更簡(jiǎn)單治療、交付、監(jiān)控的關(guān)鍵。新的一次性帶有預(yù)組裝濾器和生產(chǎn)線組的套件，允許治療模式的自動(dòng)啟動(dòng)和快速改變，同時(shí)在前稀釋模式和后稀釋模式之間切換。在治療期間，血流速和交付液量在治療期間易于調(diào)整。最后，ADQI小組制定了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的命名法。今天，幾家CRRT公司提出了統(tǒng)一術(shù)語，與數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)、電子病歷和大數(shù)據(jù)分析相結(jié)合，允許實(shí)施以技術(shù)改進(jìn)為中心的實(shí)用性試驗(yàn)。這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于每個(gè)ICU的質(zhì)量保證至關(guān)重要。
圖5 20世紀(jì)80年代至今，嬰兒CRRT技術(shù)的發(fā)展
如圖5所示，成人與嬰兒CRRT機(jī)器的演變平行（有些延遲）。與新生兒CAVH最初描述相比，今天具有更顯著的安全性和準(zhǔn)確性。這種稱為“兒童急診心-腎透析器”的新設(shè)備，首次專門為新生兒設(shè)計(jì)，使臨床醫(yī)生能夠精確地調(diào)整治療劑量和液體平衡，治療嬰兒體重可低至1.5kg。
護(hù)理在CRRT中的重要性和作用
20世紀(jì)80年代，CRRT引入ICU環(huán)境，與護(hù)理教育和培訓(xùn)的重大轉(zhuǎn)變有關(guān)，通常與當(dāng)?shù)赝肝鲎o(hù)士和腎科合作。最初，經(jīng)常咨詢透析護(hù)士，但由于工作量大，透析室護(hù)士經(jīng)常無法及時(shí)對(duì)ICU患者的很多需求做出回應(yīng)，無法配合患者每天24小時(shí)的治療。因此，ICU護(hù)理人員要么繼續(xù)與透析團(tuán)隊(duì)合作，要么獨(dú)立。這需要專業(yè)技術(shù)、多學(xué)科合作、政策和程序制定相結(jié)合，以保持護(hù)理技能和優(yōu)質(zhì)、安全的RRT。此外，專屬血濾裝置和商用無菌液體的供應(yīng)，促使產(chǎn)生一種更簡(jiǎn)單和自動(dòng)化的方法。這種方有利于CRRT從透析室中獨(dú)立出來，并利于ICU護(hù)士與ICU臨床醫(yī)生方便管理CRRT，但在全世界大部分地區(qū)，腎科專家繼續(xù)干預(yù)或完全管理治療(圖5)。雖然圍繞著誰應(yīng)該開展CRRT（ICU醫(yī)生和腎病科醫(yī)生）的問題有一些爭(zhēng)議，但沒有證據(jù)支持是這個(gè)專業(yè)否定另一個(gè)專業(yè)，而且合作似乎是最合乎邏輯的。
CRRT專用機(jī)器保留了泵、液體測(cè)量秤和強(qiáng)制性安全功能的許多原始硬件功能，如膜式血漏檢測(cè)器和電路空氣檢測(cè)器夾。然而，他們也有改進(jìn)，提供了更多的屏幕應(yīng)用說明和故障排除報(bào)警信息，以及診斷的新指標(biāo)，以最大限度地提高安全性，并支持“plugin, prime, prepare, and learn”的理念。因此，CRRT已經(jīng)成為許多ICU護(hù)理實(shí)踐的亞?？?。ICU中CRRT質(zhì)量、安全性和效率可視為具有多變量的“儀表盤”。在這方面，圖6提供了一個(gè)簡(jiǎn)單的概念視圖，說明如何應(yīng)用最好的機(jī)器、最佳培訓(xùn)、協(xié)作和有意義規(guī)范，為患者提供安全、有效的CRRT治療，作為金字塔的頂部。
圖6 ICU所有的CRRT，以安全和質(zhì)量為金字塔頂端，這個(gè)過程需要最好的機(jī)器和設(shè)備、協(xié)作和管理策略
CRRT與IHD相比：模式的選擇問題
在發(fā)達(dá)國(guó)家，ICU中的RRT通常以連續(xù)(CRRT)或標(biāo)準(zhǔn)IHD提供。然而，一些中心使用PD或慢性血液透析，作為一種腎替代形式。一般來說，這些腎替代技術(shù)在中低收入國(guó)家之外仍不常見。在發(fā)達(dá)國(guó)家，RRT模式的選擇通常由患者血流動(dòng)力學(xué)狀況決定。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，CRRT作為初始模式。根據(jù)KDIGO臨床指南，北美和歐洲大多數(shù)大型醫(yī)院均使用這種腎替代方式。CRRT和IHD都可以達(dá)到代謝控制的目的，但完成速度不同。當(dāng)代謝糾正速度過快或過慢時(shí)，會(huì)導(dǎo)致副作用。血漿溶質(zhì)的快速改變會(huì)導(dǎo)致失衡綜合征，腦水腫是因?yàn)檠獫{滲透壓力下降而腦部滲透溶質(zhì)保留，導(dǎo)致液體大量涌入大腦。這種情況在AKI患者中并不常見，因?yàn)樗鼈兺ǔ]有極高或長(zhǎng)時(shí)間的高溶質(zhì)濃度。然而，本身有腦損傷者繼發(fā)腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)是增加的。為此，此類患者應(yīng)避免使用IHD。相反，在CRRT早期，在現(xiàn)代CRRT機(jī)器應(yīng)用之前，可能很難快速充分地去除一些溶質(zhì)（例如嚴(yán)重高鉀血癥患者），在這種情況下，IHD是首選。對(duì)目前技術(shù)來說，這已不再是一個(gè)問題。
另一個(gè)考慮因素是液體清除。IHD的清除能力很有限，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)IHD通常3-4小時(shí)?？紤]到血管容量的局限性，即使是在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，通常也不能每次清除超過2-3L的液體。危重患者通常每天接受2-3L的液性藥物治療、營(yíng)養(yǎng)等，因此，即使每天使用IHD，也很難實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡。此外，過度脫水會(huì)很危險(xiǎn)。
對(duì)于危重AKI患者，在生存率方面CRRT或IHD均不占優(yōu)。然而，個(gè)別患者可能從一項(xiàng)技術(shù)中比另一項(xiàng)技術(shù)中受益更多。例如，患有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可能不能耐受IHD。同樣，有腦水腫（創(chuàng)傷性腦損傷或急性肝衰竭）風(fēng)險(xiǎn)的患者也可能不能耐受IHD引起的血漿張力波動(dòng)。此外，一些研究表明，初始RRT模式選擇可能會(huì)影響AKI后的腎恢復(fù)和透析依賴性。這對(duì)患者、家庭和醫(yī)療保健系統(tǒng)，及生存率、生活質(zhì)量和成本方面都有影響。對(duì)23項(xiàng)研究(7項(xiàng)RCT和16項(xiàng)觀察性研究)的薈萃分析，IHD與CRRT相比，腎恢復(fù)和透析依賴（即進(jìn)展到終末期腎?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)是否有差別。對(duì)這些觀察性研究的綜合分析顯示，最初接受IHD治療的幸存者，透析依賴率較高（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[RR]1.99[95%CI，1.53–2.59]，I2=42%）。然而，RCT顯示幸存者之間的透析依賴率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR1.15[95%CI，0.78–1.68]，I2=0%）。之后發(fā)表的一項(xiàng)大型觀察性研究，Wald等報(bào)道，與CRRT相比，IHD作為危重成年人AKI的RRT初始模式，發(fā)展為慢性透析的可能性較低(危險(xiǎn)比0.75；95%CI0.65-0.87)。即使進(jìn)行多變量調(diào)整之后，觀察性研究也很容易出現(xiàn)分配偏差。然而，隨機(jī)試驗(yàn)通常排除了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。
表1列出了AKI患者使用CRRT、IHD和PD的主要優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。因此，在不同患者之間和同一患者不同時(shí)期，決定使用哪種模式通常是一個(gè)個(gè)體化決定。重要的是，CRRT和IHD的二者區(qū)別在很大程度上可能是人為的?，F(xiàn)代CRRT機(jī)器可以提供類似IHD的治療，而IHD的治療可以延長(zhǎng)超過10-12小時(shí)，類似于CRRT。因此，CRRT和標(biāo)準(zhǔn)IHD代表了一個(gè)極端。
表1CRRT、IHD和腹膜透析的優(yōu)缺點(diǎn)
CRRT作為血液凈化平臺(tái)
對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行大劑量治療正面效果的臨床觀察，介紹了高通量血液濾過和聯(lián)合血漿濾過吸附的基本原理，目的是去除炎性介質(zhì)。20世紀(jì)90年代，有人設(shè)想通過體外去除體內(nèi)介質(zhì)，可能在重建膿毒癥患者免疫穩(wěn)態(tài)方面有潛在優(yōu)勢(shì)（“峰值濃度”設(shè)想)。然而，這些假設(shè)還沒有陽性的RCT結(jié)果證實(shí)。
盡管如此，現(xiàn)代機(jī)器也在設(shè)計(jì)上支持血液灌流技術(shù)，作為ICU的補(bǔ)充治療選擇。自上個(gè)世紀(jì)以來，血液灌流就可用于解毒。近年來，更多的血液相容性材料研發(fā)應(yīng)用，多黏菌素-B涂層的聚苯乙烯纖維裝置已用于治療膿毒癥，吸附內(nèi)毒素。新的吸附劑是今天治療膿毒癥的進(jìn)一步選擇。盡管有這些技術(shù)的發(fā)展和支持性的臨床前研究，但在這一領(lǐng)域科學(xué)落后于技術(shù)發(fā)展，而且合適有力的RCT研究還沒有對(duì)吸附劑進(jìn)行測(cè)試，論證它們是否具有臨床意義。
兒童和新生兒CRRT
這代表了腎臟學(xué)和兒科重癥監(jiān)護(hù)的一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的專業(yè)領(lǐng)域。RRT在全球新生兒和幼兒中最常見的選擇可能仍然是PD。然而最近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，在加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家，自1996年以來CRRT和IHD的使用逐漸增加，而PD的使用下降。然而在兒童中，與成人一樣，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重的多器官衰竭妨礙了IHD的安全使用，并且這些兒童已明顯轉(zhuǎn)向CRRT。作為這一轉(zhuǎn)變的一部分，新機(jī)器已經(jīng)具備了高精準(zhǔn)的泵和容量監(jiān)測(cè)，這使得兒童血液凈化治療是安全的，即使是幾毫升的變化也可能有臨床意義?，F(xiàn)在這種機(jī)器已經(jīng)成功應(yīng)用，還有其他形式的血液凈化，如血漿置換。
CRRT：并發(fā)癥和抗凝
對(duì)于所有的透析技術(shù)，臨床醫(yī)生需要了解每種技術(shù)具體并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)（表1），基于對(duì)并發(fā)癥的了解便可以建立預(yù)防措施，并降低臨床不良事件發(fā)生的可能性。特別是CRRT時(shí)，通常要達(dá)到和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，并糾正電解質(zhì)或酸堿失衡。因此，最常見的生化問題是缺乏含磷酸鹽置換液，以及磷酸鹽的清除，導(dǎo)致低磷血癥進(jìn)展，即使與緩慢低效率透析(SLEDD)相比也是如此。因此，CRRT期間臨床醫(yī)生需要注意，在初步糾正嚴(yán)重AKI非常常見的高磷血癥后，將出現(xiàn)低磷血癥，并需要制定替代計(jì)劃。
CRRT管理的另一個(gè)歷史挑戰(zhàn)與抗凝有關(guān)。研究報(bào)道包括低分子肝素或肝素抗凝，魚精蛋白對(duì)抗肝素抗凝，使用前列環(huán)素，甚至無抗凝CRRT。然而所有這些方法都會(huì)給病人帶來風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)常不能維持充足的循環(huán)管路壽命。所以基于這方面考慮，局部枸櫞酸鹽抗凝的出現(xiàn)是一個(gè)重大進(jìn)展。一項(xiàng)高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)表明，枸櫞酸鹽對(duì)多數(shù)CRRT治療安全有效。因此，枸櫞酸抗凝已成為標(biāo)準(zhǔn)抗凝方式。
最新關(guān)鍵數(shù)據(jù)及CRRT和血液凈化的未來
CRRT的發(fā)展歷程是復(fù)雜的，但相對(duì)來說很快。CRRT是目前全世界大多數(shù)監(jiān)護(hù)病房RRT的主要治療形式。不太可能見到CRRT與IHD或CRRT與PD，或CRRT與SLED的對(duì)比研究。大量關(guān)于RRT和CRRT期間溶質(zhì)清除強(qiáng)度的試驗(yàn)，結(jié)果一致，溶質(zhì)清除率在20到25mL/min之間是足夠的，并且增加強(qiáng)度并不能改善結(jié)局。事實(shí)上，強(qiáng)度的增加可能會(huì)降低腎臟恢復(fù)的速度或概率。相反，對(duì)干預(yù)時(shí)機(jī)的試驗(yàn)是有爭(zhēng)議的，很大比例患者使用IHD使結(jié)果變得復(fù)雜。因此，直至最近CRRT干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)仍不確定。然而，最近在AKI（STARRT-AKI）試驗(yàn)，比較了RRT的標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)與加速啟動(dòng)。在臨床醫(yī)生對(duì)立即干預(yù)或至少等待24小時(shí)有同等準(zhǔn)備的患者中，本試驗(yàn)將患者隨機(jī)分為加速組和標(biāo)準(zhǔn)RRT組，并提供了關(guān)于RRT開始時(shí)間的高質(zhì)量證據(jù)。STARRT-AKI是迄今為止最大的RRT試驗(yàn)。它隨機(jī)抽取了15個(gè)國(guó)家168家醫(yī)院的3019名患者。96.8%的加速組患者和61.8%的標(biāo)準(zhǔn)治療組患者進(jìn)行了RRT，除非出現(xiàn)適應(yīng)癥進(jìn)展或AKI持續(xù)時(shí)間超過72小時(shí)。90天死亡率分別為43.9%和43.7%。然而，在90天時(shí)，加速組中10.4%的患者持續(xù)依賴RRT，而標(biāo)準(zhǔn)治療組中為6.0%，加速RRT組90天透析依賴風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加74%。加速RRT組患者的不良事件也較多（p<0.001）。在臨床醫(yī)生對(duì)早期干預(yù)或等待干預(yù)有均衡選擇的患者中，這些發(fā)現(xiàn)提供了強(qiáng)有力的支持性證據(jù)，證明期待策略更安全。
容量控制問題仍然是最重要的問題。然而，由于測(cè)量容量狀態(tài)和確定干預(yù)目標(biāo)的復(fù)雜性，大型多中心RCT尚未解決這個(gè)問題。盡管如此，最近在凈超濾（NUF）率方面的工作，為研究如何最好地調(diào)節(jié)NUF強(qiáng)度打開了大門，以避免NUF率過低導(dǎo)致的水腫未得到治療，和NUF率過高導(dǎo)致的血管內(nèi)容量消耗。因此，在下個(gè)十年里，可能會(huì)進(jìn)行比較濾過率而無關(guān)容量狀態(tài)的試驗(yàn)。
CRRT回路在溶質(zhì)清除或酸堿狀態(tài)調(diào)節(jié)方面會(huì)出現(xiàn)各種可能性?？赡軙?huì)導(dǎo)致膿毒癥血液凈化觀念的不斷擴(kuò)展與探索。雖然有關(guān)膿毒癥血液凈化的研究，到目前為止比較小且結(jié)果令人失望，包括吸附劑和吸附細(xì)胞因子和內(nèi)毒素的生物膜的新技術(shù)研發(fā)，膿毒癥在重癥監(jiān)護(hù)病房人群中的重要性，將繼續(xù)加強(qiáng)血液凈化的探索性研究。同樣，應(yīng)用CRRT回路調(diào)節(jié)酸堿狀態(tài)，清除二氧化碳，將允許超低潮氣量機(jī)械通氣，同時(shí)保持對(duì)二氧化碳水平以及酸堿平衡的充分控制。另一個(gè)治療領(lǐng)域，為早期使用CRRT治療和/或預(yù)防危及生命的急性肝衰竭患者的高氨血癥開辟了道路。CRRT清除大量血氨（一種小分子水溶性溶質(zhì)），這一方法可能會(huì)在這個(gè)10年進(jìn)一步探討。CRRT與ECMO的結(jié)合也將提供一個(gè)新的研究領(lǐng)域，隨著ECMO在世界范圍內(nèi)使用不斷增加，這種結(jié)合的最佳技術(shù)途徑，以及在心臟驟停患者管理中的作用。重癥監(jiān)護(hù)病房中關(guān)于RRT的驚奇故事還遠(yuǎn)未講完。
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